头痛的规范化诊治.ppt

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,头痛的规范化诊治,头痛的规范化诊治,以头痛为主诉；,头痛的诊断；,头痛患者的管理；,头痛的治疗；,头痛患者的转诊。,以头痛为主诉,头痛主诉患者占普通神经科门诊的近,1/5,；原发性头痛，特别是偏头痛和紧张型头痛为最常见的头痛类型；,偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和一些慢性头痛是最常见的头痛类型，尤其是偏头痛和紧张型头痛，同时也是导致头痛伤残最常见的原因；,一位头痛患者可以有多种头痛类型。,头痛的诊断,头痛诊断的步骤,详细询问病史,和患者的配合是诊断的关键,关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次,有无伴随症状,。,如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等,诱发及加重因素,缓解因素,/,精神状态,诊疗经过及服药情况,家族史,/,职业史,体格检查完全无神经系统阳性体征,是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？,判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征（,SAH,、脑炎、卒中、夹层,A,瘤、静脉窦血栓形成等）,准确把握头痛的演变过程,既往有无类似的发作和（或）用药史,有无基础疾病,鉴别诊断的必要性,头痛诊断的思路,头痛诊断的困惑,完全是临床诊断,依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析,(,头痛常缺乏体征或无特异性,病史可能是诊断的唯一基础,),头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致,医生与患者的沟通和技巧的差别,医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异,缺乏可靠的神经影像学和实验室证据,头痛诊断中存在的问题,问询病史不仔细，漏诊,/,误诊现象严重,对头痛的时程关系及类型特点了解不够,过分依赖影像学的检查结果,诊断不准确、不科学，笼统地冠以“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断,头痛的概念,头痛是指局限于头颅上半部即眉弓，耳轮上缘和枕骨隆突上缘连线以上部位的疼痛。,头部痛敏结构,颅内的痛敏结构,三叉神经、舌咽神经、迷走神经,静脉窦、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜,颈内动脉近端及邻近,Willis,环分支,脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核,颅外的痛敏结构,颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜,头颈部肌肉、颅外动脉、,C2,，,3,眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔粘膜,头部痛敏结构,头部痛敏结构,脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、颅内小血管、颅骨等无或很少感觉纤维分布，对疼痛,不敏感,。,病因,颅内病变,感染、外伤、肿瘤、脑血管病变,颅外病变,颅骨疾病、颈部疾病、眼耳鼻喉齿疾病,全身性疾病,发热、高血压、低氧血症、使用血管扩张药,功能性或精神性疾病,癔症性头痛、紧张性头痛,发病机制,颅内外动脉的扩张（血管性头痛）,颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）,颅内外感觉敏感组织发生炎症（例如脑膜刺激性头痛）,发病机制,颅外肌肉的收缩（紧张性或肌收缩性头痛）,传导痛觉的颅神经和颈神经直接受损或发生炎症（神经炎性头痛）,五官病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）,头痛的分类,（,最新国际头痛分类，,ICHD-,）,原发性头痛,(,功能性头痛,慢性头痛,),偏头痛（,1,）紧张性头痛（,2,）,丛集性头痛（,3,）其他原发性头痛（,4,）,继发性头痛,(,症状性头痛,),（,5-11,）,颜面神经痛,颅神经痛、中枢神经痛（,13,）,其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛（,14,）,头痛病史采集,头痛诊断缺乏有用的诊断试验；,“病史特征”在头痛诊断尤其是原发性头痛和药物过度使用性头痛的诊断中起着很重要的作用；,预警症状对于一些严重的继发性头痛的诊断尤其重要。,病史采集的内容,头痛类型：,患者可以有多少种头痛类型,每种类型均须有明确病史！,头痛时间：,病程；发作频率，及类型（发作性，每日,/,持续性）；每次持续时间？,头痛特征：,部位（固定？游走性？）,头痛程度,?,头痛性质,?,伴随症状？,诱发原因：,触发因素？加重和（或）缓解因素？,处理措施：,头痛时正在做什么事情？,日常生活或社会功能有多少被限制？,服用药物？如何服用？疗效？,发作间期健康状况：,完全正常？有否残留症状？对再发是否关注，焦虑、担心？,如患者的头痛已经发生数年（如偏头痛,紧张性头痛），通常具有良好的病因，尽管急性发作时可伴明显的功能障碍,注意确定目前的头痛与以往相似，还是代表新的疾病,病史中的预警症状,任何新发头痛均应谨慎对待；,50,岁的新发头痛患者，常提示颞动脉炎或颅内肿瘤，青春期前儿童出现的头痛同样需要谨慎；,头痛进行性加重，持续数周或更长，可提示颅内占位性病变；,体位改变或做其他升高颅内压的动作时出现的头痛或加重头痛，可提示颅内肿瘤；,有肿瘤、,HIV,感染或免疫缺陷患者的新发头痛。,突发的剧烈头痛，雷击样或爆裂样头痛,患者描述为,“,一生中经历的最严重的头痛,”,，首先考虑,蛛网膜下腔出血,头痛患者如为老年人，伴眼痛，视物模糊，睫状充血，瞳孔散大，考虑,青光眼,头痛，呕吐，发热，脑膜刺激征阳性，高度考虑,颅内感染,病史中的预警症状,头痛患者的体格检查,原发性头痛多无体征；丛集性头痛患者在发作期可见一些体征。,当患者病史提示继发性头痛时，体格检查显示的预警症状尤为重要，如：,头痛伴随发热；,头痛伴随局部神经系统定位体征。,头痛患者的辅助检查,：,血液检查：对,50,岁后新发头痛，需排除巨细胞动脉炎，则应进行,ESR,和,CRP,检查。,脑电图,(EEG),无助于头痛的日常评估，但是可用于头痛伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况；,腰椎穿刺主要用于排除蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑膜癌病及异常颅压所导致的头痛；,凡具有典型的偏头痛症状、长期头痛发作基本相似且神经系统体检正常的患者，,不推荐常规进行,CT,或核磁共振检查；,当患者病史或体征提示为继发性头痛时，进行神经影像学检查是有必要的。,常见类型头痛特征,偏头痛,偏头痛是反复发作的一侧搏动性头痛，是临床常见的原发性头痛。,主要有两种亚型：无先兆偏头痛和先兆偏头痛；,病因,病因不明，可能的因素：,遗传,内分泌与代谢,饮食：奶酪、红酒、巧克力、腌肉、酸奶、豆及豆类制品、味精易诱发头痛,药物,精神因素,临床表现,多数在儿童和青年期发病，,2/3,为女性,大多数有偏头痛家族史,发作前常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、倦怠抑郁等前驱症状,发作频率从每周至每年,1,次至数次不等,有先兆的偏头痛,先兆期：,约持续数分钟至,1,小时,视觉先兆,：最常见，闪光、暗点、视野缺损、视物变形和物质颜色改变。,感觉先兆：一侧肢体或面部麻木、感觉异常等。,有先兆的偏头痛,头痛期,典型表现为搏动性头痛、单侧或双侧。,常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、面色苍白、厌食等症状。,头痛持续数小时，一般,1,2,天。,有先兆的偏头痛,头痛后期,有疲劳、倦怠、烦燥、注意力不集中，不愉快感,有先兆的偏头痛,小结：,先兆,+,头痛,+,消化道症状,发作前有情绪的抑郁、激惹、早期血管痉挛，供血不足,造成头痛,.,最典型表现为搏动性头痛，头痛的高潮期可出现消化道症状恶心、呕吐,无先兆的偏头痛,为偏头痛最常见类型,先兆症状轻或没有,头痛持续时间长，频率更高,家族史不明显,偏头痛发作,：恶心、怕光怕吵、怕异味、情绪差、不想活动,常见类型头痛特征,紧张型头痛,特征,常为慢性全头痛，常年存在,程度较轻，不影响日常生活,疼痛性质呈紧箍样或压迫感,头颈部肌肉较紧张并可有压痛点,多无恶心呕吐，畏光畏声,头痛常与情绪改变、紧张、焦虑及失眠有关,紧张型头痛的疼痛部位,Elizabeth Loder,Paul Rizzoli,：,BMJ2008;336:88-92,常见类型头痛特征：,丛集性头痛,特征,成年男性发病,每年集中于某一段时间发病，呈丛集性发作，发过后完全正常,非搏动性的烧灼样、刀割样或锥刺样锐痛,剧痛主要分布在单侧眼眶周围，常定时发作,伴有眼结膜充血、流泪、流涕、眼睑水肿、面部出汗、,Horner,征等。,急性发作时给予肾上腺皮质激素可有良效,常见类型头痛特征：,丛集性头痛,周期性：如钟表一样规律,发作性丛集性头痛：,丛集期：,7,天至,1,年，间歇期,14,天，甚至数月或数年，偶尔小发作（,3,月；,b,单纯镇痛药,15,天,/,月，规律使用,3,月；,在过度用药期间头痛进展或明显加重；,偏头痛,紧张型头痛（,TTH,）,丛集性头痛（,CH,）,流行病学,女性,18%,，男性,6%,青春期前儿童,4%,成年,90%,，,3,11,岁儿童,35%,男性,0.4%,，女性,0.08%,发作形式,反复发作性头痛，持续,4,小时至,3,天；,频率通常为,1-2,次,/,月，但发作频率可为,1,次,/,年到,2,次,/,周；,发作间期症状完全缓解。,发作性,TTH,：,呈发作性头痛，持续,2,小时至,7,天；,每月发作,1-14,天；,发作之间有间歇期。,慢性,TTH,：,头痛发作,15,天,/,月（通常为天天头痛并且呈持续性不缓解）,发作性,CH,：,发作持续时间短（,15-180,分钟）；,丛集期频繁地反复发作（典型发作,1,次,/,天）；,丛集期持续,6-12,周，每,1-2,年一次，然后逐渐缓解。,慢性,CH,：,同上，但发作期间持续不缓解,典型头痛特征,常为单侧和（或）搏动性头痛,可为单侧但更常见于整个头部的疼痛；颈部可能受累；,被典型描述为压迫性或紧缩性头痛,严格单侧，为眼眶周围的疼痛,头痛程度,中到重度,轻到中度,极重度,伴随症状,恶心和（或）呕吐；,畏光和（或）畏声,无（轻度恶心，但无呕吐，可能见于慢性,TTH,）,伴有同侧的自主神经症状：结膜充血和流泪，流涕或鼻塞，上睑下垂中的任何一项,行为反应,避免体力活动（可能卧床休息）；喜欢安静和黑暗的环境,无特殊的行为,显著的激动或兴奋,头痛患者的管理,认识头痛的负担,反复失能头痛发作不仅给病人造成负担，也会对其他人产生影响，包括患者的家人、同事及其雇主；,反复失能头痛发作可能造成患者生活方式的改变，如发作时的反应或为避免发作所导致的生活方式改变；,因此，发作性头痛会给患者的生活带来持久性的影响。,头痛治疗的现实目标,头痛不能被彻底治愈，但是大多数病人可以得到有效的控制；,头痛患者步入老年后，头痛常可自发的缓解或消失；,积极寻找诱因，并尽量避免；,鼓励患者记录头痛日记。,头痛的治疗,防止原则,偏头痛的治疗,分两种：急性止痛和预防性治疗；,急性止痛；止痛药，必要时加用止吐药,非特异性药物：非甾体类抗炎药、苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂阿片类药物、类固醇类,特异性药物：曲普坦类,急性止痛：非甾体类抗炎药,解热镇痛药,剂量（,mg,）,证据级别,推荐强度,不良反应及禁忌症,阿司匹林,300,1000,I,A,主要有胃肠道的副反应及出血危险。,禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。,布洛芬,200-800,I,A,同,ASA,。,萘普生,250,1000,I,A,同,ASA,。,2,岁以下儿童禁用。,双氯芬酸,50,100,II,A,不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。,对乙酰氨基酚,1000,II,A,警惕肝肾功能衰竭。,阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂,250,，,200,250,50,I,A,同,ASA,和对乙酰氨基酚。,急性止痛：曲普坦类,药物,剂量（,mg,）,证据级别,推荐等级,副作用和禁忌症,舒马曲坦,25,，,50,，,100(,口服，包括速释剂,),，,25,（栓剂），,10,和,20(,鼻腔喷剂,),，,6(,皮下注射,),A,A,A,A,副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。,禁忌症：未控制的高血压、冠心病、,Raynaud,病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、,18,岁以下和,65,岁以上者。,佐米曲坦,2.5,，,5(,口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂,),A,利扎曲坦,5,10(,口服，包括糯米纸囊剂型,),A,麦角胺咖啡因,II,B,副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。,禁忌症：心血管和脑血管病、,Raynaud,病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。,Telcagepant,(MK-0974),300(,口服,),I,B,恶心、呕吐、头晕、眼花、嗜睡、口干、疲劳无力、感觉异常、胸闷不适等。,止吐药及促胃动力药,药物,证据级别,剂量（,mg,）,不良反应,禁忌症,甲氧氯普胺,I,II,10-20,口服,20,直肠,10,im/iv,锥体外系症状,10,岁儿童，,肌张力障碍，,癫痫，妊娠，哺乳期,多潘立酮,I,20-30,口服,瞬时性腹部痉挛，泌乳素增高,1,岁儿童,急性期治疗药物的选择和使用原则,根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和个体情况而定,；,“阶梯法”，即发作时均首选,NSAIDs,类药物，若治疗失败再加用特异性药物,；,“分层法”，基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用,NSAIDs,类药物,；,医师和患者应使用疗效评价指标对疗效进行评估。,药物使用应在头痛的早期足量使用,；,在先兆期,不能,使用曲坦类或麦角类药物,；,特异性治疗频率应不超过每周,2,天。,预防性治疗,目的：,减少头痛发展频率及头痛程度；,减轻头痛发作所导致的功能损失；,增加对急性治疗的反应。,预防性治疗的指证,存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗,:,患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；,每月发作频率在,2,次以上；,急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；,存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；,连续,3,月每月使用急性期治疗,6-8,次以上；,偏头痛发作持续,72,小时以上；,患者倾向（尽可能少的发作）。,预防性治疗策略,长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛；,周期性：如月经性偏头痛；,间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为；,预防性治疗药物,受体阻滞剂：,普萘洛尔，美托洛尔等；,钙离子通道阻滞剂,：氟桂利嗪，维拉帕米等；,抗癫痫药物：,丙戊酸盐，托吡酯等；,抗抑郁药：,阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；,其他：,vitB2,、辅酶,Q10,等,药物,日剂量,mg,推荐级别,副作用,禁忌症,美托洛尔,50-200,A,常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；,少见（,50,岁患者的新发头痛,青春期前儿童的新发头痛,癌症、艾滋病或者免疫缺陷患者的新发头痛,谢谢！,