临床抗生素的合理使用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,抗菌药物的分类及各自特点,抗菌药物分类,按化学结构分类,-,内酰胺类,青霉素类、头孢菌素类、其它,-,内酰胺类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,林可霉素类,多肽类,大环内酯类,四环素类,按作用机制分类,作用于细胞壁：,-,内酰胺类，糖肽类,抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类,抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类,-,内酰胺类抗菌素,青霉素类,头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）,碳青酶烯类,-,内酰胺酶抑制剂,单环,-,内酰胺类,一、青霉素类:,1.针对革兰氏阳性球菌,不耐青霉素酶：,青霉素,G、,苄星青霉素及青霉素,V,耐青霉素酶：,甲氧西林（新青）、苯唑西林（新青）、萘夫西林等；,2.广谱不抗绿脓：,氨苄西林、羟氨苄西林等；,3.广谱抗绿脓：,哌拉西林、替卡西林、美洛西林,-,内酰胺酶,1、,-,内酰胺酶：,由细菌产生的可以灭活,-,内酰胺类抗生素的水解酶。,2、,AMPC,酶：,多数由肠杆菌科细菌产生，染色体介导，可灭活三代以下头孢菌素，但四代头孢、碳青霉烯类对其稳定。酶抑制剂不能对抗其活性。,3、,ESBL（,超广谱,-,内酰胺酶）,：可灭活包括1-4代头孢菌素、单环类在内的几乎所有,-,内酰胺类抗菌素，,最常见于大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌，碳青霉烯类对其稳定，酶抑制剂可对抗其活性。但国内,ESBL,酶主要为,CTX-M,型，主要针对头孢曲松、头孢噻肟，,头孢吡肟、头孢他定,可有一定抗菌活性。,三、碳青霉烯类,亚胺培南、美洛培南等,超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）,对所有,-,内酰胺酶稳定,嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药,对不典型致病菌无效,对,MRSA,无效，对肠球菌效差,不良反应：,过敏,中枢神经系统反应（,泰能,）,四、单环类（氨曲南等）,主要针对,革兰氏,阴性杆菌,对,革兰氏,阳性菌、厌氧菌几乎无活性,与其他,-,内酰胺类无交叉过敏,五、,-,内酰胺酶抑制剂,1、,-,内酰胺酶抑制剂：,克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦,2、,-,内酰胺酶抑制剂复合制剂:,安灭菌,Augmentin(,阿莫西林/克拉维酸),优力新,Urysin(,氨苄西林/舒巴坦),舒普深,Sulperazone(,头孢哌酮/舒巴坦),特美汀,Timentin(,替卡西林/克拉维酸),特治星,Tazocin（,哌拉西林/他唑巴坦）,氟喹诺酮类分类,一代：,萘啶酸，吡哌酸，诺氟沙星,二代：,环丙沙星，氧氟沙星,三代：,左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等,四代：,莫西沙星，加替沙星，吉米沙星,呼吸喹诺酮：,左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星,1、在呼吸道分布浓度大,2、对肺炎链球菌效果好,氟喹诺酮类抗菌活性,第一代 第二代 第三代 第四代,G,杆菌,G,杆菌,G,杆菌,G,杆菌,为主,G,+,球菌,G,+,球菌,厌氧菌,非典型及胞内寄生菌,氟喹诺酮类优点,生物利用度好，肺组织浓度高；,对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；,对结核分支杆菌有效；,氟喹诺酮类缺点,耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；,肝损害、光敏反应,神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作；,影响软骨发育，18岁以下禁用。,大环内酯类,“老”大环内酯：红霉素、白霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素等;,新大环内酯：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素,十四元环：红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素,十五元环：阿奇霉素,十六元环：柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素等,大环内酯类的优点,抗菌谱：,G,+,球菌/,G,球菌/,G,+,杆菌/非典型致病菌,组织浓度血浓度（数倍至几十倍）；,细胞内浓度细胞外浓度（胞内致病菌）,可抑制细菌生物被膜(,Biofilm,),形成，,具有免疫调节作用,大环内酯类的缺点,肺炎链球菌耐药严重（70）,对,G,杆菌作用差,不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；,氨基糖苷类,国内目前常用的为：,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星（丁胺卡那）,奈替米星（力确星/力克菌星）,依替米星（爱大）,氨基糖甙类的特点,抗菌谱较广，,G,+,球菌/,G,杆菌等。,典型的浓度依赖型抗生素；,抗绿脓杆菌作用：,庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星,抗结核杆菌：,链霉素,卡那霉素,与,-,内酰胺类药物有“协同”作用,常联合应用。,氨基糖甙类的缺点,耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；,老年人慎用或适当减少剂量；,同类之间可有交叉耐药。,单独应用细菌可短时间内产生耐药,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素,替考拉宁,主要针对,G,+,球菌，尤其,MRSA,对,G,杆菌无活性,万古霉素,MRSA,(,methicillin,-resistant,Staphyloccocus aureus,),、,肠球菌所致重症感染首选药物。,耐万古霉素肠球菌（,VRE）/,耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（,VRSA）,已出现；但分离率很低。,万古霉素毒性,万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少,主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性；,常规剂量应用少见,肾功能不全者严格按肌酐清除率给药,监测尿常规与肾功能；,肾毒性药物避免与本药合用。,替考拉宁（,Teicoplanin，,壁霉素）,亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长；,毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。,400,mg q12h,之后400,mgQd,（,首剂加倍）,林可霉素和克林霉素,克林霉素是林可霉素的半合成衍生物，其抗菌作用与临床疗效都优于林可霉素；,抗菌谱类似于红霉素，临床上主要用于,G+,球菌及各种厌氧菌引起的感染；,磺胺类,磺胺对常见的细菌耐药率很高；,对于,奴卡菌、卡氏肺囊虫,等特殊病原体是特效药，对,嗜麦芽窄食单胞菌,有效；,磺胺,体外试验常对,MRSA,敏感，但临床疗效不确实，,与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。,四环素类,四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于,奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）,的治疗；,强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一；,对当前院内感染中的,嗜麦芽窄食单胞菌,感染，强力霉素亦是有效的药物。,甲硝唑与替硝唑,对厌氧菌具强大活性,口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。,滴虫、阿米巴。,浓度依赖抗生素,替硝唑不良反应较轻,抗生素抗菌特点总结（一）,一般,G,+,球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物,G,杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类,主要针对,G,+,球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素,只针对,G,杆菌：单环类,抗菌素抗菌特点总结（二）,抗绿脓杆菌：,头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；环丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；,大环内酯类,抗厌氧菌：,大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮,非典型致病菌：,大环内酯类，呼吸喹诺酮,MRSA：,万古霉素，替考拉宁,抗菌素的经验性应用,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,社区获得性肺炎,(,community acquired pneumonia,CAP,),是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症。,医院获得性肺炎(,Hospital acquired pneumonia,HAP,)是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期,而于入院48后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。,HAP,的临床诊断依据同,CAP。,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,何时应用抗菌素？肺炎的诊断,1、,发热、咳嗽、咳痰,肺炎,支气管扩张；哮喘；肿瘤等,2、肺部有湿罗音肺炎,支气管扩张；慢支；左心衰；肺间质纤维化,3、,WBC,升高存在感染,全身应用激素,4、胸片、,CT,有肺部浸润影肺炎,左心衰；间质病；肿瘤；肺栓塞等,心衰肺水肿,肺泡细胞癌,间质病,肺栓塞,CAP、HAP,的临床诊断依据,：,1,、新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,;,伴或不伴胸痛。,2、,发热。,3、,肺实变体征和,(,或,),湿性口罗音。,4,、,WBC,10,10,9,/,L,或,30,次,/,min,;,PaO,2,60,mmHg,、,PaO,2,/,FiO,2,300,需机械通气,;,血压,90/60,mmHg,;,胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院,48,h,内病变扩大,50%;,少尿,尿量,20,mL,/,h,或,2天）,住养老院或康复医院,本次感染前30天接受静脉抗生素、化疗或伤口护理的,定期到医院接受血液透析治疗,家庭成员携带,MDR,免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗,无,MDR,危险因素、早发,院内获得性肺炎（,HAP）,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,较敏感革兰阴性杆菌,肠杆菌属.,大肠杆菌,克雷伯菌属.,变形杆菌属.,粘质沙雷菌属,推荐抗菌素:,2,代或无抗绿脓活性的,3,代头孢菌素如罗氏芬或,Beta-,内酰胺/,beta-,内酰胺酶抑制剂或,厄他培南（,Ertapenem,）,或,左氧氟沙星，莫西沙星,晚发、有,MDR,危险因素的重症肺炎,主要致病菌,加上,:,绿脓杆菌,不动杆菌,MRSA,军团菌,抗绿脓的青霉素或,头孢吡肟，,头孢他定或,氨曲南或亚胺培南或美罗培南或,Beta-,内酰胺/,beta-,内酰胺酶抑制剂,加上:,氨基糖苷或抗绿脓杆菌的喹喏酮,加上:,万古霉素,绿脓杆菌感染高危因素,近期住院（90天内）,频繁应用抗生素,结构性肺病,支气管扩张（主要指弥漫性支扩）,重度,COPD（FEV130%）,肺囊性纤维化，肺间质纤维化,既往曾经分离出铜绿假单孢菌定植患者,人工气道、机械通气患者,联合用药，治疗10-14天,厌氧菌感染高危因素,存在误吸或误吸高危因素,发病前醉酒、呕吐史,神志障碍、饮水进食呛咳,气管插管过程中误吸,口腔卫生不佳,痰液恶臭,肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成,金葡菌感染高危因素,糖尿病、头部外伤,急性呼吸道传染病后,长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者,ICU,发生的肺炎,肺炎进展快，全身症状重,多发肺脓肿,最终确诊依靠培养,明确病原菌的抗菌素治疗,根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素,选用,MIC,值低的抗菌素,正确留取痰标本,结合临床表现判断培养的准确性,如培养和药敏结果与临床治疗反应不,符，,以临床为准,培养结果判定,合格痰标本：,鳞状上皮细胞25个/低倍视野,或二者比例1:2.5,确定感染：,血或胸液培养到病原菌,;,经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度,10,5,cfu,/,mL,(,半定量培养,+),、支气管肺泡灌洗液,(,BALF,),标本,10,4,cfu,/,mL,(+,+),、防污染毛刷样本,(,PSB,),或防污染标本,10,3,cfu,/,mL,(+);,呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈,4,倍增高,;,血清肺炎在原体抗体滴度呈,4,倍或,4,倍以上增高,;,血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度,4,倍升高。,培养结果判定,有意义,合格痰标本培养优势菌中度以上生长,(,+);,合格痰标本少量生长,但与徐片镜检结果一致,(,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌,);,入院,3,天内多次培养到相同细菌,;,血清肺炎衣原体抗体滴度增高,1:32;,血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度一次升高达,1:320,或间接荧光试验,1:256,或,4,倍增高达,1:128,。,无意义,痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌,(,如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等,);,痰培养为多种病原菌少量,(MIC,曲线下面积:,Time MIC,C,max,/MIC ratio,AUC/MIC ratio,浓度依赖型抗菌素,包括：氟喹诺酮类，,氨基糖甙类,杀菌效果与血药浓度相关。,抗菌效果取决于峰浓度（,Cmax,）,和浓度时间曲线下面积(,AUC)，,要求,AUC0-24/MIC,高于125，,Cmax,/MIC,大于10。,多具有较长抗生素后效应（,PAE）,时间依赖型抗菌素,包括：,-,内酰胺类抗生素，大环内酯类等,杀菌效果与细菌接触时间相关；,血药浓度在45倍,MIC,时杀菌效果即饱和。,主要指标：血清浓度超过,MIC,时间（,TMIC）,。要求,青霉素的,TMIC,需,50,；头孢菌素类需,60,；碳青霉烯类需,40,仅少数具有较长,PAE。,抗生素后效应,抗生素的后效应（,Post Antibiotic Effect,PAE）,是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。,PAE,与细菌和药物种类关系,革兰氏阳性球菌：几乎所有抗菌药物,革兰氏阴性杆菌：,氨基糖苷类、氟喹诺 酮类、,四环素、氯霉素以及利福平等,；,碳青霉烯类,抗生素的,PK/PD,参数及,PAE,对用药方法的影响,抗菌药类别,PK/PD,参数,药 物,用药方法,时间依赖性,（短,PAE）,TMIC,青霉素类、头孢菌素类、,氨曲南,每日3-4次或持续静脉点滴,时间依赖性,（较长,PAE）,AUC,0-24,/MIC,万古霉素、碳青霉烯类、克林霉素、大环内酯类,每日2-3次给药,浓度依赖性,AUC,0-24,/MIC,或,C,max,/MIC,氨基糖甙类、氟喹诺酮、,甲硝唑,每日单次给药,特殊时间依赖性抗生素,半衰期长,罗氏芬,阿齐霉素,每日单次给药,A,B,血中浓度,MIC,时间,A,B,给药间隔时间,Time Above MIC,B,/A,Time above MIC,与给药间隔时间 比值，,如4,h/8h=50%,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度,MIC,时间,A,B,给药间隔时间,Time above MIC,B,/A,Time above MIC,与给药间隔时间 比值，,如,5,h,/8h=62%,选,MIC,值低的药,时间依赖型抗菌素,A,6,h,B,血中浓度,MIC,时间,A,B,给药间隔时间,Time above MIC,B,/A,Time above MIC,与给药间隔时间 比值，,如4,h/,6h,=67%,增加给药次数,3次/天,4次/天,A,8,h,时间依赖型抗菌素,A,B,血中浓度,MIC,时间,A,B,给药间隔时间,Time above MIC,B,/A,Time above MIC,与给药间隔时间 比值,在允许范围内增加单次剂量：,相当于相对降低了,MIC,值,B,A,时间依赖型抗菌素,合适治疗(,Appropriate):,选择敏感的抗生素,充分治疗,:,合适的剂量,+,正确的给药方式,+必要时联合治疗,泰能：1,g q8h or 500mg q6h;,美平 1,g q8-6h,特治星：4.5,g q8-6h；,马斯平：2,g q12-8h,复达欣：2,g q12-8h；,罗氏芬：2,g,qD,舒普深：2,g q12-8 h；,安灭菌：2.4,g,q12h,稳可信：,1g q12h,或500,mg q8-6h,替考拉宁：400,mg q12h,之后400,mgQd,（,首剂加倍）,阿米卡星：,20,mg/kg/day,400,mg,qD,；,爱大：300,mg,qD,拜复乐:400,mg,qD,；,来立信：400-,750,mg,qD,肾功能不全时抗生素应用,禁用：,四环素，土霉素，呋喃妥因，奈啶酸,避免应用，,确有用药指征应调整给药方案（慎用），需进行血药浓度检测，或按照肌酐清除率调整给药剂量和间期：氨基糖苷类，糖肽类，氟胞嘧啶，伊曲康唑注射液,可应用，适当减少剂量：,青霉素，羧苄西林，阿洛西林,头孢唑林，头孢噻吩，头孢氨苄，头孢拉定，头孢呋新，头孢西丁，头孢他定，头孢唑肟，头孢吡肟，氨曲南，泰能，美平，喹诺酮类，磺胺类，氟康唑，吡嗪酰胺,基本按原量应用：,大环内酯类，大多数,-,内酰胺类，甲硝唑，氯霉素，两性霉素,B,，,异烟肼,肝功能不全时抗生素应用,避免使用：,红霉素酯化物，四环素，氯霉素，利福平，磺胺类,两性霉素,B，,酮康唑，咪康唑，特比奈芬,肝病时减量慎用：,林可霉素，培氟沙星，异烟肼,严重肝病时减量慎用：,美洛西林，哌拉西林，阿洛西林，羧苄西林，头孢噻吩，头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，红霉素，克林霉素，甲硝唑，氟胞嘧啶，伊曲康唑,基本按原量应用：,氨基糖苷类，糖肽类，喹诺酮类，青霉素，头孢他定，头孢他定等,谢 谢 大 家,