人工气道的建立与护理.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,气道的组成与生理功能,人工气道的种类及建立,人工气道的固定,气囊的管理,人工气道吸痰及湿化,非计划拔管的预防与处理,拔管的护理,呼吸系统组成,：,呼吸道,包括鼻、咽、喉、气管和支气管,肺,包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡,上呼吸道,鼻、咽、喉,下呼吸道,气管、支气管、分支支气管,气道的组成及主要生理意义,口鼻,温湿、滤过清洁、共鸣、反射、嗅觉,咽喉,吞咽、呼吸和发音，调节中耳气压功能,正常呼吸必经之路、发音器官、温润作用,有效咳嗽的条件,:,中枢神经系统功能,呼吸肌力,气道的封闭性,气道通畅,自然气道的防御功能,气道自净能力,黏液,-,纤毛转运系统,气道保护能力,会厌、声门,咳嗽,气道的组成与生理功能,人工气道的种类及建立,人工气道的固定,气囊的管理,人工气道吸痰及湿化,非计划拔管的预防与处理,拔管的护理,建立人工气道的目的,保持患者气道的通畅,有助于呼吸道分泌物的清除,进行机械通气,建立人工气道的适应症,气道阻塞,窒息,急性创伤昏迷,严重颈部创伤,心肺功能不稳定,严重气管痉挛,严重过敏性反应,肺水肿,镇静、麻醉药物的作用,气道异物,误吸、存在误吸危险,非计划性拔管,需保持气道通畅，进行有效通气；需进行气道保护,基本气道工具,-,体位，手法开放气道,Head Tilt-Chin Lift,仰头抬颏,Jaw Thrust,双手举颌,基本气道工具,-,口咽通气道,防止舌后坠阻塞呼吸道,预防病人咬伤舌头,清除呼吸道分泌物，保持气道通畅,口咽通气管长度：相当于从,门齿,至,耳垂或下颌角,的距离,适应症,1,完全性或部分上呼吸道梗阻且意识不清患者。,2,癫痫发作、痉挛性抽搐及昏迷患者。,3,院外呼吸心搏骤停患者，无气管插管条件，可利用口咽通气道进行口对口人工呼吸。,4,全麻气管内插管患者拔管后的气道管理。,禁忌证,：,张口困难、口腔创伤、下颌骨骨折、上下中切牙松动、口腔手术及口腔感染等。,保护上气道，以防止被松弛舌头所阻塞,基本气道工具,鼻咽通气道,不能完全保证气道通畅,可能使气道阻塞加重,患者清醒时难以耐受,不能防止误吸,不能保证正压通气,鼻出血,粘膜损伤引起溃疡、感染,口、鼻咽气道工具缺点,高级气道工具,-,气管内导管,高级气道工具,-,气管内导管,保持气道通畅,维持有效通气、氧合,进行适当的机械通气,气道保护,气管内导管应用,气管插管,何时行气管插管,气管插管的方法,气管插管位置的确定,气管插管的固定,气管插管的管理,气管插管的适应症,维持正常的,气道,任何影响呼吸功能,导致呼吸衰竭,全身麻醉,急危重患者的抢救,各种原因引起呼吸衰竭,心肺复苏患者,误吸及窒息患者,药物中毒影响呼吸者,气管插管,的,目的,保证呼吸道的通畅,保护气道，预防误吸,便于呼吸道分泌物的清除,为机械通气提供封闭通道,病人,体位：仰卧位，小枕,垫于枕下，头后仰,适当镇静,预充氧,知情同意,医务人员准备,用物准备,喉镜、合适型号气管内导管,压垫、导引内芯,5ml,注射器,固定用具：胶带、寸带、牙垫,负压吸引装置、简易呼气器,气管插管方法,-,准备,物品准备,气管导管及固定用物,简易呼吸器、氧源,插管用物：喉镜、牙垫、开口器、,负压吸引器、吸痰管,呼吸机：连接管路并完成自检，备用状态,药物：镇静剂、其他抢救用药,（血管活性药物等）,其他：注射器，气囊测压表、,听诊器,病人：体位 仰卧位，小枕垫于枕下，头后仰,适当镇静、预充氧、知情同意,物品准备,-,气管插管,类型选择,普通气管插管,可吸引气管插管,型号选择,原则：选择尽可能大的管径,男性：,7.5-8.5#,女性：,7-8#,病,人,插管者,配合,2,配合,1,抢救车,配合,3,监护仪,配合,1,-,协助建立人工气道,配合,2,-,其他工作,配合,3,-,治疗护士,气管插管方法,-,人员位置,检查准备情况,清除口鼻腔分泌物,喉镜直视下放置气管内导管,确定导管位置,妥善固定,再次确定气管插管合适位置,气管插管方法,-,程序,面罩给氧,放置喉镜,气 管 插 管 的 方 法,插 管,充气囊,记录刻度，固定,听诊双肺呼吸音,固定,模拟图,气管插管深度,插管深度：,经口插管（,22+2,）,cm,经鼻插管（,272,）,cm,儿童,12,（年龄,/2,）,cm,导管尖端距隆突,2-4CM,气管插管合适位置,气管插管位置确定,插管后,勿直接连接呼吸机,首先连接简易呼吸器行人工通气，判断位置：,看：胸廓起伏,听：有无呼吸音，有无单侧肺通气,SpO,2,监测：,SpO,2,升高者，表明插管在气管内,PETCO,2,：,无,PETCO,2,波形或,60cmH,2,O)封闭,高容低压型,25-30cmH,2,O封闭,低容低压型,气囊的作用,封闭气道,固定气管插管,封闭气道，,保障,有效,通气,防止气囊上滞留物进入下呼吸道,引起误吸及感染,人工气道管理,气管插管气囊管理,气囊压力要求,气管的毛细血管压力在,20,30mmHg,达,22mmHg,时对气管血流具有损伤作用,在,37mmHg,时可完全阻断血流,气囊的压力维持,25,30cmH2O,气囊压力测量,指触法、压力表测量法,推荐用压力表测量气囊压力,参考文献：,Papiya Sengupta,，,Daniel I Sessler,，,ect.Endotracheal tube cuff pressure in three hospitals,and the volume required to produce an appropriate cuff pressure.BMC Anesthesiology 2004,4:8,Estimation of tracheostomy tube cuff pressure by pilot balloon palpation.J Laryngol Otol.2007 Sep;121(9):869-71.Epub 2007 Jan 9,不同充气方法,推荐应用专用气囊测压充气装置,气囊测压表,操作简便,一般不需听诊,测压精确,人工气道管理,气管插管气囊管理,最小闭合容量技术（,MOV,）,定义,气囊充气后，在吸气时无气体漏出,步骤,将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止,每次抽出,0.5ml,气体，直至可闻及少量漏气声,再每次以,0.1ml,注气，直到吸气时听不到漏气声为止,优点,不易发生误吸、不影响潮气量、有助于导管的固定,缺点,比,MLT,易发生气道损伤,人工气道管理,气管插管气囊管理,最小漏气技术（,MLT),定义,气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出,步骤,听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止,然后抽出气体，每次,0.1ml,，直到吸气时听到少量漏气为止,优点,减少潜在的气道损伤,(,与,MOV,相比,),缺点,易发生误吸、对潮气量有影响,导管移位、气囊上气管粘膜干燥,人工气道管理,气管插管气囊管理,气囊压力的维持,维持气囊压力在,25-30cmH,2,O,气管粘膜的毛细血管灌注压为,20-30mmHg,压力,37mmHg,可完全阻断血流,每,4-6h,检查一次气囊压力,无需每日定时气囊放气,声门下分泌物引流,(SSD),应用附带于气管导,管壁内的引流管路对气,囊上滞留物进行持续或,间断负压引流,气囊上吸引管,气囊充气管,气囊上吸引口,“常规”吸痰口,声门下间隙,负压吸引口,声门下区域,导管背侧腔开口,气囊充气口,声门下分泌物吸引,优点：,降低VAP的发生,缩短机械通气时间,缩短住ICU时间,降低医疗费用,声门下分泌物吸引,局限性：,使用不当可造成气道粘膜损伤，特别是持续,SSD,引流导管较细，容易发生阻塞,有一部分带,SSD,的人工气道内径较小，造成气道阻力增大，痰液引流不畅；,带,SSD,人工气道较普通人工气道昂贵,气道的组成与生理功能,人工气道的种类及建立,人工气道的固定,气囊的管理,人工气道吸痰及湿化,非计划拔管的预防与处理,拔管的护理,目 的,吸出气道内分泌物,获取气道分泌物标本,按需刺激患者咳嗽,避免相关并发症的发生,按需吸痰,临床证据提示需要进行清除气道内分泌物：,可听到大气道痰鸣音,人工气道内有可见的分泌物,SpO2,降低，怀疑气道内有分泌物,呼吸机高压报警,患者示意需要吸痰,需要留取气道分泌物标本,气道吸引技术,人工气道,气道吸引技术,用物准备,负压吸引装置、吸氧装置、收集容器。,简易呼吸器、合适型号的吸痰管、无菌手套、生理盐水、吸引连接管。,吸痰管,规格型号,外径,有效长度,吸痰管,6F,1.67500mm,8F,2.70500mm,10F,3.30500mm,12F,4.00500mm,14F,4.60500mm,16F,5.30500mm,18F,6.00500mm,程 序,评估：痰鸣音、生命体征、人工气道等,半卧位或根据病情取相应体位,提高患者吸氧浓度，使其,SpO2,升至,95%,以上,洗手、戴手套，打开负压,-300-400mmHg,？,连接吸痰管，先吸引生理盐水检查管道是否通畅,经人工气道无负压插入吸痰管,“旋转提吸”，吸引时间小于,15,秒,/,次,气道吸引技术,人工气道,程 序,吸引过程中保持高浓度给氧，观察病人,SpO,2,、呼吸节律、心率（律）变化，分泌物的颜色、粘稠度、量,吸引毕，再次给高浓度供氧，使,SpO,2,恢复至安全水平,评估是否需要再次吸引，如需吸引按上述步骤操作,整理床单元，洗手。,记录痰液性质、量、吸引过程中病情变化,气道吸引技术,人工气道,密闭式吸痰管应用指征：,活动性肺结核的患者,可疑高致病性呼吸传染病（如,SARS,、人禽流感）,分泌物较多，吸引频率较高者（,1-2,次,/,小时）,断开呼吸机管路可引起严重低氧血症的患者,应用呼吸机吸入一氧化氮的患者,气道吸引技术,人工气道,生命体征,痰液量、性质（动态观察）,患者氧合的耐受程度,患者的主观感受,气道吸引技术,吸引过程中监护,度（稀痰）,痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留,度（中度粘痰）,痰的外观较,度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲洗干净,度（重度粘痰）,-,痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净,气道吸引技术,分泌物粘稠度观察,低氧血症,气道粘膜损伤,继发感染,支气管痉挛、迷走神经兴奋导致心律失常和低血压,气道吸引并发症,正确的口腔护理可以避免或延迟,VAP,的发生,每,4-6,小时口腔护理一次（,0.2%,洗必泰）,口腔冲洗,口腔擦拭,参考文献：,Abidia RF.Oral Care in the Intensive Care Unit:A Review.J Contemp Dent Pract,2007 January;(8)1:076-082.,人工气道管理,口腔护理,湿化疗法：,在一定温度控制下，应用湿化器将水分散成极细的微粒,增加吸入呼吸道的气体中的湿度,达到湿润气道粘膜、稀释痰液,保持呼吸道粘膜纤毛系统的正常运动和廓清功能,人工气道管理,温湿化管理,成人每日经呼吸道失水量,约为,300-500ml,T:33-34RH:80-90%,T:,接近,37RH:95%,T:37 RH:100%,气泡式湿化器（,bubbler humidifier,）,适用于经鼻导管或面罩给氧（,40%,）,不能用于机械通气时湿化,湿化效果与氧气和水的接触面积、气流速度有关,人工气道管理,温湿化方法及装置,热湿交换器（,heat and moisture exchanger,，,HME,）,又称“人工鼻”，原理是将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体,主要用于人工气道的患者，特别是持久气管造口患者在自主呼吸时可应用,HME,人工气道管理,温湿化方法及装置,HH,与,HME,的比较,HH HME,1,.,可控制温度，提供充分,1.,安全,优点 的温湿化,2.,保持呼吸管道干燥，过滤细,菌，减少,VAP?,1.,电烫伤,1.,温度不可控制，湿化不足,缺点,2.,易产生冷凝水，导致气道压,2.,增加死腔量，导致低通气,增高、人机不同步、感染,湿化满意：,分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内无痰痂；,病人安静，呼吸道通畅,湿化不足：,分泌物粘稠（有痰痂或粘液块咯出），吸引困难，,发绀加重；听诊气道内干鸣音,湿化过度：,分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引；听诊,气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重,判断人工气道湿化的,标准,气道的组成与生理功能,人工气道的种类及建立,人工气道的固定,气囊的管理,人工气道吸痰及湿化,非计划拔管的预防与处理,拔管的护理,1.,未经医护人员同意患者自行拔除的导管；,2.,各种原因导致的导管滑脱；,3.,因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前拔除的导管。,非计划性拔管,概念,Krinsley JS,Barone JE.The drive to survive:unplanned,extubation in the ICU.Chest.2005;128(2):560-566.,意外拔管的危害,1,增加患者痛苦、病情加重,2,重插管率增加，增加院内感染机会。延长患者住院时间,3,造成患者心理影响,4,当班护士懊悔，产生了心理压力。,意外拔管,常见原因包括：,患者烦躁或意识不清而意外拔管,固定不当,呼吸机管道牵拉及气管切开管过短,观察不仔细,病人,镇静水平低,约束病人与不约束病人之间的非计划性拔管是否有意义,护士,工作年限、,ICU,工作年限、,ICU,专科认证、非计划性拔管时间的相关性,非计划性拔管,影响因素,长时间气管插管,导管固定,-,固定用物：胶布？,VS,专用装置,？,-,牙垫：,5ml,注射器？,VS,专用装置,？,连接管路,什么是合适的固定,非计划性拔管,影响因素,导管插入深度,合适、浅、过浅,判断合适导管深度的方法,非计划性拔管,影响因素,意识障碍者,神智清醒者,气道反应高,担心经济负担过重,对插管的重要性不能理解,长期插管，失去信心,非计划性拔管,影响因素,医护团队,UE,预防意识,未给予肢体的适当保护性约束,移动、转运患者,移动管路或呼吸机,固定方法不正确,非计划性拔管,影响因素,意外脱管的判断,直接证据,气管导管直接脱出口腔或气切口,间接证据,导管外露增加,呼吸机持续报警,经皮血氧饱和度下降,气囊充气状态下，患者可发声,气管插管脱出的处理,套管脱出,小于,8cm,，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，由医生将导管插回原深度，并拍胸片确认。,若脱出,大于,8cm,，应拔出导管，予以鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。,意外拔管的紧急处理,预防意外拔管,1,、妥善固定，松紧适宜，与颈部的间隙不宜超过两指,2,、每班更换固定胶布，分泌物浸湿胶布时随时更换,3,、每班检查导管位置，交接并记录,4,、保证合适的气囊压力,5,、适当镇静,6,、保护性约束,7,、呼吸机管道固定应预留一定的活动范围,8,、交流与沟通，取得患者配合,气道的组成与生理功能,人工气道的种类及建立,人工气道的固定,气囊的管理,人工气道吸痰及湿化,非计划拔管的预防与处理,拔管的护理,人工气道拔除的指征,具备撤机的指证,通过自主呼吸试验（,SBT,）,痰液量少，稀薄,良好的气道保护能力,咳嗽反射,无气道梗阻表现,人工气道拔除前准备,向患者充分解释，取得配合,床边准备气管插管用物和抢救药品,必要时备地塞米松或甲强龙,根据患者需要准备氧疗装置,鼻导管,文丘里或储氧面罩,无创通气,作用：减轻气道水肿、抗炎,高危因素：,CLT,阳性,气道损伤,拔管失败史,长期气管插管,气管插管拔除的步骤（一）,半小时前停胃肠营养,半小时前给予地塞米松或甲强龙静推,清除气囊上滞留物,吸入纯氧,5min,，增加体内氧储备,给予患者半卧位，胸前铺垫巾,气管插管拔除的步骤（二）,松开气管插管的固定带,将吸痰管送入气管导管内，嘱患者深吸气，助手放气囊，操作者边吸边将气管内导管拔出,给予患者鼻导管吸氧,给予患者拍背，协助咳嗽咳痰,根据患者需要选择合适的吸氧装置,人工气管拔除后的护理,密切监测患者的意识和生命体征,半小时后测血气分析,预防并发症，防止再插管,在床旁保留无创呼吸机至少,48,小时,小 结,人工气道的管理是重症患者护理中的重要内容，也是影响患者安全与预后的关键。因此，护理人员应高度重视危重患者的气道评估和管理，减少不良事件的发生，保证护理质量与患者安全。,谢谢聆听！,