医学科技论文写作2.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,正文部分：,材料与方法（资料与方法）,结果,讨论,材料与方法,如果说科研的选题是解决“做什么”的问题，那么“材料和方法”主要是解决“用什么做和怎样做”的问题。,不论是医学基础研究、临床实验研究，还是临床经验总结，缺少了材料和方法，即缺少了实验对象和手段，科研就是一句空话。,由于研究工作涉及的学科、选题、研究方法、诊治手段、手术方式等有很大的差异性，因此不可能对这方面内容作出一个统一的具体规定。,事实上，材料与方法部分在医学论文中占有举足轻重的地位。结果是否可靠，要看材料与方法；结论是否可信，要看材料与方法；论文最后是否能够发表，很大程度上还要看材料与方法。,(2),方法,:,主要介绍动物模型的形成方法、实验步骤、实验的环境条件；两组或多组的分组原则和方法，观察方法,(,观察指标、记录方法等,),，如涉及体内外实验及病理活检，切片染色等组织化学方法也应简单介绍。,对于那些虽然已经发表，但尚未被大家所熟悉的方法，除了提供参考文献外，还要作扼要的描述。若对前人的方法有所改良，则应重点说明改进的部分。,当“材料与方法”内容比较杂，层次较多时，材料与方法应分开介绍。,如“,MPTP,药物对体外培养大鼠中脑多巴胺神经元毒性作用观察巴金森病病理变化”,(MPTP,：,1-,甲基,-4-,苯基,-1,，,2,，,3,，,6-,四氢吡啶,),。,(1),材料部分有实验动物,(,或实验标本,),、试剂、试验仪器等，,(2),方法有：标本制备方法；形态测量方法；细胞培养方法；免疫组化染色方法；荧光组化染色方法；电镜观察方法；统计学方法等。,临床回顾性论文“资料与方法”的撰写,(1),一般资料：,病例的来源、例数、性别、年龄、职业。病例选择标准,(,诊断与分型标准,),，不同疾病的病程分期、病因、诱因、反应疾病严重程度的症状，体征等客观指标，随机分组情况,(,包括显示比较组间可比性的资料,),。,(2),辅助检查：,包括实验室各种检查、,B,超检查、心电图检查、,CT,检查、,MRI,检查、超声心动检查、纤维支气管镜检查以及其它一些特殊检查情况。,(3),治疗方法：,无论是外科手术方法还是内科诊治方法，凡属作者在临床实践中改进、改良、改动的有所创新的部分，即便是微小的细节，也应详尽说明其具体步骤。而属于众所周知的内容，则不必写得太细腻。,应交代研究的地点：,要让读者知道研究是在什么地点,(,如某某医院或某某社区等,),进行的，如果观察的是患者，还应交代是门诊患者还是住院患者，以便读者了解研究应用的对象和范围。,例：最近,10,年，我们对,215,例,T1,肺癌患者施行了手术切除及同侧肺内、纵隔淋巴结广泛清除术,注：此例中缺少此项研究的具体时间、这些肺癌病例选自何处。是选自作者单位，还是另有其他单位的肺癌患者,?,读者不得而知。,应说明诊断、纳入和剔除标准,：,说明诊断标准，是为了让读者知道研究涵盖的对象是否准确；交代纳入标准，是为了让读者知道研究对象所代表的人群；明确剔除标准，是为了保证受试者的安全。,应交代确定样本量和分组的方法：,研究的类型和要求不同，所需样本量各异。作者应告诉读者确定样本量的依据，以反映样本的代表性。如果是对照研究，就应交代分组的方法，如果是采用随机分组，就应说明是如何随机分组的，如是否采用随机表法等。,例：所有患者先胸腔插管引流，大量胸液用多孔导尿管，中量及少量胸液用抗凝硅胶管留置，反复抽尽，一般,24,小时内排尽胸液。所有患者随机分组，治疗组,改：所有患者先胸腔插管引流，大量胸液用多孔导尿管，中量及少量胸液用抗凝硅胶管留置，反复抽尽，一般,24,小时内排尽胸液。所有患者按治疗顺序编号，根据随机表依次对应编号，随机数字单数为治疗组，双数为对照组。治疗组,注：原稿虽注明受试者被随机分组，但并没有说明他们是如何被随机分组的，修改后虽增添的语句不多，但却让读者,目了然，清楚地了解研究者是如何用随机表法将受试者随机分组的。,应说明干预措施和实施办法,：,应介绍研究中采用的干预措施和具体实施办法，如是否使用盲法等。如果受试者是人，应说明研究是否符合伦理学如赫尔辛基宣言的要求。,例,:80,例急性肺栓塞患者,。均接受一次,rt-PA,或尿激酶溶栓治疗，溶栓后继续进行,36,个月的抗凝治疗。,改：,80,例急性肺栓塞患者,。均具有明显的溶栓治疗指征，其中,52,例接受重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA)(,爱通立，德国勃林格殷格翰国际公司制造,),溶栓治疗，剂量,50100mg,持续静脉滴注,2h,，,28,例接受尿激酶,(,丽珠集团丽宝生物化学制药有限公司制造,),溶栓治疗，剂量为,2,万,1U,kg,持续静脉滴注,2h,。,溶栓后当活化部分凝血激酶时间,(APTT),水平低于正常值,2,倍时，给予低分子量肝素每,12h,皮下注射,1,次，其后,13,天内开始口服华法林，初始剂量为,3,05,0mg,d,。,当连续,2,天测定的国际标准化比率达到,2,5,时，停用低分子量肝素，继续单独口服华法林,3,12,个月抗凝治疗。,注：原稿只是告诉读者采用了溶栓和抗凝治疗，但并未交代具体是如何治疗的。修改后增加了溶栓和抗凝治疗的方法和程序，便于读者在日常临床工作中参照执行。,应说明测量指标和结果判定标准,：,临床试验在实施干预措施后，需要测量一些指标来反映干预的结果，文中应交代这些指标，并说明判定标准。,例如一项观察涂阳肺结核的疗效的研究，若判定疗效指标用的是痰菌阴转率，文中除了说明通过痰菌阴转率来判断疗效外，还要明确是如何确定痰菌阴转的，是通过涂片法、培养法还是分子生物学等方法。如采用的是涂片法，应明确在什么时间涂片，几次阴性才算痰菌阴转等。,应简要介绍所采用的统计学分析方法,：,不同的研究，所用统计学分析方法不同。作者应根据讲究的对象和方法，选用正确的统计学方法，如,t,检验、,F,检验等，并在文中说明研究所用的统计学分析方法、统计学软件及版本等。作者还需注明检验水准，如,=0.05,等。,资料与方法撰写中存在的问题,(1),资料中的例数、疾病情况应如实交待清楚；,(2),分组不合理；,(3),临床资料与文章内容不一致；,(4),辅助检查缺乏针对性；,(5),自行指定诊断标准和疗效标准；,(6),未能选择快捷准确有效的诊断技术。,结果,在医学论文中结果,(results),部分是全文中的主要内容，它客观地反映了论文的水平和学术价值。结果的内容必须完整、具体、真实，才能使形成的观点、论点以及所下的结论有可靠的依据。,结果是论文的核心部分，全文的结论由此得出，开展的讨论由此引发，判断的推理由此导出。,结果的内容的次序可按方法的逻辑程序或观察的时间程序而定。,结果内容大致包括：研究结果、观察结果、数据测定结果、疗效观察结果等。,临床研究较复杂，对一般描述性研究（例如施行腹腔镜手术），要重点叙述手术中的发现和处理，病理诊断结果，观察指标结果，并发症与处理和转归，有无手术死亡，疗效的判断和近远期随访资料。,结果表达的形式,(1),文字描述；,(2),表格；,(3),图。,图,：,包括线条图和照片图。图是一种形象化的表达方式，能够形象、直观、简洁地表达论文中变量与变量的关系，鲜明地显示研究对象发展的规律性和特殊性。具有自明性、精简性和真实性（照片）；,表：,表是简明的、规范化的科学语言；,文字：,是表达结果的重要手段。凡能够用文字说明的问题，尽可能不用图和表来表达。另外，文字对图表不能达的内容可以予以补充。,结果的叙述方法,按施加因素分段（一对象多指标）；,按研究效应分段（一指标多对象）；,按实验过程分段。,结果部分有对照比较的内容，采用简洁明了的表格能起到文字叙述不易达到的效果。,医学论文统计表常用三线表，内容以数字为主，文字从简，医学名词可用缩略语和外文缩写词；,表格的作用与设计,(1),表格的类型：,统计处理表、调查表、资料整理表、数据测定表、分布情况表、各种作用、变化、关系表等。,(2),表格作用：,(1),使数据或问题系列化：医学研究中获得的大量数据或涉及繁杂问题，若进行适当处理就可使之系列化；,(2),便于阅读和比较，表是经过归纳整理而能反映科学规律的表达，读者根据其栏目的设置、阅读方便，也容易分析比较；,(3),节省版面，简化文字，用较少的文字叙述和相关数据，就可清楚地表达研究结果。,(3),设计和绘制统计表的基本要求：,(1),以被说明的事物作为主辞，以统计指标作为宾辞，并使它们结合起来可以组成一个完整的句子。,(2),通常主辞在表的左侧，宾辞在表的右上侧，特别情况下主、宾辞可以相互易位；,(3),一个表只表达,1,2,个医学研究主题或相关主题，不要包罗万象；,(4),计量单位应标在表题或统计指标的相应文字之后的圆括号内；,(5),同类数字纵排时，数字应以个位数或小数点对齐，小数保留位数应一致。,(6),表内不宜用“同前”“同上”“同左”等字样，应一律填入具体数字。表内空白代表未测，“,-,”代表无此项目或未发现，或阴性结果，“,0,”代表实测结果为零；,(7),横标目有多层次含义时，应以短横线表示上一层所含下一层次的范围；,(8),表格的题目一般在,15,个字以内，必要时附中外文对照；,(9),表注用相应的符号表示，置于表的底线之下，文字简炼，避免与正文重复。,(4),设计和绘制统计表存在的问题,：,(1),不必要的统计表，表中只有几组简单的数据，完全用文字可以表述清楚的；,(2),文字与统计表重复；,(3),内容相近且较单一的多份表，可以适当修改，同类性质表格可适当合并；,(4),原始记录数据不宜直接列在表内，需经统计学处理后制表；,(5),主宾辞位置安排不当，使本来可比性较强的资料不便比较，读者不易从中找出规律。,组别,0小时,6小时,12小时,24小时,48小时,HIBD组,90.6515.61,87.3714.74,59.229.02,*,*,48.918.46,*,92.1715.8,8,假手术组,99.1823.31,83.1211.94,88.768.27,81.2010.3,90.6813.92,表,1,新生大鼠各组血浆,MLT,浓度水平（,pg/ml,）,均,n,=6 *,表示与对应假手术组对比,P,0.01,。,表示,HIBD,组,AANAT mRNA,表达与前一时点相比,P,0.05,。,名称,例数,百分比（,%）,类,癌,1,0.5,未分化癌,8,4.0,粘液样癌,12,6.0,恶性淋巴瘤,20,10.0,表,2,恶性肿瘤最终诊断结果,序号,疾病名称,老,年 组,老,年 前 组,P,值,胃镜观察,例数,百分率,/%),例数,百分率,/%,1,食管癌,33,7.1%,52,4.7%,0.05,2,胃,癌,83,17.7%,76,6.9%,0.05,3,胃溃疡,51,10.89%,104,9.2%,0.01,4,萎缩性胃炎,71,5.2%,74,6.68%,0.01,5,表浅性胃炎,116,24.8%,523,46.7%,0.01,6,合,计,467,100%,1126,100%,表,3,老年组与老年前组上消化道疾病比较,疾病名称,老年组 老年前组,P,值,食管癌,33(7.1)52(4.7)0.05,胃,癌,83(17.7)76(6.9)0.05,胃溃疡,51(10.9)104(9.2)0.01,萎缩性胃炎,71(5.2)74(6.7),0.01,表浅性胃炎,116(24.8)523(46.7)0.01,合,计,467(100.0)1126(100.0),表,4,老年组与老年前组上消化道疾病比较（例，,%,）,PCNA表达,n,临床分期,淋巴结转移,高分化鳞癌,泡状核细胞癌,低分化鳞癌,未分化鳞癌,有,无,低增殖频率,31,19,8,3,1,9,22,2,6,22,1,中增殖频率,33,5,13,10,5,27,6,4,29,高增殖频率,39,2,5,27,5,31,8,5,33,1,2,=47.63,P,0.01,2,=25.35,P,0.01,2,=6.95,P,0.01,表,8 NPC,增殖频率与临床分期、淋巴结转移、病理组织类型的关系,PCNA表达,n,临床分期,低增殖频率,31,19,8,3,1,中增殖频率,33,5,13,10,5,高增殖频率,39,2,5,27,5,PCNA表达,n,淋巴结转移,有,无,低增殖频率,31,9,22,中增殖频率,33,27,6,高增殖频率,39,31,8,PCNA表达,n,高分化,鳞癌,泡状核,细胞癌,低分化鳞癌,未分化鳞癌,低增殖频率,31,2,6,22,1,中增殖频率,33,4,29,高增殖频率,39,5,33,1,表,7 NPC,增殖频率与病理组织类型的关系,表,5 NPC,增殖频率与临床分期的关系,表,6 NPC,增殖频率与淋巴结转移的关系,2,=6.95,P,0.01,2,=25.35,P,0.01,2,=47.63,P,0.05,总胆红素与甘油三酯关系,0.652,0.05,总胆红素与高密度脂蛋白关系,-0.3958,0.05,总胆红素与低密度脂蛋白关系,-0.3792,0.05,直接胆红素与甘油三酯关系,0.2177,0.05,直接胆红素与高密度脂蛋白关系,-0.482,0.01,直接胆红素与低密度脂蛋白关系,-0.425,0.01,间接胆红素与总胆固醇关系,0.221,0.05,间接胆红素与高密度脂蛋白关系,-0.181,0.05,间接胆红素与低密度脂蛋白关系,-0.191,0.05,表,11,胆红素与脂质关系统计表,(r),指标,总胆红素,r,值,直接胆红素,r,值,间接胆红素,r,值,总胆固醇,-0.0577,-0.0286,0.221*,甘油三酯,0.652,0.2177*,0.106,高密度脂蛋白,-0.3958,-0.482*,-0.181,低密度脂蛋白,-0.3792*,-0.425*,-0.191,表,12,胆红素与脂质关系统计表,*,P,0.05*,P,5.6,2,107,正常,4.15.6,69,降低,3.04.0,32,36,147,2,107,正常,135147,21,降低,120134,50,84,110119,29,110,5,78.5%,表,13,血浆电解质测定结果,电解质,升高,正常,降低,例数,%,例数,%,例数,%,钾,2,1.87,69,64.49,36,33.64,钠,2,1.87,21,19.63,84,78.50,表,14 107,例次血浆电解质测定结果,注：正常值血钾为,4.15.6 mEq/L,，血钠为,135147 mEq/L,。,图,图是医学论文中极为重要的表达方式，是形象化的语言。图的正确设计和安排是医学论文写作的重要环节，图通常分为统计图和照片图。,图的作用：,形象直观、简明扼要地表达了结果中变量之间的关系，或某一度量的发展趋势；鲜明地显示了事物的变化规律，便于直观对比和分析；减少繁琐的文字叙述，超越了语言障碍，美化了版面；把事物的发展规律表述的更完整，更清晰，更有说明力；便于读者理解和记忆，增加阅读兴趣。,图设计和绘制的注意事项,1),具有自明性：,即每幅图除了图本身的文字、符号、数字外，无需其他文字说明，就可明白图中所反映的内容，因此每幅图可独立存在。,2),根据统计资料的性质设计不同种类的图：,连续性资料应绘制成线图,(,直方图,),；间断性资料应绘制成条图；百分资料可绘制百分圆图和条图。,3),有简明扼要的图题：,并标明图序，一般置于图的下方，图注要精炼、扼要、避免与正文重复。,4),纵轴、横轴均应有标目，,并标有相应的计量单位或表示尺度符号,(,如“,%,”,),。轴的长短以能包括图中曲线为限。,5),图像要清晰,（分辨率和像素必须符合出版要求）、层次分明，反映主题内容核心部分位于图像的正中突出位置。若反映患者的敏感部位，必须征得患者同意。如面部的缺陷需遮去眼睛，若眼睛疾患只用局部，避免引起不必要的麻烦。微观结构不易看懂之处，请用醒目的箭头标示。标本照片应在图内放置标记尺度，电镜光镜图像均需注明放大倍数和染色方法。,6),设计好图在正文中的位置，一般插入正文首次提及的相应段落或句子之下。图不宜离相关的文字描述太远。,线图的作用及要求,用于连续性资料绘制线图时应注意：,通常横轴表示时间，纵轴表示相关指标；横、纵轴尺度可不从零点开始；曲线的左端可不与纵轴衔接；同一图内的曲线条数不宜太多，以,4,5,条为宜，并应标示图例；比较某率的升、降速度时，用半对数图,(,纵轴是对数尺度，横轴是普通尺度。作用：用于呈现对数函数关系、变动幅度大到跨几个数量级，用普通线图既占篇幅又难绘制。,条图的作用及要求,用于不连续的间断性资料，它有单式，复式和分段图,3,种。绘制时应注意：,1),各长条均长，从同一基线或零线开始。,2),一般应按条块的高低依次排列或根据具体情况决定排列顺序。,3),条块宽度应一致，相互间隙应相等。,4),尽量不用折断或回转的长条。,5),不需画成封闭式的方框，即上端和右侧不画线。,设计和绘制统计图存在的问题,1),不必要的统计图：,当统计图和统计表表达同一内容时，如果主要目的是给读者以精确数据，应删图留表；单一线条，只能说明某一点的特征图，用文字说明即可。,2),可合并的统计图：,如图的纵横尺度及标目一致；或尺度不一致需加比较；纵横尺度一致只因分组不同。,3),应折开的统计图：,图中包含的内容太多，且互相之间缺乏可比性，应根据内容分拆成两个图。,图,5 AG-490,对,bcr/abl mRNA,表达的影响,图,3,侧脑室注射,MK801,对佐剂组,7,天,TWL,的影响,(1,：,Du-145,；,2,：,Du-145/pcDNA3,；,3,：,Du-145/ELAC2),。,图,1,：（,A,）,PCR,鉴定,ELAC2,的,mRNA,表达水平；（,B,）,Western Blot,鉴定,ELAC2,的蛋白表达水平,0 24h 48h 72h,时间,(h),0 24h 48h 72h,时间,(h),图,6 mol/L As,2,O,3,处理,24 h,到,72 h,后细胞周期变化（流式细胞仪检测）,A,：,SHI-1,组裸鼠的肝脏；,B,：,MOCK,组裸鼠的肾；,C,：,S1,组裸鼠的肺；,D,：,S2,组裸鼠的胃；,E,：,S1,组裸鼠的脑；,F,：,S3,组裸鼠的脑。,图,5.,各组各组织的病理切片所示的白血病细胞浸润情况（,HE200,）,GFAP,为红色，,EL,为绿色，蓝色荧光为,Hoechst,标记的细胞核。,示,EL,在星形胶质细胞中的表达。,图,4 EL,在损伤,6h,后的星形胶质细胞中的表达。,对照组,6mol/L As,2,O,3,组,电镜观察,6mol/L As,2,O,3,作用,GSC/PCs,48h,后的形态变化,图,2,重组质粒,pGenesil-HIF,测序图,结果的写作要求,准确无误：,核实记录和数据，杜绝错误的发生；,实事求是：,与实验设计相符者要重点描写，对不符甚至相反者不得随意摒弃；,鲜明有序：,分清主次，条理清晰。,注意事项,重点突出,：,介绍对读者有价值、与研究目的紧密相关的结果。不得掺杂前人或他人的工作。避免与“材料和方法”的重复；,数据可靠：,数据必须经过统计学处理，注意数字修约；,图表符合要求：,文字、图、表之间避免重复；,文字简练：,不要议论、不要引文，即不要对结果进行推论、说明、解释。,讨论,医学论文的“讨论”要求以实验结果、临床观测结果和统计学处理结果为依据，抓住重点层次分明地展开讨论，总结出规律性的东西，提出比较独特的见解，着重讨论新发现，新创意和新的启示以及从中得出重要结论。,讨论是把研究的结果进行分析、综合、探讨，使感性的认识提高到理性的认识，是通过科学研究进行探索真理的过程，所以讨论就是一篇论文的最精华部分，当然也就是最难写的部分。,讨论包括的内容,(1),对研究结果的理论阐述：,作者最好应用新的学说，新见解和近期相关学科的新报道，来对自己的研究结果进行讨论。,(2),研究结果的理论意义、应用价值和对临床实践的指导作用。,(3),本项研究国内外的进展情况，其结果、结论与国内、外先进水平的比较说明相似之处和不同点，,以体现论文的客观性，正确性和创新性。,(4),如实评价本项研究存在的问题，经验教训，有所启发、有所指导、有待改进的问题。,SCI,收录期刊对生物医学论文,讨论的要求,国际医学期刊编辑委员会,(ICMJE),发布的,向生物医学期刊投稿的统一要求,。对讨论部分可归纳为以下,5,点：,1,、应强调指出研究获得的新的重要结果和结论，不要重复引言和结果部分内容,;,2,、应说明研究的价值和局限性，如有其他相关研究，应阐述其间的关联,;,3,、要与研究的目的结合起来讨论，避免妄下研究结果不支持的结论,;,4,、除非做了经济学分析，一般不应下成本、效益方面的结论,;,5,、要避免强调和暗示尚未完成的工作的重要性，如果有把握，可以提出新的假设和建议。,讨论的写作要点,以本研究结果为依据；,论证要有说服力；,讨论切忌主观臆造；,讨论要实事求是；,正确引用参考文献。,注意事项,(1),讨论切忌重复结果的内,容，,不是对结果的复述，而是对结果作出解释和加以理论说明。,(2),讨论中应说明结果的偶然性和必然性，,如研究方法的局限或观察例数不多，重复性较差等原因而难以下结论时，不要回避自身的不足，尚待进一步研究。评价自己研究成果时要中肯、恰当，不要言过其实。,(3),讨论紧紧围绕自己的成果来进,行，,恰到好处，适可而止地引证前人的观点和证据，不要过多引用他人的文献而湮没了自己的观点。,(4),对研究结果评价时，不宜出现“或许”“是否”“大概”“可能”等模棱两可，含糊不清的词汇。,以免他人怀疑其学术价值和临床指导意义。,(5),切忌借题发挥或推理过远。,避免资料不充分仓促得出的结论，避免未经充分检索就提出“首例报道”“首次发现”“文献未见报道”。,论文分割,讨论不系统有些作者对研究所反映的问题讨论得不够系统、完整，导致论文分割,(Balkanization),。,所谓论文分割，主要指以下两种情况：,1,、作者在讨论时不引用或没有系统引用相关文献。,发生这种情况的主要原因为：作者没有意识到查找和引用相关文献的必要性；作者因条件所限，无法查到和查全相关文献,;,少数作者故意不引用相关文献，以突显自己研究的“新颖”和“价值”,;,有些医学期刊有意让作者压缩篇幅，致使作者不能引用很多文献。,2,、作者虽引用了相关文献，但没有结合自身的研究讨论，,也就是说，作者虽查到并引用了相关文献，但没有把以前的结果和自己的结果融合在一起讨论。,这两种论文分割的结果都一样，就是使读者看完论文后，仍对该研究缺乏系统、完整、深入地了解和理解。作者应尽力避免。,例,1,题为 内科胸腔镜在顽固性肝性胸腔积液检查中的应用及治疗效果,!,的讨论部分转载如下,作者林殿杰,等,中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):665 667,。,肝性胸水以右侧胸水多见,(,约占,70%),双侧占,15%,。目前,肝性胸水的形成机制尚不十分明确,可能为,1,:(1),低蛋白血症,血浆渗透压下降,;(2),门静脉高压后侧支循环的建立,门静脉、半奇静脉压力升高,体液外渗进入胸腔,;(3),肝脏淋巴流量增加,胸膜淋巴管扩张、破裂或淋巴液淤滞,引起淋巴液外溢,形成胸水,;(4),淋巴通路受阻,部分腹水的吸收是通过横膈淋巴管引流向胸腔,如有胸廓内淋巴淤滞或淋巴管阻塞,可出现胸水。有人认为右侧胸水多见的原因与淋巴分布有关,;(5),膈肌的缺损,由于腹压升高及部分膈肌发育异常等因素,膈肌上可形成凸向胸腔的张力性小泡,在咳嗽、用力等造成腹腔压力突然升高时,导致小泡破裂后形成膈肌小孔,可分为,4,种类型,临床上以,II,、,III,型较为多见。向腹腔注入空气、,131,I,或,99,Tc,标记物及染料等方法可证实膈肌裂孔的存在。奥田等在肝性胸水患者的尸检中首先发现膈肌小泡。在活体尚未见发现膈肌小泡的报道。本组,16,例存在膈肌小泡,且为多发性,分布在膈肌不同部位,也可发生于膈肌肋部及膈部,这不同于以往认为膈肌小泡仅出现在膈肌较薄弱的部位,-,腱索部的观点,2,。胸腔镜下可见小泡大小随呼吸及腹压的变化而变化,同时发现部分患者膈肌的纤维瘢痕。,肝性胸水继发于肝硬化失代偿,要诊断肝性胸水首先要明确肝硬化的诊断,其次要证实胸水的存在,且胸水化验一般为漏出液,与腹水性质相同,但合并感染时可呈双相性改变,部分患者可出现血性胸水。本组,4,例患者为一过性血性胸水,考虑为膈肌小泡破裂出血引起。也有人认为肝性胸水呈血性是侧支循环短路、交通支破裂或内毒素损伤血管所致。本组,2,例乳糜胸患者可能为胸膜淋巴管扩张、破裂或淋巴液淤滞,引起淋巴液,外溢。另外,压缩肺的位置随体位而改变,是影像学诊断肝性胸水的重要条件之一。本组胸腔镜检查仅发现,1,例出现胸膜粘连,该例有明确的结核性胸膜炎病史,其余患者脏、壁层角膜光滑,与影像学所见一致。对肝性胸水应采取综合治疗方法,如无效可行胸膜腔粘连术。,研究结果证实滑石粉是胸膜粘连是有效的硬化剂之一,经胸腔镜喷撒滑石粉胸膜腔闭锁术被认为是治疗恶性胸水及顽固性良性胸水的有效方法,3,。在胸腔镜直视下能吸尽胸腔内积液,在术中即能保证药物均匀分布在整个胸膜表面,明显优于其他胸膜粘连方法。本组病例有效率达,91.7%,完全胸膜粘连达,58.3%,部分粘连达,33.3%,无效,8.3%,说明该方法对肝性胸水同样有较好效果。,经胸腔镜喷撒滑石粉进行胸膜粘连的不良反应较轻微,一般不用处理,症状严重者可对症处理。本组,1,例经胸腔镜滑石粉胸膜腔闭锁术后出现严重腹痛,腹肌高度紧张,但腹部压痛、反跳痛不明显,解痉药物效果不佳,腹膜透析、,B,超排除胃、肠穿孔等急腹症,肌内注射哌替啶后疼痛缓解。,胸膜闭锁术后引起腹痛的机制不明,可能与滑石粉等粘连剂引起胸膜无菌性炎症后,对肋间神经、膈肌的直接刺激或诱发牵涉痛及粘连剂经膈肌小孔向腹腔内渗漏有关。胸膜腔闭锁术后出现剧烈腹痛较少见,应注意与急腹症相鉴别。用滑石粉作为胸膜粘连剂,对肝功能正常患者如顽固性气胸、恶性胸水患者进行胸膜腔闭锁术,未发现丙氨酸转氨酶升高的不良反应,但本组病例中有,12,例出现丙氨酸转氨酶升高,其中,1,例明显升高并出现黄疸,术后,1,个月死于上消化道大出血、肝性脑病。对肝性胸水患者采用滑石粉胸膜粘连时应严密观察肝功能的变化,对丙氨酸转氨酶明显升高的患者,慎用滑石粉作为粘连剂进行胸膜粘连。滑石粉对肝脏的影响机制不明,可能与滑石粉诱发无菌性炎症时产生的大量炎症因子导致肝细胞损害有关,4,。,本文旨在讨论内科胸腔镜对于顽固性肝性胸腔积液的临床价值包括诊断和治疗价值。作者对,26,例患者进行内科胸腔镜检查,观察胸膜的形态变化,在直视下进行胸膜腔闭锁治疗,其后观察治疗效果的不良反应。,作者在讨论中结合文献与临床观察,首先分析了胸水的形成机制,之后结合本文观察结果分析了肝性胸水的性质和特点。其次,作者据本研究结果评价了滑石粉进行肝性胸膜粘连闭锁胸膜腔的疗效,分析了术后出现的不良反应及其原因。本文讨论的不足之处在于,对于随访时间的介绍比较粗糙,只是笼统地介绍曾进行了为期,6,个月,-3,年的随访,读者不知随访,1,、,2,、,3,年的患者各为多少例。,参考文献：,何权瀛,.,如何写好医学论文中的讨论部分,J.,中国生育健康杂志，,2007,18,（,5,）,:317-320,汤先忻，孙茂民,.,医学写作技巧与评价,M.3,版，北京：科学出版社，,2014,：,