头痛的分类和诊断.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,头痛的分类和诊断,头痛的国际分类,头痛疾患的分类及诊断标准是由国际头痛学会头,痛分类委员会制定。第一版-1988年，第二版-2004年,第二版把所有继发性头痛描述为“归因于”,（attributed to 第二版 /associated with 第一版),增加了归因于感染9、代谢疾患10、精神疾患12、,的头痛；增加了慢性偏头痛、入睡前头痛、原发性霹,雳样头痛、偏头痛持续状态；,将眼肌麻痹性偏头痛从“偏头痛1”移到“颅神经痛,和与中枢疾患有关的面痛13”,第二版国际头痛疾患分类,1.偏头痛,2.紧张性头痛,3.丛集性头痛和其他原发性三叉神经痛,4.其他原发性头痛,5.归因于头和/或颈部外伤的头痛,6.归因于颅或颈部血管疾患的头痛,7.归因于非血管性颅内疾患的头痛,8.归因于某些物质或某些物质戒断的头痛,第二版国际头痛疾患分类,9.归因于感染的头痛,10.归因于代谢疾患的头痛,11.归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、,口腔或其他头面部结构疾患的头痛,12.归因于精神疾患的头痛,13.颅神经痛和与中枢性疾患有关的面痛,14.其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性面痛,1.偏头痛,1.1 无先兆偏头痛,1.2 有先兆偏头痛 (1-6),1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合症(1-3),1.4 视网膜性偏头痛,1.5 偏头痛的合并症(1-5),1.6 很可能的偏头痛(1-3),1.2 有先兆偏头痛,1.2.1 有偏头痛的典型先兆的头痛,1.2.2 无偏头痛的典型先兆的头痛,1.2.3 无头痛的典型先兆,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛(FHM),1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛,1.2.6 基底型偏头痛,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合症,1.3.1 周期性呕吐,1.3.2 腹型偏头痛,1.3.3 良性儿童发作性眩晕,1.5 偏头痛的合并症,1.5.1 慢性偏头痛,1.5.2 偏头痛持续状态,1.5.3 无梗塞性持续先兆,1.5.4 偏头痛性梗塞,1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作,2.紧张型头痛,2.1 偶尔发作性紧张型头痛(1-2),(与颅周肌肉紧张有关/无关),2.2 频繁阵发性紧张型头痛(1-2),2.3 慢性紧张型头痛(1-2),2.4 很可能的紧张型头痛(1-3),(偶尔频繁慢性),3.丛集性头痛和其他原发性三叉神经痛,3.1 丛集性头痛(1-2)(阵发性/慢性),3.2 发作性偏侧头痛(1-2)(阵发性/慢性),3.3 短暂持续的伴有结膜充血和流泪的神经,痛样头痛发作(SUNCT),3.4 很可能的原发性三叉神经痛(1-3)(3.1-3.3),4.其他原发性头痛,4.1 原发性悲痛性头痛,4.2 原发性咳嗽性头痛,4.3 原发性用力性头痛,4.4 与性活动有关的原发性头痛,4.5 瞌睡性头痛,4.6 原发性霹雳性头痛,4.7 偏侧头痛持续状态,4.8 新发每日持续性头痛(NDPH),6.归因于颅或颈部血管疾患的头痛,6.1 归因于缺血发作或短暂性脑缺血发作的头痛,6.2 归因于非外伤性颅内血肿的头痛,6.3 归因于未破裂的血管畸形的头痛,6.4 归因于动脉炎的头痛,6.5 颈动脉或椎动脉疼痛,6.6 归因于脑静脉血栓形成(CVT)的头痛,6.7 归因于颅内其他血管疾患的头痛,(CADACIL MELAS CNS良性血管病 垂体卒中),7.归因于非血管性颅内疾患的头痛,7.1 归因于高脑脊液压力的头痛,7.2 归因于低脑脊液压力的头痛,7.3 归因于非感染性炎性疾病的头痛,7.4 归因于颅内新生物的头痛,7.5 归因于鞘内注射的头痛,7.6 归因于癫痫发作的头痛,7.7 归因于Chiari畸形,型(CM1)的头痛,7.8 伴有脑脊液淋巴增多的短暂性头痛和神经功,能缺失综合征(HaNDL),7.9 归因于其他颅内非血管疾患的头痛,8.归因于某些物质或某些物质戒断的头痛,8.1 突然应用或暴露于某种物质引起的头痛,(NO前体 磷酸二酯酶抑制剂 CO 酒精,食物成分和添加剂 可卡因 大麻 组织胺,降钙素基因相关肽 药物 其他),8.2 药物滥用引起的头痛,(麦角胺舒巴坦止痛剂阿片联合用药其他),8.3 头痛作为慢性药物的副作用,8.4 归因于物质戒断引起的头痛,(咖啡因阿片雌激素其他),9.归因于感染的头痛,9.1 归因于颅内感染的头痛,9.2 归因于系统感染的头痛,9.3 归因于人免疫缺陷病毒/爱滋病的头痛,9.4 慢性感染后头痛,10.归因于代谢疾患的头痛,10.1 归因于缺氧和/或高碳酸血症的头痛,(高纬度/潜水/睡眠呼吸暂停),10.2 透析头痛,10.3 归因于高血压的头痛,10.4 归因于甲状腺机能减退的头痛,10.5 归因于禁食的头痛,10.6 心源性头痛,10.7 归因于其他代谢性疾患的头痛,11.归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患的头痛,11.1 归因于颅骨疾患的头痛,11.2 归因于颈部疾患的头痛,11.3 归因于眼部疾患的头痛,11.4 归因于耳部疾患的头痛,11.5 归因于鼻窦炎的头痛,11.6,归因于牙齿、口腔或相关结构疾患的头痛,11.7 归因于颞下颌关节(TMJ)疾患的头痛,11.8 归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙,齿、口腔或其他头面部结构疾患的头痛,常见头痛的临床表现和诊断,偏头痛,紧张性头痛,丛集性头痛,颈源性头痛,1.偏头痛,Migraine,ine,偏头痛的临床表现,偏头痛,无先兆性 (Migraine without aura),有先兆性 (Migraine with aura),无先兆性偏头痛,（普通偏头痛）,没有明确先兆症状。可有一些非特异性前驱症状发生在头痛前数小时或数天，包括精神障碍，胃肠道症状以及体液平衡的改变。,头痛持续时间比典型偏头痛长，可持续1-3天。,头痛单侧或双侧性；多为搏动性、中或重度疼痛。一般体力活动可使其加重。,可伴有恶心、畏光、畏声。,可有家族史。,有先兆性偏头痛,（典型偏头痛）,仅占偏头痛的10%。多有家族史。,特点是在头痛出现前2030分钟出现先兆症状：闪光幻觉（亮点、光谱现象、暗点、盲区等）。偶尔也有偏身麻木感、偏身力弱、语言障碍等，先兆常于5-20分钟发展到高峰，持续时间一般不超过60分钟。,头痛、恶心和/或畏光在先兆期后立即出现或经过1小时的缓解期后立即出现。,疼痛持续4-72小时，也可仅有先兆，无头痛发生。,典型的偏头痛发作5个阶段,前驱期：,发作前一天或当天情绪改变、面色苍白、打呵欠、食欲改变、肌肉疼痛、尿储留等。,先兆期：,如前所述。,发作期：,被迫休息，甚至卧床睡觉，被迫服用止痛药。,缓解期：,服止痛药后或睡眠后醒来头痛缓解。,后遗期：,头痛缓解后数天之内，疲乏物理、烦躁、情绪不佳、尿频。,间歇期：,如正常人。,偏瘫型偏头痛,患者先有偏侧轻瘫或/和偏侧麻木，也可有失语。数十分钟后发生对侧头痛，头痛消退后，偏瘫仍可持续一或数日方始消失，甚至可有部分残留。,有的病人每次发病相似，多有家族史，有的病人可以多种类型交替发生。,基底动脉型偏头痛,主要发生在青少年或青年女性。,头痛的先兆症状为双侧的视觉障碍，例如黑朦，双侧视力模糊，闪光，暗点等，还可以有短暂性遗忘、呐吃、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手脚或口周感觉异常等，也可有嗜睡和跌倒发作。,10-30min后出现搏动性头痛，常位于枕部，常伴有恶心呕吐。头痛持续数小时到一天，睡眠后缓解。,将近25%的病人在头痛高峰期有意识不清，发作后完全恢复。极少数人在多次发作偶尔导致基底动脉或大脑后动脉血栓形成。,其他类型偏头痛,有些偏头痛患者可能周期地发生某些症状而全无头痛，或和头痛交替出现。有许多亚型，但每个患者一般仅表现一种，如儿童周期型综合症中的周期性呕吐、腹型偏头痛,复发性眩晕等，可能是偏头痛预兆,或与偏头痛有关.,偏头痛的发生机理,血管学说,神经学说,神经源性炎症反应学说,（三叉神经炎性反应学说）,血管神经联合学说,血管学说,1963年由Harold Wolff 提出。认为血管先收缩，脑血流减少，出现神经系统定位症状，即偏头痛先兆期；继之颅外血管反应性剧烈扩张，血流淤滞而头痛发作。,神经学说,由Lashley 在1974提出。认为脑功能紊乱始于枕叶，以26 mm/秒的速度，延大脑皮层表面向前推进并蔓及半个头部，籍此解释视觉先兆和头痛，称为扩散性皮层抑制现象。,神经源性炎症反应学说,1987年有Moskowitz提出。认为不明原因的刺激物刺激三叉神经，使三叉神经末梢释放化学物质或炎性反应介质如P物质、神经激肽A，导致局部炎症反应和硬脑膜血管舒张、渗漏而激发头痛。,血管神经联合学说,近年认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑、下丘脑，然后刺激脑干。脑干的兴奋导致皮质功能改变。先出现先兆症状，以后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经末梢产生局部炎性反应。另一方面促使释放5-HT，促使5-HT浓度减低，导致抗头痛阈值下降。,联合学说,头痛诱发因子,脑干释放化学物质,进入血循环,激动脑干,诱发皮层小血管收缩,（头痛先兆）,血小板释放5-HT,5-HT 分解、排出,三叉神经产生,痛觉反应和,神经源性炎症反应,5-HT 水平下降,颅外血管扩张,抗头痛能力下降,脑膜血管扩张渗漏,（头痛发作）,通过脑膜血管以及,三叉神经末梢,传入脑干,偏头痛的诱发因素,遗传因素（偏头痛阈值）,1、离子通道病：染色体19p13上编码基因突变，可以引起家族性偏瘫型偏头痛，以及间歇性共济失调2型和脊髓小脑萎缩6型。,2、线粒体脑肌病:如MELAS,3、常染色体显性遗传性脑动脉病变：CADASIL,偏头痛的诱发因素2,内、外环境激发因素,1、脑力/体力操劳，旅行；,2、应激与应激后放松；,3、过亮的光线，迪斯科灯光；,4、睡眠过度或过少；,5、错过正规的进餐；,6、食物过敏、酒精、红酒；,7、月经来潮,8、与活动相关，如足球运动员的头痛。,偏头痛的诊断与鉴别诊断,主要根据临床表现和国际头痛协会（International Headache Society,IHS)制定的诊断标准。,诊断标准包括无先兆偏头痛和有先兆偏头痛。,无先兆偏头痛诊断标准,至少有,5,次发作符合下述,b-d,项标准。,头痛发作持续时间,4-72,小时（未经治疗或治疗无效者）。,头痛至少具有下列特点中的两项：,1.,局限于单侧；,2.,搏动性,3.,程度为中度或重度,(,日常活动可因头痛受限或,停止,),4.,因上楼梯或其他类似日常躯体活动而加重,.,无先兆偏头痛诊断标准,头痛期至少具有下列中的一项,:,1.,恶心和,/,或呕吐,;,2.,畏光和怕声,;,e.,至少具有下列中的一项,:,1.,病史,体检和神经系统检查不提示症状性头痛,;,2.,病史和,/,或体检和,/,或神经系统检查提示症状性,头痛,但可被适当的检查排除,;,3.,有症状性头痛的表现,但偏头痛首次发作与症,状性头痛在时间上无明确关系,.,有先兆偏头痛的诊断标准,a.至少有两次符合b项发作.,b.至少具有下列4项中的三项:,1.有一种或多种完全可逆的先兆症状,表现为局限性大脑,皮层和/或脑干的功能障碍;,2.至少有一种先兆症状逐渐发生,持续时间超过4分钟,或,有两种以上先兆症状连续发生;,3.先兆症状持续时间60分.如果先兆症状超过一种,症状,持续时间则相应增加;,4.头痛发生在先兆之后,间隔时间少于60分钟(头痛可以在,先兆之前或同时发生),c.至少具有下列各项中的一项(同无先兆偏头痛诊断标准中的e项,偏头痛的治疗,发作期的治疗,预防性治疗（间歇期的治疗）,发作期的治疗,止痛药：去痛片、百服宁、扑热息痛、非甾体类抗炎药物（芬必得、布洛芬等）,止吐药：如胃复安等,镇静剂：安定等可适当应用,麦角胺类：对血管平滑肌有收缩作用，可阻止偏头痛发作。每次12片，每日4片，每周3次/月；,2、复发性偏头痛，每次持续时间48h；,3、头痛程度严重，对日常生活有明显影响；,4、急性期治疗不奏效或存在禁忌和不良反应；,5、特殊类型偏头痛的存在,预防性治疗的药物,-,受体阻滞剂：美托洛尔、心得安、普萘洛尔,抗癫痫药：丙戊酸钠,抗抑郁剂：阿米替林,钙离子拮抗剂：氟桂利嗪、尼莫地平,非甾体类抗炎药：萘普生,抗5-HT剂：苯噻啶,其他：雌二醇（经期头痛）、核黄素,鉴别诊断,紧张性头痛,丛集性头痛,头痛性癫痫,全身疾病引起的头痛,五官疾病引起的头痛,颅内器质性病变引起的头痛,紧张型头痛,TTH,紧张性头痛,常见，病理生理基础是头部与颈部肌肉持续性收缩，以及持久肌肉收缩导致的供应肌肉的血流减少，肌肉缺血。,头痛位于两额部和枕颈部，是一种持续性钝痛，头部有禁锢感和重压感。无恶心呕吐。头痛呈慢性持续性。,紧张型头痛的国际诊断标准,发作性紧张型头痛（ETTH):,以往至少,10,次头痛发作符合下面,4,条标准，头痛天数,180,天,/,年,15,天,/,月,.,头痛持续,30,分钟,7,天,.,至少有以下,2,项头痛特征,:1),压迫性或紧缩性,(,非搏动性,);2),轻度或中度,;3),双侧,;4),上楼或其他常规体力活动不能加剧头痛,.,以下,2,点皆符合,;1),无恶心呕吐,;2),畏光,畏声不同时发生,可有其中之一,.,至少符合其中一项,:1),病史,体检排除其他头痛,;2),病史体检提示其他头痛,但辅助检查排除,;3),其他疾病存在,但,ETTH,首次发作与他病时间不符,.,紧张型头痛的国际诊断标准,慢性紧张型头痛(CTTH),平均头痛频率每月在,15,天以上并至少持续,6,个月,符合下列,4,条标准,.,25.,同,ETTH.,与颅周,肌肉功能障碍有,/,无关的,TTH,1.,手压或压力按痛计使,/,不能使肌肉按痛增加,;,2.,休息或生理测试中颅周肌肉的肌电图水平提高,/,正常,.,丛集性头痛,Cluster headache,丛集性头痛,又称组织胺性头痛.多见于男性，发病多在30-50岁，部分病人可先有其他类型偏头痛。,头痛突发，无先兆，单侧性，发作时常以十分规律的方式、在大致相同的时间每天发作，并影响固定的部位，连续数周至数月，然后停止，间隔几年后再发。,从一侧眼后的疼痛，迅速发展到眼周和颞额部的剧痛，伴同侧结膜充血、流泪/涕。,持续半-2小时后迅速消退。一般抗偏头痛药无效。,丛集性头痛诊断标准,至少有5次发作,并符合以下临床征象:,发作位于一侧眶部,眶上部和/或颞部的严重疼痛；,持续15-180分钟,发作次数为隔日一次至每日8次；,可伴有下述一项或几项特征:结膜充血,流泪,流涕,前额和面部出汗,瞳孔缩小,眼睑下垂和眼睑水肿.,连续发作持续数周数月,可间以数月/年的缓解期.,排除其他器质性头痛.,头痛性癫痫,头痛性癫痫,早年,Gower(1907)及Jackson(1932)曾将偏头痛归于癫痫范畴内;Flatau(1914)、曾将头痛性癫痫称之为hemicrania epileptica 或癫痫等位征。60 年代以前,国外有少数报道,但认为以疼痛为癫痫的唯一症状者罕见。60年代以后,国外几乎无报道。1988 年,国际头痛学会的头面痛分类中无头痛性癫痫。但国内有关的诊断仍较多。,头痛性癫痫,颞枕叶癫痫可以阵发性头痛和视觉症状如视幻觉为主要表现，有复发及发作性特点,和偏头痛的鉴别诊断很困难。而且两者可发生于同一患者,症状可交替出现,或头痛作为癫痫的先兆或发作后症状。但两者为完全不同的疾病,病理生理完全不同。,偏头痛有别于头痛性癫痫的特点,发作开始较缓慢,(,癫痫为突然发作,);,症状逐渐加重（癫痫迅速）,;,持续时间长,可达数小时,(,癫痫常短于,5,分,);,常有呕吐等胃肠道症状,;,（癫痫少见）,发作时意识清楚,无发作后状态,;,多有明确的偏头痛家族史。,典型城垛样光带仅见于偏头痛,而成形视幻觉仅见于癫痫。,注意：脑电图异常和抗癫痫药有效不能作为头痛性癫痫诊断依据,11.2.1 颈源性头痛,1983年由Sjaastad提出。,1990年IHS颁布颈源性头痛的分类标准。,病因和临床表现,颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因，又称为颈神经后支源性头痛或高位神经根性颈椎病。,头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区的钝痛或酸痛，头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛/僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，常有头、颈部损伤史。,IHS颈部紊乱引起头痛的标准,疼痛固定于枕部和颈部，可以放射至颞部，顶部或耳部；,在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；,至少包括以下一项：,1,）颈部被动运动受限；,2,）颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变；,3,）异常性肌肉压痛,放射学检查至少发现以下一项：,1,）伸屈运动异常；,2,）异常体位；,3,）骨折、先天性异常、骨肿瘤、风湿性关节炎或其他病理改变。,慢性每日头痛,Colonic Daily Headache,CDH,慢性每日头痛概念,指一组存在了相当长一段时间的每天或几乎每天均存在的头痛，而且是非器质性病变的头痛。,1988年所制定的头痛分类标准中未包括此型。1994年Siberstein指出国际头痛协会应在头痛分类中补充此类型头痛，并提出了具体内容和建议。,流行病学,Newman等人报道0.5%的人群有严重的CDH；也有学者指出人群中46%患有CDH,但因症状而就医者仅占一半。,病因与发病机理,80%CDH由发作性头痛转化而来。,平均转化时间10年。20%迅速转化为慢性状态，80%逐渐转化。,促进因素：长期大量应用止痛药引起“止痛剂反跳性头痛”，并转化成CDH；精神压力、紧张、抑郁、内分泌紊乱、饮食因素等。,可能机理：疼痛调节机制不健全、脑干内中枢传导通路异常、周围痛觉感受纤维异常兴奋等。,分 类,过度型偏头痛(TM),慢性紧张性头痛(CTTH),新发每日持续性头痛(NDPH),持续性偏侧头痛(HC),注意排除器质性头痛,1、脑血管疾病的头痛,蛛网膜下腔出血,脑出血,脑动脉硬化-缺血性头痛,巨细胞动脉炎,巨细胞动脉炎,又称颞动脉炎。,头痛位于头皮浅表部位及颞部和眼眶周围部分，但也可较广泛的弥漫在额部和枕部；,呈强烈的搏动性和持续性头痛，可有烧灼感；,主要见于老年人，可伴有低热、倦怠不适、肌肉关节疼痛等；,颞浅动脉可屈曲扩张，有按痛；,血沉加快。,2、颅压改变引起的头痛,颅高压,颅内占位性病变,颅内感染,良性颅高压,低颅压性头痛,3、高血压性头痛,多在晨起时有额、枕部搏动性头痛，低头或用力屏气时头痛加重。多为满头痛，控制血压后头痛缓解。,4、,眼、耳、鼻喉科疾病引起的头痛,青光眼、眼疲劳、屈光不正等,副鼻窦炎,鼻咽癌等,5、其他,发热,宿醉,高碳酸血症,缺氧,贫血 ,应慎重诊断的头痛,有生以来第一次或最重的头痛；,50,岁以后才发生的头痛；,有阳性体征的头痛；,症状和体征进行性加重；,头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重；,从睡眠中痛醒；,头痛的性质发生变化。,Thanks,