慢性心衰患者的治疗新选择-CRT.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,心衰是全球性的心血管挑战,400,000,5.0 million,250,000,每年新发病例,心衰患病总数,580,000,6.5 million,300,000,年死亡率,美国,欧洲,Congestive heart failure worldwide markets,clinical status and product development opportunities.,New Medicine,Inc.,1997:1-40.Wilkerson Group Survey,1998.,心衰是全球性的心血管挑战,中国成人患病率为,0.9%,在西方国家，心衰患病率在,1.5,-2%,之间,估计中国心衰总人数约为,400,万,男性,0.7%,；,女性,1.0%,北中国,1.4%,；南中国,0.5%,城市人口,1.1%,；农村人口,0.8%,中华心血管病杂志,2003 31(1):3-6,心衰患者生活质量极差,36,45,55,48,48,52,56,58,70,纽约心功能,IV,级,纽约心功能,III,级,纽约心功能,II,级,慢性支气管炎,症状性瓣膜疾病,有症状的,AF,心绞痛,抑郁,普通人群,健康状态的综合感受,Hobbs FDR,et al.Eur Heart J 2002;23:1867-1876,心衰：公共卫生危机,50%,的患者合并,3,种或以上疾病,平均服用,6,种药物,78%,每年至少住院两次,在美国，每年用于心衰治疗医疗花费,200-400,亿美元,心衰患者心室内传导阻滞,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,房室不同步,室间不同步,室内不同步,Cazeau,et al.,PACE,2003;26Pt.II:137143,充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,正常心脏,扩张性心肌病,心室不同步的发病情况和预后,宽,QRS,全原因死亡率增加,左室收缩功能下降者中,LBBB,常见,心脏再同步治疗（,CRT,）充血性心力衰竭,应用最佳的药物治疗，仍不能改变相当数量患者心功能衰竭进行性加重,近,5-6,年来，,CRT,治疗,充血性心衰的临床研究取得了重大进展，为治疗心衰开创了新的途径,心脏再同步治疗（,CRT,）充血性心力衰竭,CRT,治疗前,CRT,治疗后,CRT,治疗的主要机制,1.,左室内再同步,2.,左右心室间再同步,3.,房室同步,4.,优化瓣膜关闭时间,1,2,3,4,左心室电极导线植入技术,冠状静脉窦逆行造影,左心室电极导线和三腔起搏器,左室导线,1258T,左心室电极导线植入,PTCA,导丝引导技术,房室结消融,+,双心室起搏,患者有慢性房颤,行房室结消融,+,双室起搏,充血性心力衰竭患者,CRT,治疗是否有效,?,CRT,治疗随机临床试验,CRT,治疗随机临床试验入选标准,InSync,MUSTIC,MIRACLE,InSyncICD,Meta,N,103,131,453,84,1634,NYHA,III/IV,III,III/IV,II/III/IV,II/III/IV,LVEF,35%,35%,35%,35%,150 ms,150 ms,130 ms,130 ms,-,6M-W,450m,450m,450m,-,-,所有病人均采用,ACEI/ARB,治疗,InSync,研究,第一个经静脉心脏再同步系统的研究,（,112,例,）,结论：,特殊电极,导线,经静脉到达LV，成功率为88%,一个月后随访，提高心功能分级，生活质量，6分钟步行距离，并保持到12个月,基线,成功,植入,CRT,中期,随访,12,个月随访,6,分钟行走距离增加,纽约心功能改善,*p 130ms,LVEDD55mm,LVEF35%,研究入选及随访,完成,6M,随访,(n=201),完成,6M,随访,(n=215),16,死亡,12,2,心脏移植,0,1,感染,/,取出,1,5,6M,失随访,0,对照组,(n=225),CRT,(n=228),随机,6-Month Protocol,(n=453),Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.,N Engl J Med,2002;346:1845-1853,CRT,改善,NYHA,0,20,40,60,80,100,120,患者数目,提高,2,级或更高,提高,1,级,没有改变,恶化,对照组,CRT,6%,32%,59%,4%,16%,52%,30%,2%,P0.001,Abraham WT,Fisher WG,Smith AL,et al.,N Engl J Med,2002;346:1845-1853,CRT,总体有效率,39%,34%,27%,67%,17%,16%,0%,20%,40%,60%,改善,无改变,恶化,比例,对照组,N=225,CRT N=228,P,18,岁,NYHA III/IV,心衰至少持续,6,周,已接受标准药物治疗,LVEF=30mm/m,（除以身高参数,),QRS=120ms,二级研究终点（所有原因死亡率）,心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降,36%,心脏再同步治疗适应证,2002,年,ACC/AHA/NASPE,关于,CRT,适应证,IIa,类,充血性心力衰竭患者，,NYHA,分级,III IV,级,伴有心室内传导阻滞，,QRS130ms,LVEDD55mm,LVEF35%,ACC/AHA,成人心力衰竭诊断与治疗指南,（,2005,更新版）,I,类,凡是符合以下条件的此类患者应该得到心脏再同步治疗，除非有禁忌症：,LVEF4,周,心功能不全，,LVEF30%,患者无室性心动过速病史,试验方法,试验随机分为两组,一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药,另一组为,ICD,治疗组,观察,ICD,与对照组二者的总死亡率,MADIT-II,试验结果,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,P=0.007,总死亡率减少,31%,SCD-HeFT,试验,本研究共收入,2,521,名患者,最大规模的,ICD,临床试验,1/3,的患者接受了,ICD,1/3,的患者接受用于控制快速心律失常胺碘酮的治疗,1/3,患者接受安慰剂治疗,SCD-HeFT,试验结果,COMPANION,试验,2004 NEJM,平行、随机临床试验,OPT,CRT,+,2,OPT,CRT-D,+,2,OPT,1,随机分组,N=1520,目的：判断,CRT-D,是否降低心衰患者的住院和全因死亡率；降低心源性死亡；增加总生存率；改善运动能力,COMPANION,试验结果,与最佳药物治疗相比，,CRT,和,CRTD,均可有效降低患者死亡或心血管事件住院发生率,无终点事件,患者比例,%,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100,80,60,40,20,0,天,COMPANION,试验结果,与最佳药物治疗相比，,CRTD,可有效降低患者总死亡率,0 120 240 360 480 600 720 840 960 1080,100,80,60,40,20,0,天,无终点事件,患者比例,%,COMPANION,试验结论,QRS,波增宽伴,LVEF,35%,的中重度心衰（,NYHA III-IV,级）患者，与最佳药物治疗相比,CRT,和,CRT-D,均可有效降低死亡率或因心衰再次住院事件发生率,CRT-D,可有效降低死亡率,CRT-D,（,2005 ESC CHF,诊断和治疗指南,）,植入,ICD,合并双心室起搏（,CRT-D,）可以考虑用于下述有持久症状的重度心衰患者以降低死亡率和发病率,NYHA III-IV,级，伴,LVEF120ms,（,IIa,类，证据水平,B,）,ICD,治疗被推荐用于改善下述患者生存率：,心脏骤停后，或有持续性的室速，伴有左室收缩功能下降（,I,类，证据水平,A,）,对于以下经过选择的有症状的患者植入,ICD,以减少心脏性猝死是合理的：,LVEF30-35%,，非心肌梗塞后,40,天内，经最优化的药物治疗（包括适当的,ACEI,、,ARB,、,-,受体,阻滞剂和必要时醛固酮受体拮抗剂）（,I,类，证据水平,A,）,2005,年,ACC/AHA/ESC,心力衰竭指南,ICD/CRT,治疗建议,ICD,CRT,缺血性心肌病,非缺血性心肌病,LV Dysfunction,(,30-35%),(,120ms,轻度心衰患者是否也能从,CRT,中获益？,REVERSE,试验,旨在评价,CRT,能否为,NYHA I,或,II,级伴有宽,QRS,波患者带来的益处,610,例,入选标准：,NYHA II,或,I,级患者,QRS120 ms,LVEF 40%,Lind C et al.J Am Coll Cardiol.2008;52(23):1834-43,REVERSE,试验结果,CRT,降低心衰住院率（危险比率,0.47,，,p=0.03,）和改善心室结构和功能,在第,12,个月随访时，与,CRT,关闭相比，,CRT,治疗患者之心衰发生率明显下降（,21%vs 16%,，,p=0.10,）,LV,收缩末期容积指数（,-18.4 29.5 ml/m2 vs-1.3 23.4 ml/m2,，,p 0.0001,）及其他重塑指标明显改善,Lind C et al.J Am Coll Cardiol 2008;52(23):1834-43,Cardiac-Resynchronization Therapy for the Prevention of Heart-Failure Events,（,MADIT-CRT),心脏再同步化治疗预防心衰事件,October 1,2009 vol.361 no.14,MADIT-CRT,试验方法,在,4.5,年的时间里入选并随访了,1820,例,LVEF,30%,QRS,波宽度,130ms,NYHA I,级或,II,级的缺血性或非缺血性心肌病患者,所有患者按,3:2,的比例随机分为,CRT+,（,ICD,）组（,1089,例）,或单纯的,ICD,组（,731,例）,MADIT-CRT,试验方法,主要研究终点,全因死亡或非致死性心衰事件（以首发事件为准）,心衰事件先由了解患者治疗入组情况的医生做出诊断，再由不了解患者治疗入组情况的独立委员会做出最终裁定,MADIT-CRT,试验结果,主要终点,N=1820,p0.001,731(1.00),621(0.89),379(0.78),173(0.71),43(0.63),1089(1.00),965(0.92),651(0.86),279(0.80),58(0.73),ICD,CRT-D,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,Heart Failure Free Survival Probability,0,1,2,3,4,Years from Randomization,CRT-D,ICD-only,Moss AJ,Hall WJ,Cannom DS,et al.serial online.NEJM.Sept 2009.In press.,MADIT-CRT,试验结果,CRT-ICD,组主要研究终点的下降源自于,CRT,治疗减少了,41%,的心衰事件，这一结果主要是在针对,QRS,波宽度,150ms,患者的亚组分析中得到的,CRT,能明显降低左心室容积，改善左室射血分数。两组患者在全因死亡率方面没有明显的差别，年死亡率均为,3%,左右。两组的严重不良事件发生率都很低,MADIT-CRT,试验结论,对于临床症状相对较轻（,NYHA I-II,级）的低射血分数、宽,QRS,波患者，,CRT,联合,ICD,治疗（,CRT-D,）能显著降低心衰事件的发生风险,2010,年,ESC,心力衰竭治疗指南,European Heart Journal Advanced Access published August 27,2010,2010,年,ESC,心力衰竭治疗指南,建议,患者人群,适应证分类,证据水平,推荐植入,CRT-D,优先于,CRT-P,，可降低发病率或预防疾病恶化,NHYA II,级,LVEF,150ms,窦性心律,充分药物治疗,I,A,CRT,地位,:,中重度心力衰竭合并宽,QRS,Jessup M,Brozena S.Medical Progress-Heart Failure.N Eng J Med 2003;348:2007 2018,CRT,在中国的发展,1999,年：第一台,CRT,2002,年：第一台,CRT-D,2003,年：,CRT,年植入超过,100,台,2004,年：,CRT,年植入接近,200,台,2004,年：,CRT-D,植入,8,台,在过去五年左右的时间，中国的,CRT,植入总数达到,500,台,/CRT-D,植入,15,台左右,2006,年后增长较快，每年增速,50%,2008,植入数量,889,台,2009,植入数量,1400,台,CRT,治疗心力衰竭展望,CRT,在全球的发展突飞猛进,2001 AHA/ACC,及,ESC CHF,指南未提及,CRT,2002 HRS,将其列为,IIa,类推荐,2005 AHA/ACC,及,ESC CHF,指南全部将其列为,I,类强烈推荐适应证,美国一年的植入量超过,6,万台,ICD/CRT-D,植入量（美国）,2005,年,ICD/CRT-D,植入数量,=187,000,中国,CRT,患者数估算,400,百万,CHF,30%,舒张性,70%,收缩性,380,万,70%NYHA I/II,30%NYHA III/IV,114,万,70%QRS120ms,28,万,CRT,70%,没有,AF,20,万,CRT,30%,有,AF,8,万 双心室起搏,中国共,28,万患者适合,CRT,治疗！,总结,CRT,可有效改善充血性心力衰竭伴有心脏收缩不同步患者的心功能及降低死亡率,CRT-D,治疗可进一步降低充血性心力衰竭患者的死亡率,CRT,已被列入心力衰竭伴有心脏收缩不同步患者治疗的,I,类适应证,应成为心力衰竭患者治疗新的选择,国内心脏再同步治疗经验和数量有限，需要进一步加强临床应用和推广，使更多心力衰竭患者受益,谢谢,!,