抢救病例分析.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,etert,ertert,第三级,第四级,第五级,*,呼吸疾病国家重点实验室（,SKL Respir Dis,）,SKL,Respir Dis,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新型禽流感,人感染,H7N9,禽流感,:,由,H7N9,亚型禽流感病毒引起的急性传染病。,自,2013,年,2,月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与,H7,有关的不明原因重症肺炎病例,11,例,确诊感染,H7N9,禽流感,3,例，,2,例死亡,均为散发病例，目前尚未发现,3,例病例间有流行病学关联,猪肉摊贩,1,例，活禽业,1,例,正粘病毒科甲型流感病毒属,PB2,PB1,HA,NP,NA,MP,NS,PA,一个新的重配禽源性病毒：,6,个内部片段来源于,H9N2,新型传染病，人类无抵抗性,流行病学,传染源,:,推测为携带,H7N9,禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物,传播途径,:,推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。,无人与人之间传播的确切证据,易感人群：现有确诊病例均为成人,高危人群,：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前,1,周内接触过禽类者,李,病情介绍,男，,87,岁,入院日期,2013-2-26,死亡日期,2013-3-4,诊断：,1.,重症肺炎：急性呼吸窘迫综合征；,2.,慢性气管炎；,3.,高血压病,患者因,“,咳嗽咳痰,1,周，发热,3,天,”,入院。,入院查体,神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率,85,次,/,分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,主要化验检查,D-,二聚体,(2013-03-01)5.73mg/L,；,(2013-03-03)27.41mg/L,心肌酶,(2013-02-27),肌酸激酶,:501U/L,肌酸激酶同工酶,:27U/L,乳酸脱氢酶,:480U/L,(2013-03-01),肌酸激酶,:311U/L,肌酸激酶同工酶,:28U/L,乳酸脱氢酶,:1929U/L,(2013-03-03),肌酸激酶,:236U/L,肌酸激酶同工酶,:17U/L,乳酸脱氢酶,:1751U/L,CRP,(2013-02-27)114mg/L,；,(2013-03-03)95mg/L,。,肾功能,(2013-02-27),尿素,:6.7mmol/L,肌酐,:74mol/L,尿酸,:203mol/L,(2013-03-01),尿素,:8.1mmol/L,肌酐,:73mol/L,尿酸,:206mol/L,；,(2013-03-03),尿素,:9.6mmol/L,肌酐,:95mol/L,尿酸,:117mol/L,C,肽,-,空腹,(2013-02-27):0.81ng/mL,痰培养（,2013-03-04,）：,鲍曼不动杆菌,抗酸杆菌涂片,(2013-02-28),：阴性,肝功能,(2013-02-27),谷丙转氨酶,:31U/L,谷草转氨酶,:77U/L,总胆红素,:6.7mol/L,结合胆红素,:4.8mol/L,血清总胆汁酸,:12.2mol/L,总蛋白,:55.8g/L,白蛋白,:30.7g/L,球蛋白,:25.1g/L,(2013-03-01),谷丙转氨酶,:50U/L,总胆红素,:17.3mol/L,谷草转氨酶,:109U/L,；,(2013-03-03),谷丙转氨酶,:58U/L,总胆红素,:23.6mol/L,谷草转氨酶,:73U/L,电解质,(2013-02-27),钾,:3.7mmol/L,钠,:140mmol/L,氯,:101mmol/L,钙,:1.9mmol/L,镁,:0.96mmol/L,磷,:0.96mmol/L,血糖,(2013-02-27)8.6mmol/L,血沉,(2013-03-03):8mm/h,。,血气分析,-,动脉,(2013-02-26),PH:7.48,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54mmHg,PCO2:29mmHg,。,(2013-02-27)PH:7.42,BEb:4.8mEq/L,PO2:26mmHg,PCO2:45mmHg,。,(2013-02-28)PH:7.52,BEb:6mEq/L,PO2:52mmHg,PCO2:34mmHg,。,血常规,(2013-02-27),白细胞,:4.67*109/L,中性粒细胞,:4.11*109/L,中性细胞百分比,:88.1%,淋巴细胞百分比,:11.3%,；血红蛋白,:131g/L,红细胞,:4.38*1012/L,血小板,:78*109/L,(2013-03-03),白细胞,:16.8*109/L,中性粒细胞,:15.52*109/L,中性细胞百分比,:92.4%,淋巴细胞百分比,:4.9%,血红蛋白,:126g/L,红细胞,:4.22*1012/L,血小板,:89*109/L,肌钙蛋白,I(2013-03-01):0.05ng/mL,；,(2013-03-03),肌钙蛋白,I:0.05ng/mL,凝血功能,(2013-03-01)INR:1.17,PT:13.4,秒,TT:23.5,秒,APTT:38.3,秒,FIB:1.85g/L,；,(2013-03-03)INR:1.26,PT:14.4,秒,TT:19.2,秒,APTT:38.7,秒,FIB:1.82g/L,。,降钙素原,(2013-02-27):0.327ng/mL,B,型钠尿肽,(2013-03-03):7480pg/mL,诊治经过,患者入院后，给予头孢曲松,+,左氧氟沙星,+,达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。,患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于,2,月,27,日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南,+,莫西沙星,+,达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于,3,月,4,日中班抢救无效死亡。,李某：病毒检测结果,病毒核酸检测项目,咽拭子,痰液,血液,甲型流感通用引物,+,+,甲型流感,IgM,阴性,（,OD,0.055,）,季节流感,H1N1,-,-,2009H1N1,-,-,季节流感,H3N2,-,-,禽流感,H5,-,-,甲型流感,IgG,阳性,（,OD,0.877,）,禽流感,H7,-,-,禽流感,H9,-,-,SARS,CoV,-,-,新型冠状病毒,-,-,李二儿子（死亡）实验室检测结果,病毒核酸检测项目,咽拭子,痰液,血液,甲型流感通用引物,-,-,甲型流感,IgM,阴性,（,OD,0.117,）,季节流感,H1N1,-,-,2009H1N1,-,-,季节流感,H3N2,-,-,禽流感,H5,-,-,甲型流感,IgG,强,阳性,（,OD,2.057,）,禽流感,H7,-,-,禽流感,H9,-,-,SARS,CoV,-,-,新型冠状病毒,-,-,李大儿子（治愈出院）实验室检测结果,病毒核酸检测项目,咽拭子,痰液,血液,甲型流感通用引物,-,-,甲型流感,IgM,阴性,（,OD,0.01,）,季节流感,H1N1,-,-,2009H1N1,-,-,季节流感,H3N2,-,-,禽流感,H5,-,-,甲型流感,IgG,阳性,（,OD,0.934,）,禽流感,H7,-,-,禽流感,H9,-,-,SARS,CoV,-,-,新型冠状病毒,-,-,吴,病情介绍,男，,27,岁,入院时间,2013-03-04,死亡时间,2013-03-10,诊断：重症肺炎：呼吸衰竭,I,型,患者因,“,发热,5,天，咳嗽,2,天。,”,入院,既往史,否认肝炎病史；否认结核病史；否认其他传染病史。预防接种史不详。否认青霉素过敏史；手术外伤史否认，输血史否认，否认高血压；否认糖尿病；否认其他慢性疾病史。,入院查体,T,：,39.40 P,：,100,次,/,分,R,：,20,次,/,分；,Bp,：,120/80mmHg,神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,主要化验结果,定量乙肝二对半,(2013-03-05)HbsAg:250.00(+)IU/mL,HBsAb:(-),HbeAg:(-),HBeAb:(+),HBcAb:(+),HIV,抗体,(2013-03-05),阴性,免疫六项,(2013-03-08),补体,C4:0.22g/L,总补体；,CH50:35U/ml,IgG:11.5g/L,IgA:2.23g/L,IgM:0.59g/L,补体,C3:0.59g/L,血糖,(,空腹,)(2013-03-05)6.6mmol/L,神经元烯醇化酶,(2013-03-08),神经元烯醇化酶,:30.41ng/mL,心肌酶,(2013-03-05),肌酸激酶,:606U/L,肌酸激酶同工酶,:27U/L,乳酸脱氢酶,:435(2013-03-06),肌酸激酶,:1600U/L,肌酸激酶同工酶,:37U/L,乳酸脱氢酶,:1983U/L,(2013-03-09),肌酸激酶,:359U/L,肌酸激酶同工酶,:33U/L,乳酸脱氢酶,:1377U/LU/L,(2013-03-10),肌酸激酶,:325U/L,肌酸激酶同工酶,:41U/L,乳酸脱氢酶,:579U/L,肝功能常规,(2013-03-05)ALT:41U/L,AST:58U/L,TBIL:6.5mol/L,(2013-03-07)ALT:48U/L,AST:106U/L,TBIL:6.7mol/L,肾功能,(2013-03-05),血清尿素,:3.8mmol/L,血清肌酐,:72mol/L,血清尿酸,:169mol/L,(2013-03-06),尿素,:2.9mmol/L,肌酐,:53mol/L,尿酸,:117mol/L,(2013-03-07),血清尿素,:4.6mmol/L,血清肌酐,:51mol/L,血清尿酸,:77mol/L,D-,二聚体,(2013-03-05)4.3mg/L,(2013-03-06)5.62mg/L,CRP,(2013-03-05)32mg/L,(2013-03-10)CRP:22mg/L,血气分析,(2013-03-04)PH:7.44,PHNR:7.423,SB:25.8mEq/L,BEb:2.5mEq/L,PO2:49mmHg,BBp:50.9mEq/L,PCO2:38mmHg,P50:25.7mmHg,血色素,:15.8g/dl,AB:25.8mEq/L,TCO2:27mmol/L,(2013-03-08)PH:7.55,PHNR:7.473,SB:29mEq/L,BEb:6.8mEq/L,PO2:66mmHg,BBp:53.1mEq/L,PCO2:32mmHg,P50:22.8mmHg,血色素,:11g/dl,AB:28mEq/L,TCO2:29mmol/L,血常规,(2013-03-05),白细胞,:2.1*109/L,中性粒细胞,:1.9*109/L,中性细胞百分比,:86.8%,淋巴细胞百分比,:10.5%,血红蛋白,:143g/L,红细胞,:4.7*1012/L,血小板,:58*109/L,(2013-03-10),白细胞,:22.5*109/L,中性粒细胞,:20.02*109/L,中性细胞百分比,:89%,淋巴细胞百分比,:10.2%,血红蛋白,:157g/L,血小板,:247*109/L,诊治经过,入院后予以头孢曲松针,+,阿奇霉素抗感染治疗，止咳化痰退烧等对症处理。,3,月,6,日出现气急，呼吸窘迫，无法平卧。查体：口唇发绀，呼吸,30,次,/,分，,SPO,2,62%,，双肺呼吸音粗，右肺可及少量湿罗音，心率,132,次,/,分，请示上级医师后立即转入,ICU,加强监护治疗。,诊治经过,急查血示：肌酸激酶,:2932U/L,肌酸激酶同工酶,(,快速）,:47U/L,乳酸脱氢酶,:2327U/L,，中性粒细胞,:1.41*109/L,淋巴细胞,:0.19*109/L,红细胞,:4.69*1012/L,白细胞,:1.64*109/L,中性细胞百分比,:86%,淋巴细胞百分比,:11.6%,。,积极给予口鼻面罩呼吸机支持，达菲、舒普深、可乐必妥抗感染治疗，甲强龙抗炎；沐舒坦、喘定解痉、平喘，奥美拉唑保护胃黏膜，纠正水电解质紊乱。,后予克倍宁针,+,斯沃针，激素抗炎，丙球蛋白、白蛋白及其他对症支持治疗。患者出现皮下气肿，血氧饱和度进行性下降，请五官科给予气管切开处理。,专家会诊，根据其意见改用抗菌药物特治星针,+,磷霉素针，,ICU,会诊给予镇静剂减少人机对抗。,3,月,10,日中午,11,：,30,突然出现心率下降至,37,次,/,分，律不齐，心电监护仪提示：血压,70/35mmHg,，氧饱和度,42%,，给予肾上腺素、多巴胺升压、可拉明兴奋呼吸、除颤、胸外按压等抢救，,12,：,10,分患者抢救无效，宣布患者死亡。,吴某：病毒检测结果,病毒核酸检测项目,咽拭子,痰液,血液,甲型流感通用引物,+,+,甲型流感,IgM,阴性,（,OD,0.055,）,季节流感,H1N1,-,-,2009H1N1,-,-,季节流感,H3N2,-,-,禽流感,H5,-,-,甲型流感,IgG,阳性,（,OD,0.877,）,禽流感,H7,-,-,禽流感,H9,-,-,SARS,CoV,-,-,新型冠状病毒,-,-,多器官功能衰竭(,MODS),心血管系统：心肌酶谱升高,心率快,心输出低,低血压休克,呼吸系统：呼吸窘迫、呼竭,泌尿系统：肾功能受损,血肌酐升高,神经系统,:,意识障碍、昏迷,消化系统：肝功受损,黄疸升高,血液系统：白细胞升高/降低、血小板下降、贫血；脓毒血症,体外循环膜氧合,(ECMO),7.1-8.31 Australia and New Zealand,15 ICU,中甲流合并,ARDS,单纯机械通气,133,例,约,1/3,接受,ECMO,治疗,ECMO,68,例,26.6-43.1 y,M 50%,PaO2/FiO2 34.4(26.6-43.1),PEEP 18(15-20),ECMO,支持,10(7-15)d,存活或转出,ICU 48,例,病死率,21%,JAMA,2009,Oct,病例汇报,一例,H7N9,流感病毒感染患者的救治,郭凤梅 杨毅 邱海波,东南大学附属中大医院重症医学科,48,病 史,主诉：发热,6,天，呼吸困难,2,天加重,1,天,35,岁，女性，家庭主妇,2013,年,3,月,13,日,出现发热，,T,高达,40,偶有咳嗽，干咳，伴咽痛、肌肉酸痛,3,月,15,日当地医院“阿奇霉素”等治疗,3,月,18,日无缓解，伴胸闷、呼吸困难再次到当地医院就诊,49,3,月,18,日,胸片,50,3,月,18,日化验检查,血常规：,白细胞,1.2,*,10,9,/L,，淋巴细胞,4%,肝功能：,ALT 115 IU/L AST 102 IU/L,CK-MB,：,110,ng/ml,肌酸激酶：,5400IU/L,肾功能：,正常,乙肝病毒检测：,小三阳,51,既 往 史,抑郁症病史两年，口服氯氮平,肥胖,(,165cm 90kg,，体重指数：,33,),家禽等接触史：发病前,4,天曾到,菜场购买活鸡,52,“头孢”抗感染、普通氧疗和无创通气,胸闷、呼吸困难加重，,SpO2,监测显示其降低至,80%,，,3,月,19,日改为有创机械通气,吸出大量淡血性稀薄痰液,呼吸机条件：,FiO2 80%,，,PEEP12cmH2O,，,SpO2,88%-91%,，,Vt450ml,，,Pplat 32cmH2O,于,3,月,20,日,转入我科,3,月,18,日,-19,日主要治疗,53,入院查体,镇静,HR85,次,/,分,Bp 135/78mmHg SpO2 90%,呼吸音增粗，左下肺闻及少量湿罗音,心脏、腹部查体,(-),54,动脉血气：,PH 7.421,、,PCO,2,31.3,、,PO,2,69,FiO2 100,、,HCO,3,-,20.5,、,Lac 1.3,心脏指标：,TNI 0.034ng/ml,、,CK-MB 41ng/ml,NT-BNP 229ng/ml,；,生化：,ALT 68iu/l,、,AST 163iu/l,、,CK 4250iu/l,CRP 220ng/ml,3,月,20,日化验检查,55,病史特点,中年女性,高热、轻咳、干咳、咽痛、肌肉酸痛,白细胞减低，淋巴细胞减低,轻度肝功能异常,肌酸激酶升高,发病后快速进展为严重呼吸衰竭,(5,天出现呼吸衰竭,),冬春交替时节,56,入院诊断,重症肺炎,急性呼吸窘迫综合征,病毒性心肌炎,急性肝功能损伤,抑郁症,57,胸 片,3,月,18,日,3,月,20,日,58,病情分析,肺炎致病菌：,病毒？咽拭子采样 血液检查,非典型病原体？血清抗体检测？,痰涂片和痰培养,呼吸衰竭：,重度,ARDS,柏林标准,ARDS,轻度,中度,重度,起病时间,一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状,低氧血症,P/F,：,201-300,并且,PEEP5,P/F,：,200,并且,PEEP5,P/F,：,100,并且,PEEP10,肺水肿来源,不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭*,X,线胸片,双侧浸润影*,双侧浸润影*,至少累积,3,个象限的浸润影*,59,治 疗,抗感染：,抗病毒,+,哌拉西林,/,他唑巴坦,抗氧化剂：,N-,乙酰半胱氨酸、维生素,C,加强痰液引流：,物理治疗、化痰,免疫增强：,胸腺肽,+,丙种球蛋白,器官功能支持：,维持组织灌注、保肝、维护肠道功能,其他：,白蛋白、维持内环境稳定,院内感染监测和防控,呼吸功能支持,60,重度,ARDS-,肺保护性通气模式,容量控制通气,呼吸力学监测,Vt,320,FiO,2,100,15,PEEP,91,C,22,Ppalt,30,R,13.3,SpO2,61,呼吸功能支持,3,月,20,日,V-V ECMO,治疗：流量,5.5-6.5L/min,呼吸机条件：,FiO2 40%,，,VT 200ml,，,PEEP10cmH2O,RR 12,次,/,分,SpO294%,62,呼吸支持治疗,3,月,21,日,SpO2,下降至,85%,感染性休克：心率加快、血压下降、,Lac,升高,CO,测定为,14L/min,ECMO,联合高频振荡通气,CRRT,63,Sp02 95%-98%,，,HFOV,条件下降,无发热,稀血痰减少，白色粘痰,感染性休克好转,转氨酶下降,肌酸激酶下降,3,月,22,日下午停,HFOV,，改为常频通气,3,月,24,日痰涂片,G-,杆菌,3,月,21,日,-24,日病情变化,64,3,月,23,日胸部,CT,65,ECMO+,俯卧位通气,66,体温,39,度,痰液淡黄色粘痰,继发感染：肺部？血流？,拔除深静脉导管，血培养,+,痰培养、痰涂片,停哌拉西林,/,他唑巴坦,改为亚胺培南,/,西司他丁,+,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,万古霉素,3,月,25,日咽拭子检测回报流感病毒阳性,3,月,25,日病情变化,67,体温变化,68,病情变化,26,日痰培养回报：鲍氏不动杆菌,(MDR),27,日卫生部专家组会诊：,停用亚胺培南,/,西司他丁和万古霉素,头孢哌酮,/,舒巴坦,+,替加环素,+,达托霉素,+,卡泊芬净,继续抗病毒治疗,氧合下降，,ECMO+HFOV,治疗,69,10,12,/l,WBC,变化,70,PaO,2,变化,71,病情变化,31,日出现血压下降，予液体复苏,+,去甲肾,上腺素持续静脉泵入维持循环,28,开始血肌酐进行性升高,肝功能和肠道功能无明显异常,目前治疗仍在继续,72,临床表现,潜伏期,:,一般为,7,天以内,流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适,重症,:,发展迅速为重症肺炎，,(,39),，出现呼吸困难，可伴咯血痰。,快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等,实验室检查,血常规：,WBC,一般不高或,重症患者多有,:WBC,LYM,PLat,生化检查,:CK,、,LDH,、,ALT,、,AST,，,CRP,，肌红蛋白,病原学检测,:Real time PCR,（或,RT-PCR,）检测到禽流感,H7N9,病毒核酸,(,鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞）,病毒分离,:,从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,胸部影像学检查,H7N9,肺炎的患者肺内出现片状影像。,重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。,发生,ARDS,时，上述病变分布广泛。,预后,重症患者预后差，病死率,60%,影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关,诊断,流行病学史：发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。,诊断标准,疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。,确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,病毒或采用,RT-PCR,法检测到禽流感,H7N9,病毒核酸。,重症病例,肺炎合并呼吸功能衰竭（,PaO2,60mmHg,或其他器官功能衰竭者为重症病例,治疗,对临床诊断和确诊患者,:,隔离治疗,对症治疗,:,吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,抗流感病毒药物,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（,Oseltamivir,）或扎那米韦（,Zanamivir,），推测对人感染,H7N9,禽流感病毒应有效,尽早应用,(48,小时）,离子通道,M2,阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（,Amantadine,）和金刚乙胺（,Rimantadine,）耐药，不建议单独使用。,中医药治疗,疫毒犯肺，肺失宣降,清热解毒，宣肺止咳,疫毒壅肺，内闭外脱,清肺解毒，扶正固脱。,呼吸功能支持,呼吸功能支持：,（,1,）机械通气：可参照,ARDS,机械通气的原则进行。,无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。,有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用,ARDS,保护性通气策略。,（,2,）体外膜氧合,(ECMO),：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用,ECMO,ECMO,治疗重症肺炎,ECMO,用于院内转运,传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气,(HFOV),俯卧位通气,俯卧位通气,+ECMO,发烧（流感样症状），肺炎,流行病学接触史,与禽接触史（死禽、,野禽、家禽市场、宰杀,）,在禽流感疫（地）区,一周内到过疫点,实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦,（,75mg qid,）,排除或确诊,(+),继续治疗,(-),继续治疗,隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）,送检（禽流感病毒亚型特,异抗原、核酸）,（）,（）,早发现，早诊断,“流行区”重症肺炎,+WBC,正常或降低,