新生儿窒息复苏(2015年).ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力,障碍的主要原因之一。据世界卫生组织,2005,年的统,计数字表明，每年,400,万的新生儿死亡中约有,100,万,死于新生儿窒息，占,1/4,1987,年美国儿科学会（,AAP,）和美国心脏协会（,AHA,）,开发了新生儿复苏项目（,NRP,）并向全世界推广，,大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率,前 言,近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议,的问题进行了大量多中心循证医学研究，在,许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和,心脏学会又制订了,2010,年新生儿指南,(Pediatrics 2010;126:e1400-e1413),新生儿复苏指南,2011,年,5,月,23,日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（,2004,年制定，,2007,年第一次修订，,2011,年第二次修订）,新生儿复苏指南,新生儿复苏指南（,2011,）,第一部分 指南目标和原则,1,第二部分 新生儿复苏指南,2,第三部分 正压通气特殊复苏情况,3,第四部分 复苏后监护,4,第五部分 早产儿复苏需关注的问题,5,中国新生儿复苏项目专家组,一、复苏准备,1,每次分娩时有,1,名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员,在场，其职责是照顾新生儿。,2,复苏,1,名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各,1,名,3,多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。,4,复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复,苏技能。,5,新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,二,.,复苏的基本程序,评估,措施 决策,评估,决策,措施的程序在整个复苏中不断重复,3,个体征：呼吸、心率、氧饱和度,通过评估这,3,个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对,心率的评估最重要,新生儿复苏流程图,足月吗？,羊水清吗？,有呼吸音吗？,肌张力好吗？,是，与母亲在一起,常温护理：,保持体温,清理气道（必要时）,擦干,评估,出生,30s,60s,保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激,心率,100,次,/,分,呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,新生儿复苏流程图,正压通气,氧饱和度监测,清理气道,氧饱和度监测,常规给氧或,CPAP,心率,100,次,/,分,纠正通气步骤,心率,60,次,/,分,复苏后护理,是,是,否,B,否,新生儿复苏流程图,考虑气管插管,胸外按压,与正压通气配合,纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率,60,次,/,分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准,1 min 60%65%,2 min 65%70%,3 min 70%75%,4 min 75%80%,5 min 80%85%,6 min 85%90%,新生儿复苏流程图,羊水中有胎粪,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其他部分：,清除口鼻腔分泌物,擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,复苏的步骤,(,一,),快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估,4,项指标：,(1),足月吗,?,(2),羊水清吗,?,(3),有哭声或呼吸吗,?,(4),肌张力好吗,?,如以上,4,项中有,1,项为“否,，则进行以下初步复苏,复苏的步骤,1,保暖：,放在辐射保暖台上或采取,其他保温措施减少热量散失等。,对体重,1500g,的极低出生体重,儿可将其头部以下躯体和四肢放,在清洁的塑料袋内，或盖以塑料,薄膜置于辐射保暖台上，摆好体,位后继续初步复苏的其他步骤。,(,二,),初步复苏,早产儿,(1500g),，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险,从脚趾到肩部放入一个塑料袋中,立即装入无须擦干,置于辐射加热装置上,早产儿保温,极低出生体重,(1500g),的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。低温的危害：,仰卧体位、头略后仰，“鼻吸气”位,“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线,颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态,建立通畅的呼吸道,:,摆正体位,2,体位,：置新生儿头轻度仰伸位,(,鼻吸气位,),3,吸引：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤,出。娩出后，用吸球或吸管,(12 F,或,14 F),先口咽后鼻腔,清理分泌物过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性,心动过缓并使自主呼吸出现延迟。,应限制吸管的深度和,吸引时间,(,10 s),，,吸引器的负压不超过,100mmHg,4,擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾,5,刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部,2,次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气,用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部,2,次以诱发自主呼吸,触觉刺激,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部,挤压肋骨,将大腿压向腹部,扩张肛门括约肌,热敷、冷敷、热浴、冷浴,摇动,复苏的步骤,羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引,有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率,100,次,/min,。,以上,3,项中,1,项不好者为无活力,复苏的步骤,有关用氧的推荐：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给,30%40%,的氧，用空气,氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空气,氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为,40%,）进行正压通气。如果有效通气,90s,心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到,100%,复苏的步骤,出生后导管前氧饱和度标准,1min 60%-65%,2min 65%-70%,3min 70%-75%,4min 75%-80%,5min 80%-85%,6min 85%-95%,复苏的步骤,（三）正压通气,新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气,1,指征：,（,1,）呼吸暂停或喘息样呼吸,（,2,）心率,100,次,min,复苏的步骤,气囊面罩正压通气,(1),通气压力需要,20,-,25 cmH2O,，少数病情严重的初生儿可用,2 3,次,3040 cm H2O,压力通气，以后通气压力维持在,cmH2O,(2),频率,4060,次,/min,（胸外按压时为,30,次,/min),(3),有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、,呼吸音及氧饱和度来评价,(4),如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭,性，是否有气道阻塞,(,可调整头位，清除分泌物，使新生儿的,口张开,),或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能,盖住眼睛或超过下颌,复苏的步骤,气囊面罩正压通气,(5),经,30s,充分正压通气后，如有自主呼吸，且,心率,l00,次,/min,，可逐步减少并停止正压通气,如自主呼吸不充分，或心率,100,次,/min,，须继,续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检,查及矫正通气操作。如心率,60,次,min,，气管,插管正压通气并开始胸外按压,(6),持续气囊面罩正压通气（,2 min,）可产生,胃充盈，应常规经口插入,8 F,胃管，用注射,器抽气并保持胃管远端处于开放状态,(7),国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊,(250m1),，使用前要检查减压阀。有条件最,好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常,压给氧,复苏气囊的类型,气流充气式气囊,自动充气式气囊,无压缩气源也可充盈,减压阀,优点,：,没有密封也会充盈,需要储氧器,通过面罩来常压给氧不可靠,缺点,：,自动充气式气囊,储氧器,面罩,减压阀,气囊,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或,T,组合复苏器出现故障,急救备用：自动充气式气囊,复苏的步骤,T,组合复苏器（,TPicec,复苏器,),T,组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。,本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院需要使用或创造条件使用,T,组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性,T,组合复苏器（,T-piece,）,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，,优点,单手操作,预设压力控制（预设,PIP,和,PEEP,）,可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。,可延长供气时间（如需）,复苏的步骤,T,组合复苏器（,TPicec,复苏器,),(1),指征：用于足月儿和早产儿正压通气。,(2),用法：需接上压缩气源，氧气由,T,组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压,(PIP)2025cm H2O,、呼气末正压,(PEEP)5cm H2O,、最大气道压,(,安全压,)3040 cm H2O,。操作者用拇指或食指关闭或打开,T,形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流人新生儿气道。由于提供恒定一致的,PEEP,及,PIP,，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳,T,组合复苏器,(,四,),喉镜下经口气管插管,气管插管的指征,(1),需要气管内吸引清除胎粪时,(2),气囊面罩正压通气无效或要延长时,(3),胸外按压时,(4),经气管注入药物时,(5),特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿,喉镜下经口气管插管,准 备,进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管,(,无管肩,),、不透射线和有,cm,刻度。如使用金属管芯，不可超过管端,气管导管的特征,无菌，一次性使用,管径一致（管端无缩窄）,cm,标记和声带线有助于辨认导管位置,带囊的导管不推荐新生儿应用,器械准备,按体重计算管端至口唇的长度,1kg,6cm,2kg,7cm,3kg,8cm,4kg,9cm,长度为公斤体重数加,5cm,或插至声带线,气管插管管径,管内径,(mm),体重,(kg),孕周,2.5,1000,3000,38,准备喉镜,物品,首先选择适当型号的镜片,早产儿用,0,号,足月儿用,1,号,检查喉镜光源,调节吸引器的吸引压力到,100mmHg,连接,10F,（或,10 F,以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物,准备插管,准备复苏装置和面罩,打开氧气,取听诊器,剪胶布及准备固定气管导管,喉镜下经口气管插管,喉镜下经口气管插管,方 法,(1),左手持喉镜，使用带直镜片,(,早产儿用,0,号，足月儿用,1,号,),的喉镜进行经口气,管插管。将喉镜夹在拇指与前,3,个手指,间，镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提,供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑,入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直,至其顶端达会厌软骨谷。,(2),暴露声门：,采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。,(3),插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门,与气管隆凸之间，接近气管中点,(4),整个操作要求在,20s,内完成,插入导管时，如声带关闭，可采用,Hemlish,手,法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位,向脊柱方向快速按压,1,次促使呼气产生，声门,就会张开,气管内插管寻找解剖标志,声带看起来象竖直条带，或象倒立的“,V”,下压环状软骨可以帮助暴露声门,可能需要吸引分泌物,2000 AAP/AHA,气管内插管插管准备,固定头部,提供常压氧,2000 AAP/AHA,插入喉镜的准备,气管内插管插入喉镜,顺舌面右侧滑入镜片,将舌推向口腔的左侧,将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置,2000 AAP/AHA,放置喉镜的解剖标志,气管内插管：抬起镜片,上抬镜片,暴露咽部,不可上撬镜片,2000 AAP/AHA,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,喉镜下经口气管插管,胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，,35 s,将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引,喉镜下经口气管插管,判断导管管端位于气管中点的常用方法,(1),声带线法,(,导管声带线与声带水平吻合,),(2),胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直,置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进中小指尖,触摸到管端示管端已达气管中点,(3),体重法：体重,1,、,2,、,3 kg,唇,端距离分别为,67,、,78,、,89 cm,。头位改变会影响插入深度,喉镜下经口气管插管,确定导管位置正确的方法,(1),胸廓起伏对称,(2),听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音,(3),无胃部扩张,(4),呼气时导管内有雾气,(5),心率、肤色和新生儿反应好转,(6),有条件可使用呼出,CO2,检测器，可有效确定有自主循,环的新生儿气管插管位置是否正,气管插管：,X,线确认,正确 不正确,CO,2,检测,点击图像演示录像,气管插管的替代装置,(,五,),喉罩气道（,LMAs,）,适应症,如气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用,LMA,进行有效的通气。,颅面异常,腭裂、小下颌、大舌,喉罩气道（,LMAs,）,构造,喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接,喉罩气道（,LMAs,）,使用,将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道,当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉口并封堵住食道,气道导管可连接复苏囊或呼吸器,以下情况应给气管内插管而不应用,LMA,：吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，同时给胸外按压，极低出生体重儿,(,六,),胸外按压,1,指征：充分正压通气,30 s,后心率,60,次,min,，在正压,通气同时须进行胸外按压,2,方法：应在新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨体下,1,3,进行按压,(1),拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双,拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲,劳，能较好的控制压下深度并有较好的增强心脏收缩和,冠状动脉灌流的效果,(2),双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑,背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制,按压深度约为前后胸直径的,1,3,，产生可触及脉搏的效果。按压和放松的比例为按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指应不离开胸壁,3,胸外按压和正压通气需默契配合：,需要胸外按压时，应气管插管进行正压通气。因为通气的损害几乎总是新生儿窒息的首要原因，因此胸外按压和正压通气的比例应为,3,：,1,，即,90,次,min,按压和,30,次,min,呼吸，达到每分钟约,120,个动作。因此，每个动作约,1,2 s,，,2 s,内,3,次胸外按压加,1,次正压通气。,30 s,重新评估心率，如心率仍,60,次,min,，除继续胸外按压外，考虑使用肾上腺素,胸外按压：配合通气,胸外按压,拇指法,压力必须用在胸骨上,2000 AAP/AHA,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,胸外按压：双指法,一只手的中指和食指或无名指的指尖按压胸骨,另一只手支撑背部,2000 AAP/AHA,胸外按压时正确的手指位置,胸外按压：双指法,2000 AAP/AHA,双指法正确和不正确的用力,胸外按压：按压位置,按压胸骨下三分之一段,避开剑突,2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径,1/3,左右,2000 AAP/AHA,胸外按压时间,下压的时间短于松开的时间,2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：可能的并发症,肝破裂,肋骨骨折,2000 AAP/AHA,胸外按压时可能损伤的部位,按压位置,胸骨乳头线中点,乳突上方,双拇指重叠,垂直下压,药 物,肾上腺素,(1),指征：心搏停止或在,30s,的正压通气和胸外按压后，心率持,续,60,次,min,(2),剂量：静脉：,0.10.3 ml,kg,的,1,：,10000,溶液；气管注入：,0.51.0 ml,kg,的,1,：,10000,溶液，必要时,35 min,重复,1,次,浓度为,1,：,1 000,的肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险,(3),用药方法：首选脐静脉导管,(,或脐静脉,),注入，有条件的医院,可经脐静脉导管给药。如果脐静脉插管操作过程尚未完成，,可首先气管内注人,1,：,10000,肾上腺素,0,51ml,kg 1,次，,若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的,单位根据指征仍可采用气管内注入,药 物,扩容剂,(1),指征：,有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿在对其他复苏措施无反应时考虑扩充血容量。,(2),扩容剂的选择：,可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或,O,型红细胞悬液。,(3),方法：,首次剂量为,10 ml,kg,，经外周静脉或脐静脉,(,10min),缓慢推入。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入,1,次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血,碳酸氢钠在新生儿复苏时一般不推荐使用,药 物,脐静脉插管,脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素及扩容剂。可插人,3.5 F,或,5F,不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插人过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推人脐静脉,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径,3.5F,或,5F,端孔导管,在出生时安放的夹钳下离皮肤线约,12cm,处用手术刀断脐带。脐静脉看似一个大的薄壁结构，通常在时钟,1112,点的位置,放置脐静脉导管,通过脐静脉给药,插入导管,2-4cm,抽吸有回血,早产儿 插入导管要浅,插入过深可损害肝脏,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,复苏后监护,复苏后的新生儿可能有多器官损害的危险，应继续监护，包括：,(1),体温管理；,(2),生命体征监测；,(3),早期发现并发症,继续监测维持内环境稳定包括：氧饱和度、心率、血压、红血球压积、血糖、血气分析及血电解质等,复苏后立即进行血气分析有助于估计窒息的程度。及时对脑、心、肺、肾及胃肠等器官功能进行监测，早期发现异常并适当干预，以减少窒息的死亡和伤残,一旦完成复苏，为避免血糖异常，应定期监测血糖，低血糖者静脉给予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性脑病，有条件的单位可给予亚低温治疗,早产儿复苏需关注的问题,体温管理：置于合适中性温度的暖箱。对,1 500 g,的极低出生体重儿出生复苏时可采用塑料袋保温,对极不成熟早产儿，因肺不成熟，缺乏肺泡表面活性物质可发生呼吸窘迫综合征，出生后有可能需要气管内注入肺泡表面活性物质进行防治,早产儿由于肺发育不成熟，通气阻力大，不稳定的间歇正压给氧易使其受伤害。正压通气需要恒定的,PIP,及,PEEP,，指南推荐使用,T,组合复苏器,由于早产儿生发层基质的存在，易造成室管膜下,脑室内出血。心肺复苏时要特别注意保温、避免使用高渗药物、注意操作轻柔、维持颅压稳定,围产期窒息的早产儿因缺氧缺血易发生坏死性小肠结肠炎，应密切观察，延迟或微量喂养,早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害。需要规范用氧，复苏时尽量避免使用,100,浓度的氧，并进行脉搏氧饱和度或血气的动态监测，使氧饱和度维持在,85,95,，定期眼底检查随访,终复苏止,在,10,分钟连续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏,几个时间点的问题,整个复苏过程中需要注意的问题,心率小于,100,次,/,分,正压通气,正压通气,30,秒钟后心率小于,60,次,/,分,加胸外按压,正压通气,+,胸外按压后心率小于,60,次,/,分,加用肾上腺素,谢谢！,