安徽省新版病历书写基本要素.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-8-26,#,病历,书写基本规范,2016-5-29,病历的定义,病历,是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的,总和。,包括,门,(,急,),诊病历和住院病历,。,病历,书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,按照,规定,的,格式和内容,，在规定的,时限内,，由,符合资质,的相应医务人员书写完成。,各种,记录（包括计算机打印病历）应有书写医师的,亲笔签名,，不得摹仿或代替他人签名。,病历书写基本要求,客观,真实,准确,及时,完整,规范,病历书写,原则,“,六有一签名,”,门（急）诊病历,就诊时间和科别,主 诉,病 史,体格检查,治疗意见,诊 断,医师签名,危重病历,日常病程,录间隔时间：,1,-,2,天,抢救记录,疑难危重病例讨论记录,病危,（重）通知书,危重患者护理记录单,医嘱单,体温单,术前小结、术前讨论记录,手术同意书、麻醉同意书,麻醉术前访视、麻醉记录、麻醉术后访视记录,手术记录,手术风险评估记录、手术安全核查记录,交接班记录、转科记录、阶段小结,手术护理记录单（手术物品清点记录）,植入医疗器械使用登记表（条形码）,围手术期护理评估及交接单,病重病危患者护理记录,术后病程录,围术期病历,新生儿,查房记录,新生儿出院录,新生儿院感表,新生儿医嘱单,第一胎产程图,胎心监护记录,产前观察记录,婴儿产时记录,新生儿脚印和母亲右手拇指印,婴儿护理记录,新生儿先天性疾病筛查（知情）同意书,婴儿体温单及每日记录,产科病历,首页,及病历中诊断部位左右错误,入院录，或未在,24,小时内完成，或非执业医师书写,首次病程记录，或未在患者入院,8,小时内完成，或非执业医师代写,出院录，或未在患者出院后,24,小时内完成,死亡记录，或未在患者死亡后,24,小时内完成,死亡讨论记录，或未在患者死亡后,1,周内完成,产科病历缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误,丙级病历（单项否决）,22,项（,一,）,丙级病历（单项否决）,22,项,（二）,术前讨论，或手术者未参加讨论,手术记录，或未在术后,24,小时内完成,植入医疗器械使用登记表（含条形码）,麻醉术前访视记录,麻醉记录,麻醉术后访视记录,手术风险评估记录,手术安全核查记录,（体腔）手术物品器械清点记录,丙级病历（单项否决）,22,项,（三）,危重（病危）患者护理记录,（手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查,/,治疗）知情同意书,输（备）血前的常规（免疫学）检查项目,必备的授权委托书,涂改、伪造病历内容，或复制导致的严重错误,各种医疗文书整页缺失,病历质控结果,70,分,一份病历中存在,3,项及以上乙级项目,Thank You,！,