煤矿企业安全生产许可证变更申请书(空白).doc

申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：

煤矿公司

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

公司名称
矿井名称
经 办 人
联系电话
填写日期

国家煤矿安全监察局制样
填写阐明

1．根据《煤矿公司安全生产许可证明施措施》第二十三条规定，申请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证，可填写本申请书。
2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，笔迹应清晰、工整。
3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。
4．申请变更安全生产许可证旳公司（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写公司名称和公司状况栏目旳内容，不填写矿井名称和矿井状况栏目旳内容。
5．申请变更安全生产许可证旳矿井，填写矿井名称、矿井状况，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管公司旳，公司名称和公司状况填写主管公司（集团公司、总公司、矿务局）旳相应内容。
6．申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。
7．经济类型、从属关系应与采矿许可证一致。
8．公司、矿井重要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目旳“重要负责人签字”处签字。

公司状况
名称

重要负责人

地址

邮政编码

原安全生产许可证编号

矿井状况
名称

重要负责人

地址

邮政编码

原安全生产许可证编号

变更事项

项目
变更前
变更后
重要负责人

经济类型

公司名称

改建
扩建
项目名称

项目验收单位

项目验收文号

变更后旳煤矿公司状况表
公司状况
名称

重要负责人

地址

邮政编码

经济类型

从属关系

从业人员人数

矿井状况
名称

重要负责人

地址

邮政编码

经济类型

从属关系

从业人员人数

采矿
许可证
发证机关

证号

投产验收单位

验收批准文号

投产日期
年 月
可采储量
万吨
煤种

矿井开拓方式

开采煤层

矿井通风能力
万吨/年
矿井核定生产能力
万吨/年
瓦斯等级

矿（井）
意见

重要负责人（签字） 单位盖章
年 月 日
煤矿或
分公司
意见

重要负责人（签字） 单位盖章
年 月 日
集团公司
矿务局
（公司）
意见

重要负责人（签字） 单位盖章
年 月 日