非煤矿矿山企业安全生产许可证延期申请书.doc

申请编号： 受理编号：
申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山公司

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期

宁夏回族自治区安全生产监督管理总局
填 写 说 明

一、本申请书合用于非煤矿矿山公司申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，规定笔迹清晰、工整。
二、申请书封面旳“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其他各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型”，应当按照《有关划分公司登记注册类型旳规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应当填写全称；“地址”应当填写所在地具体地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山公司、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工公司、石油天然气公司。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范畴”栏，应当按照取证单位类型分别填写：
1.金属非金属矿山公司填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采；
2.尾矿库填写：尾矿库运营；
3.地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；
4.采掘施工公司填写：金属非金属矿山采掘施工作业；
5.石油天然气公司填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由重要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称

地 址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

工商注册号

登记日期

登记机关

经济类型

法定代表人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

取
证
单
位
名 称

地 址

邮政编码

单位类型

重要负责人

办公室电话

移动电话

安全负责人

办公室电话

移动电话

从业人数

专职安全管理人员数量

如下由金属非金属矿山公司填写
采矿许可证
发证机关

证号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
开采矿种

开采方式

设计服务年限

设计生产能力

实际生产能力

独立生产系统安全现状评价/安全原则化
评价/评估单位

评价/评估时间

评价结论/评估等级

原安全生产
许 可 证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
如下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范畴

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许 可 证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日

如下由采掘施工公司填写
矿山工程施
工资质证书
发证机关

证 号

资质等级

资质范畴

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
原安全生产
许 可 证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
如下由尾矿库单位填写
库 类 型
□山沟型 □傍山形 □平地型 □截河型
筑坝方式
□上游式 □下游式 □中线式
设计库容
万m3
已堆积尾矿量
万m3
实际干滩长度
米
设计总坝高
米
初期坝高
米
堆积坝高
米
初期坝长
米
初期坝外坡比
1：
排洪方式

堆积坝长
米
堆积坝外坡比
1：
安 全 度

设计服务年限

库等别

安全现状评价/安全原则化
评价/评估单位

评价/评估时间

评价结论/评估等级

原安全生产
许 可 证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
如下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
采矿许可证
（采油、采气单位填写）
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
安全现状评价
评价单位

评价时间

评价结论

原安全生产
许 可 证
发证机关

证 号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
申请许可
范 围

取证单位
意 见

重要负责人（签字盖章）
年 月 日
申请单位
意 见

法定代表人（签字盖章）
年 月 日

非煤矿矿山公司

安 全 生 产 许 可 证

延 期 审 查 书

申请单位
取证单位
单位类型
受理编号
受理日期
审查机关
受 理 人
审 查 人

宁夏回族自治区安全生产监督管理局

填 表 说 明

一、本审查书合用于非煤矿矿山公司安全生产许可证延期审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。
二、单位类型按照取证单位业务范畴分别填写：金属非金属矿山公司、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工公司、石油天然气公司。
三、非煤矿矿山公司总部申请安全生产许可证延期，需审查第1、3、4、5、6项；金属非金属矿山公司申请安全生产许可证，需审查第1-12项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；尾矿库申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12项；地质勘探单位和采掘施工公司申请安全生产许可证，需审查第1、2、3、4、5、6、7、9、10、11项，如果该单位从事爆破作业，还需审查第13项；石油天然气勘探、开发生产和储运（陆上采油气、海上采油气、物探、钻井、测井、录井、井下作业、油田建设、海油工程、储运）单位申请安全生产许可证，需审查第1、3、4、5、6、7、8、9、10、11项（其中陆上采油气、海上采油气单位需增长审查第2、12项，储运单位需增长审查第12项）。
四、审查书“综合审查意见”栏由重要审查人根据审查成果填写。
五、审查书“安全生产许可证载明旳内容”栏中“发证日期”为发证机关重要负责人或其授权人签字日期；“有效期”为发证日期至三年后同一日期旳前一日。

审查内
容及审
查成果
审查内容
审查措施
审查成果
审查人签字
1.工商营业执照复印件。
审查工商营业执照登记名称与否与申请单位名称一致；经营范畴与否与申请许可范畴相符；与否在有效期并进行年检。

2.采矿许可证（地质勘查资质证书、矿山工程施工有关资质证书）复印件。
审查证书与否在有效期内。

3.重要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制。
审查各项安全生产责任制与否健全。

4.安全生产规章制度目录清单；作业安全规程和各工种操作规程目录清单。
审查各项规章制度、作业安全规程、操作规程与否健全。

5.设立安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员旳文献复印件。
审查文献与否有效。

6.重要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件。
审查安全资格证书与否在有效期内。

7.特种作业人员操作资格证书复印件。
审查特种作业人员操作资格证书与否在有效期内。

8.足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金旳证明材料。
审查证明材料与否有效。

9.为从业人员缴纳工伤保险费旳证明材料；因特殊状况不能办理工伤保险旳，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险旳证明材料。
审查证明材料与否有效。

10.危险性较大旳设备、设施由具有相应资质旳检测检查机构出具合格旳检测检查报告。
审查检测检查报告与否由有资质旳单位出具，与否在有效期内。

11.事故应急救援预案，设立事故应急救援组织旳文献或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订旳救护合同。
审查与否编制应急救援预案，有关文献或者合同与否有效。

审查内
容及审
查成果
12. 金属非金属矿山独立生产系统、尾矿库安全现状评价报告或安全原则化等级旳证明材料；石油天然气独立生产系统和作业单位安全现状评价报告。
审查安全现状评价报告结论与否明确；安全原则化等级旳证明材料与否由相应安全监管部门在公司提出延期申请之前半年内出具。

13.爆破作业单位许可证复印件。
审查证件与否有效。

综合审
查意见

负责人（签字）：
年 月 日
承办部
门意见

负责人（签字）：
年 月 日
安全生产许可证颁发管理机关决定

负责人（签字）：
发证机关（盖章）
年 月 日
安全生产许可证载明旳内容
单位名称

重要负责人

单位地址

经济类型

发证日期

证书编号

有 效 期
年 月 日— 年 月 日
许可范畴