工程施工许可证申请表.doc

西藏自治区建筑工程
施工许可证申请审批表

工程名称：

申请单位：

申请年月：

西藏自治区建设厅制

一、 工程简要说明
建设单位名称

所有制性质

建设单位地址

领取人姓名

联系电话
移动

工程名称

办公

建设地点

建设总规模

结构类型

协议价格
万元
建设规模
㎡（M）
协议开工日期

协议竣工日期

施工总承包单位章
施工分包单位章
申请单位（盖章）
法定代表人或委托人（签章）
年 月日
二、 提供材料情况
资料名称
说明
是否提供
1、建设用资金到位证明； 2、建设用地规划许可证；
3、建设工程规划许可证； 4、施工图审查意见书；
5、消防审核意见书； 6、环境影响评价报告； 7、选址意见书； 8、土地预审意见；
9、社会风险评估报告； 11、工程报建表；
12、节能登记表；
13、招标方案核准表
由
建
设
单
位
提
供

1、 建筑公司资质和备案证书；2、中标告知书或会议纪要；
3、施工承包协议（副本）、招标文献、工程量清单、投标文献副本、施工蓝图各一份；4、项目概算批复；
5、派驻现场人员身份证、证书（五大员）；
6、起重设备检测合格证、施工组织设计、安全生产措施；
7、建设领域民工工资保证金交存证明书；
（地县劳动局保障办理、交存金额协议价5——10%）
8、从业民工花名册；
9、从事危险作业施工人员意外伤害保险证明，以进帐单和保险公司保单为据； 10、消防备案书；
11、《2023年安全生产目的管理责任书》一式三份；
12、《工程项目廉政责任书》一式三份；
13、《建设工程质量监督书》一式四份；
14、《（建设、勘察、设计、施工、监理）五方的工程质量终身责任承诺书与法定代表人授权书》一式三份；
15、施工许可证申请表（一式三份）

施
工
单
位
提
供

1、 工程监理委托协议（副本）
2、 派驻现场人员身份证、任命材料及证书原件及复印件
监理单位提供，并由建设单位确认盖章。

三、施工单位派驻现场人员
岗位
人员姓名
证书编号
身份证号
项目经理

工程技术负责人

安全负责人

施工员

安全员

质检员

材料员

四、 工程监理单位派驻现场人员
岗位
人员姓名
证书编号
身份证号
总监理工程师

现场监理工程师

监理员

五、 审查意见
不予批准意见
经审查，该工程项目存在以下问题，暂不予发证，请改正后再申请。
□1、施工现场已经开始施工；
□2、提供的资料不齐全；
□3、施工现场人员与资料中提供的人员不一致。
经办人：
201 年 月 日
不予批准意见
经审查，该工程项目申请施工许可所报资料齐全，具有开工条件，准予发证。
施工许可证编号为：
经办人：
审核人：

（发证机关盖章）

年 月 日
备注
1、 本表一式三份，建设单位一份，发证部门存档一份，施工现场例行检查时一份；
2、 本表由建设单位、施工单位共同填报，不得漏报；
3、 提供的审查资料是复印件的，请建设单位盖章认可。
西藏自治区核发《建筑工程施工许可证》
现场踏勘表
编号：
工程名称

工程建设地址

建设单位

项目负责人

施工单位

项目经理

监理单位

总 监

施工现场情况
施工公司是否进场及时间

施工场地“三通一平”是否已经完毕

是否开始搭建或已经搭建好临时设施

是否已经开始进行基础工程混凝土浇筑

施工管理人员（项目经理、工程技术负责人、安全负责人）、现场监理人员是否已经到位

施工管理人员及监理人员是否与中标告知书中公司承诺人员一致；是否为本公司人员

施工现场平面图、施工公告经及相关管理制度是否已经张贴

踏勘结论：

踏勘人：

踏勘时间： 年 月 日
建设单位项目
负责人签字

施工单位项目
经理签字