心肌损伤标志物实验室检查(12章).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,第十二章,心血管系统疾病的生物化学检验,Chapter 12.Biochemistry Investigation on the Cardiovascular Diseases,重庆医科大学医学检验系,涂植光,KEY POINTS,The regulation of cardiovascular system function and the characters of cardiac blood supply.,The evaluation and comparison of risk factors of atherosclerosis and coronary heart disease.,The origin and dynamic change characters of myocardial injury markers in blood.,Clinical significance of myocardial injury markers,the early and determinant markers of myocardium injury,and the guideline of clinical application for myocardial injury makers.,The laboratory investigation of cardiac insufficiency.,Major Objectives,重点,致动脉粥样硬化的主要危险因子的生物化学检验、心肌损伤标志物的生物化学检验及临床应用、心功能不全的有关生物化学检验及临床意义。,难点,心肌损伤标志物的生物化学检验、评价及临床应用。,Brief Contents,第一节 心血管系统的结构和功能,第二节,动脉粥样硬化及冠心病,第三节 心肌损伤及再灌注的生物化学检验,第四节 高血压的相关生物化学检验（自学）,第五节 心功能不全的生物化学检验,心血管系统主要疾病,动脉粥样硬化,（,AS,）,冠心病,（,coronary atherosclerotic heart disease,）,一过性心肌缺血；,急性心肌梗死,（,acute myocardial infarction,AMI,）,局部心肌因缺血而发生坏死；,急性冠状动脉综合征,（,acute coronary syndrome，ACS）,泛指动脉粥样硬化斑块破裂、血小板聚集、血栓形成等使冠状动脉狭窄、阻塞引起的心肌缺血以至梗死(,UAP AMI)。,心肌疾病,(,myocardial disorder),心肌炎,心肌病,非炎性心肌肥厚、扩张、纤维化、甚至心肌小范围变性、坏死,心力衰竭,（,cardiac failure）,急性左心衰,：,肺水肿,慢性充血性心力衰竭,(,CHF),高血压,二、血管系统的结构与功能,血管系统是动脉、毛细血管和静脉组成的管网。,血管内皮细胞可分泌多种舒、缩血管活性物质，调节血管舒缩。,三、心血管系统功能的调控,（一）神经调节,通过各种心血管反射进行，神经反射性调节敏感而迅速。,（二）体液调节,1.,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统。,2.,肾上腺髓质分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和肾上腺髓质素。,3.,心肌和血管内皮细胞可分泌多种舒血管活性物质和缩血管活性物质，垂体分泌血管加压素,亦参与心血管功能调节。,体液调节具有持久和多样性特点。,第二节 动脉粥样硬化及冠心病,动脉粥样硬化,(atherosclerosis,AS),一、,AS,的病理机制,是多因素综合作用的复杂过程：,内皮细胞损伤和单核,-,巨噬细胞浸润及平滑 肌细胞转移、转化；,脂质的作用；,血液凝集系统的激活及血栓形成。,二、冠心病及其他心血管事件,冠状动脉性心脏病,(coronary artery heart disease,CHD),简称冠心病：各种原因致冠状动脉狭窄，供血不足而引起的心肌功能障碍和,/,或器质性病变。,95%,以上,CHD,由冠状动脉粥样硬化引起，故常将,CHD,与冠状动脉粥样硬化性心脏病,(coronary atherosclerotic heart disease),混用。,冠心病传统分为心绞痛和心肌梗死,2,类。,（一）心绞痛,(angina pectoris),冠状动脉绝对或相对供血不足，心肌急剧而短暂的缺血（氧）所致的临床综合征。,稳定型心绞痛,(stable angina pectoris,，,SAP),变异型心绞痛,(variant angina pectoris,，,VAP),不稳定型心绞痛,(unstable angina pectoris,，,UAP),(,二,),急性心肌梗死,(acute myocardial infarction,AMI),某支冠状动脉闭塞，血液供应中断，其供血区域心肌因持久性缺血而发生的局部坏死。,透壁性,AMI,：又称,Q,波心肌梗死,(Q-wave myocardial infarction,，,QMI),或,ST,段抬高心肌梗死,(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI),；,灶性心肌梗死；,心内膜下心肌梗死；,后两类,AMI,常无的典型心电图改变，统称非,Q,波心肌梗死（,non-Q wave myocardial infarction,，,NQMI,）。,动脉粥样硬化（,AS,）,迄今无诊断性检验指标，主要是危险因素指标。,传统脂质危险因素：高,LDL-C,、,低,HDL-C,、,TC/HDL-C,；,新脂质危险因素：高,TG,、,高,sd-LDL,、,高,Lp(a),、,高,ApoB,、,高,ApoClII,（,脂蛋白残粒）、低,ApoA1,等。,近年有价值和进入临床应用的是高敏,C,反应蛋白（,high sensitivity C-reaction protein,hs-CRP,），,亦称超敏,C,反应蛋白。,CRP,是多种致炎因素刺激肝细胞和血管内皮细胞产生的急性时相反应蛋白,分子量,1l5 140kD,。可结合肺炎链球菌胞壁,C-,多糖得名。,因,AS,为慢性炎症过程，只有检测到,CRP,轻度升高的状态才有价值。因此，建立了高灵敏度,(,灵敏度,0.3 mg/L),的,CRP,检测方法，此即,hs-CRP,的由来。,CRP,在动脉粥样硬化中的作用可能包括：,CRP,和有关致炎因子结合后形成复合物，可激活补体系统，促进单核细胞的粘附和迁入内皮下层，形成巨噬细胞。,促进巨噬细胞和分泌型平滑肌细胞形成泡沫细胞。,增强纤溶酶原激活抑制物表达和活化。,刺激参与,AS,形成的细胞因子表达和释放。,hs,-CRP,测定多采用其特异性高效价单克隆抗体的定量免疫学方法，包括免疫浊度法、放射免疫法等。,参考值：用于,AS,危险性评估，,测定两次,（,最好间隔两周,）,无其他炎性疾病时水平，以其均值判断。,3.0,mg/L,为高度危险性，,1.03.0,mg/L,为中度危险性，若,hs,-CRP10mg/L,，,则可能存在其他急性炎症，应在控制后重新测定。,hs,-CRP,是,AS,独立危险因素，其相对危险度（,RR,）,远远高于任何脂质因素，,hs,-CRP,和,TC/HDL-C,联合应用，,RR,高达,5.2,。,hs,-CRP,亦是,AS,病变活跃、斑块破裂、血栓形成的标志。现推荐冠心病尤其是急性冠脉综合征（,ACS）,者常规监测,hs,-CRP,，,以预测,AMI,和冠脉性猝死等严重事件发生。,第三节 心肌损伤及再灌注的生物化学检验,心肌损伤标志物(,marker of myocardial injury,),：,具有心肌特异性，当心肌损伤时可大量释放至循环血液中，检测其浓度变化，可诊断心肌损伤的物质。,理想的心肌损伤标志物应满足：,高度心肌特异性、非分泌性物质，血中浓度升高即表明心肌损伤。,心肌含量高，分子量小并游离存在于胞浆中，一旦心肌损伤便可迅速、大量释放且释放量与损伤程度和范围相关，从而敏感和定量反映心肌损伤。,可在一段时间内检测出，即有合适的“诊断窗口期”，避免漏诊。但诊断窗口期过长又不利于再损伤和再灌注的评估。,传统的心肌损伤标志物主要是,老3项心肌酶谱（,AST、LD,及,LD1,同工酶、,CK-MB,),，存在时效性、特异性、敏感性上的不足。,溶栓及介入疗法对早期诊断的要求。,60以上,AMI,无典型的梗死性心绞痛。,27%以上,AMI,无典型的梗死性心电图改变。,要求能尽早诊断,AMI,的敏感、特异心肌损伤标志物。现主要是,新3项（,Mb、CK-MB,质量、,cTnI,或,cTnT)。,（一）,传统心肌酶谱评介,1.,天门冬氨酸转氨酶,(,aspartate aminotransferase,AST),AST,又称谷草转氨酶,(,GOT),无组织特异性，分子量较大（,100,kD,）,。红细胞中富含，溶血影响大。,AMI,后,12,升高，,2448,达峰值，第,天左右回复正常。,诊断,AMI,时效性差，敏感性低(,77.7%,)，特异性仅,53.3%,。已建议不再用于,AMI,诊断。,2.乳酸脱氢酶（,LD,）,及其同工酶,LD,广泛存在于多种组织。为分子量,135,kD,左右的四聚体，由,M,(,肌肉)和,H,(,心脏)亚单位构成5种同工酶：,H,4,(LD,1,),MH,3,(LD,2,),M,2,H,2,（LD,3,）,M,3,H（LD,4,）,M,4,（LD,5,）,命 名,亚单位组成,主要分布组织及细胞,LD,1,H,4,心肌、红细胞,、肾皮质,、白细胞、肝,LD,2,H,3,M,1,白细胞、肾、红细胞、心肌、肝,LD,3,H,2,M,2,白细胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴组织等,LD,4,H,1,M,3,肝、骨骼肌、白细胞、血小板,LD,5,M,4,骨骼肌、肝、血小板,红细胞中,LD,为正常血清的,100,倍,，轻度溶血即可致血清,LD,非病理性显著升高。,心脏、肾脏和红细胞所含,LD,同工酶比例相近，以,LD,1,和,LD,2,为主,。血小板中也有大量,LD,，,血浆和血清,LD,差异较大，一般均用血清为标本。,总,LD,活性多根据,pH 8.89.8,环境中，,LD,催化,L-,乳酸,(L),生成丙酮酸,(P)(LP,反应,),，并将,NAD+,还原为,NADH(IFCC,推荐方法,),。,LD,和,LD,1,在,AMI,发作后,812,h,血中升高，,4872,h,达峰，约,712天,回复正常。临床曾用,-,羟丁酸脱氢酶,（,HBDH）,作为,AMI,诊断指标，实际是主要反映以羟丁酸为底物的,LD,14,活性。,诊断,AMI,的特异性仅,53%,，时效性差（,10,左右才能检出升高）。,也不推荐用着心肌损伤标志。,3.肌酸激酶,(,creatine kinase,CK),及其同工酶,在,ATP,提供能量下，,CK,催化肌酸生成磷酸肌酸,（,CP）,，,CP,为细胞浆中能量储存形式。存在于需大量供能组织,除肌肉外还见于肾、脑等。,CK,为,M,和,B,两个亚基组成的二聚体,包括,CKMM、CK-MB,和,CKBB,同工酶。,CKBB,存在于脑组织中，,CKMM,和,CK-MB,存在各种肌肉组织中，不同肌肉二者的比例不同。,骨骼肌：,9899,是,CKMM,，,12,是,CK-MB,。,心 肌：约,80%,是,CKMM,，,20%,是,CK-MB,，,心肌中,CK-MB,含量较高而获相对特异性。,还有线粒体,CK,同工酶,(,mitochondria CK，CK-Mt),也称,CK-4,。,心肌含量可占总,CK,的,15%,。,而约,6%,病人血浆中存在巨,CK(macro CK),，,包括,CK-BB,和,IgG,形成的复合物(1型巨,CK,)，,以及,CK-Mt,的寡聚体(2型巨,CK,)。,CK,同工酶、,CK-Mt,、巨,CK,和同工酶亚型电泳区带示意图,CK,最常用的检测法为酶活性法。,CK-MB,以前多用抗,M,亚单位抗体的免疫抑制法检测酶活性,。,但特异性差，干扰因素多(,CK-BB,、,CK-Mt、macro CK,均不被抑制)，甚可出现,CK-MB,活性高于总,CK,的矛盾结果。,现,推荐用单克隆抗体测,CK-MB,质量,，检测限为1,g/L,较酶活性法更敏感、特异和快速。,临床意义,CK,和,CK-MB,在,AMI,后,46,h,可超过正常上限，24,h,达峰值,4872h,回复正常。诊断窗口期为,AMI,后572。目前,提倡用,CK-MB,质量测定作为心肌损伤的常规检查项目之一,。,但,甲状腺功能紊乱,可致血中,CK,及,CK-MB,异常：,甲低者,CK,可升高至参考范围上限,5,倍以上，并可高达,13%,为,CK-MB,，,即心肌损伤样改变。,甲亢者,血清,CK,显著降低，一旦发生,AMI,等心肌损伤时，不会出现显著升高。,某些骨骼肌疾病尤其是肾衰时的尿毒症性肌病，可出现,CK-MB,表达上调，,CK-MB,高达总,CK,15%,，,即心肌损伤样改变，称胎儿样逆转(,fetal reversion)。,产妇因分娩挤压胎盘及脐带中胎儿血液回至母体、肌肉损伤，出现心肌损伤样,CK,及,CK-MB,改变。,临床意义及评价,1.诊断,AMI,AMI,发作后,6,36h,内，,CK-MB,敏感性为,9296%,，在,ECG,阴性,AMI,病人敏感性,79.7%,。,2.评估梗死面积及再梗死,。,3.心肌炎时轻度升高,。,但,特异性较差，受甲状腺功能紊乱、骨骼肌疾病、损伤影响。在,AMI,发作,6,h,以前和,36,h,以后敏感度较低。对心肌微小损伤不敏感。,CK,同工酶亚型,(,M,亚单位存在易被血浆中羧肽酶水解的,C-,端赖氨酸残基),CK-MM：MM,1,，MM,2,，MM,3,CK-MB：MB,1,，MB,2,MM,3,和,MB,2,是新释放入血中形式，在,AMI,后,2,h,即上升,可早期检出,。如进一步测定,CK-MB,1,以,CK-MB,2,1.0U/L,CK-MB,2,/CK-MB,1,比例超过,1.5,为标准,诊断,AMI,的特异性达,95,。,但亚型检测需用等电聚焦电泳、,HPLC,等方法,耗时而未能普及。,（二）新的心肌损伤标志物,1.心肌肌钙蛋白,(,cardiac troponin,cTn),亚单位,(1)肌钙蛋白(,Tn),亚单位,Tn,为3种亚单位组成，存在于各种横纹肌细肌丝中，由钙介导调节肌肉收缩。,与钙结合亚单位称肌钙蛋白,C（TnC）,抑制因子亚单位称肌钙蛋白,I（TnI）,原肌球蛋白结合亚单位称肌钙蛋白,T(TnT),95%,的,TnT,和,TnI,存在于,Tn,复合体中，约,68%,以游离形式存在于胞浆内。,cTn,在心肌含量高于,CK-MB、,肌红蛋白。,肌钙蛋白复合物组成示意图,(,cTnI,),Troponin C,(cTnC),Troponin T,(cTnT),(,肌纤蛋白,),(,原肌凝蛋白,),(,肌钙蛋白复合体,),cTnC,与慢骨骼肌,TnC,相同，无心肌特异性。,cTnI,分子量约24,kD，cTnT,分子量约34.6,kD，,与骨骼肌,TnI,和,TnT,分别由不同的基因编码。,尚未发现骨骼肌在任何情况下表达,cTnI。,但在肌萎缩、多发性肌炎、皮肌炎等骨骼肌疾患时及胎儿发育期，骨骼肌可表达包括,cTnT,在内的4种,TnT,变异体。,cTnI,或,cTnT,具高度心肌特异性,并且正常人血清中几乎测不到,。,AMI,病人,cTn,升高时相略迟于,CK-MB,。,AMI,后,48,h,在血清中可超过决定值，早期主要为细胞浆中的,cTn,释放所致。但其升高持续时间(窗口期)长，,cTn,一旦升高往往持续,410,d,甚至可达,3,周。,(2)检测方法,分别以特异性抗,cTnT,或,cTnI,的单克隆抗体，建立多种免疫学检测方法，定量检测血浆(清)中,cTnT,或,cTnI。,还有应用上述单克隆抗体制备的免疫层析法定性检测试条，以及,POCT,仪器。,现已发现，部分冠心病患者血中存在抗,cTnT,或,cTnI,的自身抗体，可干扰上述免疫学检测方法。,(3)临床意义及评价,诊断,AMI,在,AMI,发作后3-6,h,敏感性仅,5060%,，随时间延长，敏感性逐步提高，至6,h,后敏感性达,90,95,%以上，而且维持这一高敏感性直到5天以上。特异性最高,。,评估溶栓疗法,判断急性心肌梗死面积,诊断,ACS,中的微小心肌损伤(,MMI),辅助诊断心肌炎,84心肌炎病人升高。,缺点:,在损伤发作,6,h,小时内，敏感性低，对早期干预价值较小,。,由于窗口期长，不利于诊断近期发生的再梗死。,cTnI,与,cTnT,cTnI,在血清中主要以复合物形式存在，其中90是,cTnI,cTnC,复合物，约 5为,cTnIcTnT,复合物。,复合物中因,cTnC,的保护作用，,cTnI,的中心区(第28110位氨基酸)比较稳定，是制备抗体常选用的抗原决定簇区段。复合物解离，游离的,cTnI,中心区即易被酶水解破坏丧失抗原性。,Antibody pair binding to stable region required for stable assay,1,30,110,210,N-terminal,C-terminal,Proteases,Proteases,游离,cTnI,易被磷酸化和氧化的氨基酸残基,Molecular Structure,(cTnI),cTnI,和,cTnT,虽然,cTnI,比,cTnT,分子量小，但心肌损伤时二者在血中升高时间并无差异，诊断效能也相同，只是,cTnI,窗口期更长，可达14天。,由于其些骨骼肌疾患时亦可表达,cTnT,。,故,cTnI,更具心肌特异性。,多种影响样本中,cTnI,复合物解离的因素如抗凝剂，可因游离,cTnI,中心区曝露，易水解、胱氨酸易氧化,N,端丝氨酸易磷酸化；肝素可与,cTnI,形成复合物，均,干扰,cTnI,测定结果。,cTnT,试剂至今仅一个厂家生产。,但不同厂家,cTnI,所用的抗体及检测方法不同，参考值存在较大差异，如参考范围上限（第99百分位值）为0.11.0 1,g/L,诊断,AMI,的判断值为1.03.5,g/L。,在未标准化前，应建立能满足参考范围上限,CV10%,的,cTnI,试剂盒本地参考值。,cTnT,可用作评估肾功能衰竭透析者的预后。,cTnT,升高的肾衰透析者，多在22个月内死亡；,cTnT,正常者，存活期显著延长。,但,cTnI,不存在上述关系。,2,.肌红蛋白,(,myoglobin,Mb),（1）肌红蛋白生化特性,一种氧结合蛋白，广泛存在于各种肌细胞浆内，约占肌肉所有蛋白的2。,Mb,分子量小，仅17.8,kD，,故心肌损伤后血中出现较早,。,当,AMI,后,2,h,即升高,，69,h,达高峰，2436,h,恢复至正常水平。是目前,AMI,发生后可最早检出标志物之一。,在80年代，已用,Mb,诊断急性心肌梗死，近十年重获重视。,（2）肌红蛋白的临床应用及评价,Mb,为,当前早期诊断,AMI,的推荐指标，,特别是无典型心电图和心绞痛者，从单用心电图的62提高至82。,Mb,对,AMI,的,阴性预测值达100，,在胸痛发作2,h12h,内，如,Mb,阴性可排除,AMI。,评估溶栓疗效，成功者,Mb,出现一较小新峰,并在溶栓后2,h,明显下降。,由于,Mb,回复快，为判断再梗死的良好指标。,缺点：,特异性较差,(6095)，各种原因致肌损伤甚至肌肉注射、休克、严重肾衰等血清,Mb,都会升高。,回降快，诊断窗口期短（215,h），AMI,发作16,h,后测定易致假阴性。,提出了同时检测骨骼肌特异标志,碳酸酐酶,（,carbonic anhydrase,CA）,，,计算二者比值，提高诊断,AMI,特异性的方法。,CAIII,大量存在于骨骼肌而心肌中无,，故同时测定血清,Mb,和,CAIII,可鉴别,Mb,来源。,26例,AMI,患者入院检测血清,Mb,平均水平为450,g/L，CAIII,仅21,g/L,并在随后5,d,内连续观察均稳定在此水平。但16例肌疾患者,Mb,平均140,g/L，,而,CAIII,为100,g/L；,剧烈运动后血清,Mb,和,CAIII,则可出现同步升高、降低。,3,.,糖原磷酸化酶,（,glucogen phosphorylase,GP）,GP,为糖原分解代谢限速酶，催化糖原分解生成1-磷酸-葡萄糖的第一步反应。,GP,是二聚体，分子量188,kD，,有3种同工酶形式：,骨骼肌的,GPMM；,肝脏的,GPLL；,脑和心肌的,GPBB。,脑组织逸出的,GPBB,不能透过血脑屏障，故血,GPBB,主要来自心肌。,心肌细胞内生理状况时主要以,GPBB-,糖原复合物形式与肌浆网结合。缺血(氧)状况下糖原分解活跃，使与之结合的,GPBB,变为游离型，扩散入胞浆积聚，一旦细胞膜因缺氧导致通透性增加即大量逸出。这是分子量较大的,GPBB,在心肌损伤早期即可升高的机制。,已有检测血浆,GPBB,的商品化免疫法试剂盒。正常人参考值7,g/L,。,AMI,发作,0.5,h,后,，即可能检测到诊断价值的,GPBB,升高，约68,h,达峰值，2448,h,恢复正常。尤其是,AMI,发作后23,h,内，,GPBB,的敏感性略高于,Mb。,GPBB,亦是反映心肌缺血(氧)的良好指标。对一组,Braunuald,级,UPA,伴发一过性,ST-T,改变患者，同时检测多种心肌损伤标志物，惟有,GPBB,早期升高。因而,GPBB,可用于发现早期心肌缺血性损伤，监测,UPA,患者恶化进程。,5.,脂肪酸结合蛋白,(,fatty acid binding protein,FABP,),FABP,是至少包括,6,种低分子量,(14,l5kD),蛋白家族，可和脂肪酸结合，在肌细胞脂代谢中起重要作用。为胞浆蛋白，心肌内含量是骨骼肌10倍而获相对特异性,。,AMI,发作后,0.5,1.5 h,血中即可升高，8,h,达峰值，,20h,后消失,。在,0,3h,FABP,诊断早期,AMI,敏感性达,91.4%,，和,GPBB,相近，优于,Mb,。,已有检测血浆,FABP,的免疫法试剂盒，血浆,FABP,参考范围为1.578.97,g/L。,可用,Mb/FABP,比值来增加诊断,AMI,特异性,。,在,心肌中，,FABP,多，比值仅4.5；,在骨骼肌中，,Mb,相对多，比值达47。,若血中该,比值接近4.5，提示来自心肌,。,急性缺血性心肌损伤标志物有关参数,cTn,、,CK-MB,和,Mb,的动力学曲线,二、心肌损伤标志物的临床应用及原则,按循证检验医学的原则，对心肌标志物进行系统评价，一致的看法是：,原心肌损伤酶谱中的,AST,、,LD,及其同工酶和,-,羟丁酸脱氢酶因灵敏度和特异性较差，不能早期诊断，不再应用或逐步停用。,将心肌损伤标志物分为早期损伤标志,(Mb,、,FABP,、,GPBB),和确诊性标志,(cTnT,或,cTnI),，选择性应用。,（一）急性心肌梗死,1.,存在典型的梗死性心绞痛和心电图改变者，不要等待心肌损伤标志物检查，即应作出,AMI,诊断和治疗。心肌损伤标志物检查有助于进一步确诊，判断梗死部位的大小、有无再梗死、评估干预效果等。,2.,约占,AMI,一半的无典型梗死性心绞痛和,(,或,),心电图改变者，心肌损伤标志物的检查可作出或排除,AMI,诊断。,发病,6h,内应检测早期损伤标志物,Mb,；而,6h 5d,者，则只需检测确诊性标志,cTnT,或,cTnI,任一项。未开展,cTnT,或,cTnI,检测时，发病,6h 36h,可以,CK-MB,质量测定替代。,对诊断困难者可在入院时、入院后,4h,、,8h,必要时,l2h,各测定一次，减少漏诊或误诊。,3.,判断再灌注干预效果。动态检测,Mb,或,cTnT(cTnI),，确定有无冲洗小峰或髙且持续时间长的再灌注损伤新峰。,4.,正酝酿修改,AMI,诊断标准，将心肌损伤标志作为,MI,的临床诊断必备条件。,对急性，进展性或新发生的临床,MI,新诊断标准为：有典型的肌钙蛋白亚单位或者,CK-MB,上升和逐步下降，并伴有下述表现之一者：,缺血症状；,ECG,出现病理学,Q,波；,ECG,显示缺血,(ST,段上升或下降,),；,进行过冠脉介入治疗，如冠脉成形术。,(,二,),微小心肌损伤的急性冠脉综合征,将,cTnT,参考范围上限,(,第,99,百分位点,),和诊断,AMI,决定值间即灰色区,(gray zone),的,UAP,，定为微小心肌损伤,(MMI),。,灰色区多定为,cTnT 0.150.50g/L,。,ACS,中的,MMI,性,UAP,已有心肌缺血坏死，应积极治疗干预，延缓或避免,AMI,发生。,对急性冠脉综合征应进行,hs,-CRP,监测，发现进行性恶化，及时干预。,(,三,),心肌炎的辅助诊断,测定心肌损伤确诊性标志,cTnT,或,cTnI,，辅助诊断心肌炎，约,84%,心肌炎患者可出现升高。,阴性者不能完全排除。,B,钠尿肽,(brain natriuretic peptide,BNP),又称脑钠肽，作为心功能评估客观指标，已获美国,FDA,批准和全球广泛认可。,B,钠尿肽类现已确定至少包括,BNP、A,钠尿肽(,atrial natriuretic peptide,ANP),又称心钠肽(素)、,C,钠尿肽和,D,钠尿肽。,心腔或血管内血容量增加时刺激其表达分泌。,第五节 心功能不全的生物化学检验,主要功能为：,扩张血管，增加心输出量；,减少肾素分泌，抑制,RAAS,系统；,抑制抗利尿激素的分泌；,直接作用于肾小管，促进水、钠排泄。,是,HF,时体内主要代偿调节机制。在已知的钠尿肽类中，,BNP,活性最强。,心室肌和脑细胞1号染色体上,BNP,基因可表达134个,aa,的前,BNP,前体(,proproBNP)，,胞内水解下信号肽后，108个,aa,的,BNP,前体(,proBNP),始释放至血中。,在,血中肽酶作用下，,proBNP,再水解为32和76个,aa,的,BNP,和无活性的,BNP,前体,N,端肽(,N-terminal proBNP,NT-proBNP)，,两者等摩尔生成，,分子量分别为4,kD,和10,kD。,用荧光免疫,、,发光免疫,ELISA,和,微粒子免疫,法检测,BNP,或,NT-proBNP,。,也有,POCT,仪器。,但标本中,NT-proBNP,的,t,1/2,120min，,比,BNP(20min),稳定，后者取样后应尽快完成检测。检测,NT-proBNP,更准确。用,BNP,治疗后只能检测,NT-proBNP。,但二者在诊断性能上无显著差异（2006年9月发表于,www.ahrw.go,v,网站上的美国保健和人力资源部资助的循证医学研究报告）。,临床应用,1.辅助,CHF,的诊断和心功能分级及疗效评估,以,BNP 100ng/L,或,NT-proBNT 400ng/L,为分界值，诊断,CHF，,与出院诊断比较，敏感性90%、特异性75%、准确性达81%；并可使漏诊率由传统诊断标准的43%降为11%。,对,CHF,具有良好的阴性和阳性预测值。,敏感的监测疗效。,2.心衰的风险分级和预后评估,心功能风险分级(,risk stratification),价值，远高于其他任何临床体征，并对,HF,死亡有较高的预测价值。,3.呼吸困难的鉴别诊断,以,BNP 100ng/L,为分界值，对心源性呼吸困难的阳性预测值为80，阴性预测值达95%以上。,230pg/ml,，发生,CHF,的,RR,达,7.0。,4.,NT-proBNP,用于,评估肾功能,因肾脏为,NT-proBNT,唯一清除途径。不能用,BNP。,是辅助诊断,CHF,存在与否的单个较佳的指标,已获美国,FDA,批准。,已纳入了美国、欧洲等的,CHF,诊断指南。,除,HF,外任何导致水钠潴留、血容量增多病症，亦可见升高，如库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肝硬化、肾衰等。因此，,BNP,和,NT-proBNT,不能作为,HF,的唯一诊断指标。,谢 谢！,