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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,1.,循证医学概论,什么是循证医学？,Evidence-based Medicine(EBM),遵循证据（科学依据）的医学,以证据为基础的医学,实证医学、证据医学,著名临床流行病学家,David Sackett,慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究证据来确定患者的治疗措施,循证医学的基本观点,循证医学强调临床实践中将个人经验与当前最佳科学依据结合起来，并考虑病人的需求进行医疗决策,临床决策,医生,证据,患者,循证医学,实践循证医学,提供高质量的证据：参加,Cochrane,协作网，制作系统评价或进行,Meta,分析,实践,循证医学,利用高质量的证据：应用当前可得到的最好证据指导临床实践,什么是高质量的证据？,证据及其质量是循证医学的核心之一,Sackett,等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法,证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面,临床证据可分为五个级别，其可靠性依次降低,不同临床问题（治疗、诊断、病因、预后、经济分析）证据可靠性的评估有不同标准,评价治疗效果的证据级别,一级证据,所有,RCT,的系统评价,/Meta,分析，或国际公认的大样本多中心,RCT,二级证据,单个的样本量足够的,RCT,三级证据,设有对照组但未用随机方法分组的研究,四级证据,无对照的系列病例观察,.,证据的可靠性依次下降,五级证据,基于临床经验缺乏严格评价的专家意见,EBM,强调以国际公认的大样本多中心,RCT,及,RCT,的系统评价,/Meta,分析结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的最可靠依据（一级证据）,例如，高血压最佳治疗方案,RCT(Hypertension Optimal Treatment,HOT):,寻找最佳降压水平，入选病人,18790,例，,26,个国家，平均随访,3.8,年,例如，早期非小细胞肺癌完全切除术后的辅助治疗的系统评价,在错综复杂的临床研究环境下，这两种方法采用的控制多种偏倚的措施较其他方法更全面，得出的结果更加接近真实,系统评价与,Meta,分析,系统评价（,Systematic Review,）：一种临床研究方法,针对某一具体的临床课题,系统全面地搜集相关研究,逐个进行严格评价和分析,必要时应用统计学方法进行定量合成（,Meta,分析）,得出综合结论（,无效、有效、进一步研究）,系统评价有各种类型，如病因研究、诊断试验的评价、预后及流行病学研究等,应用最为广泛的是对临床随机试验,(RCT),所做的系统评价,系统评价与,Meta,分析,Meta,分析（,Meta-analysis,）：,广义：是汇总多个同类研究结果，并对研究结果进行定量合并的分析研究过程，是一种定量的系统评价,窄义：对以往的研究发现进行系统定量的综合分析的统计学方法,Meta,分析是系统评价的一种，但系统评价不一定全都是,Meta,分析,系统评价与,Meta,分析,为什么要进行系统评价,/Meta,分析？,大规模,RCT,消耗人力、财力和时间，多数单位没有条件开展大规模,RCT,单个,RCT,常因样本量不大而不能得出准确和可靠的结论,系统评价,/Meta,分析将多个,RCT,结果进行合并，增大了样本量。高质量的系统评价,/Meta,分析类似于大规模多中心的,RCT,系统评价为循证临床实践提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的证据,系统评价是循证医学研究工作的基础，是实践循证医学的工具,Cochrane,协作网与,Cochrane,系统评价,Cochrane,协作网（,Cochrane Collaboration,）：,1993,年成立，广泛收集,RCT,的研究结果，在严格评价的基础上，进行系统评价，提供研究证据,Cochrane,系统评价：,Cochrane,协作网成员在,Cochrane,协作网统一工作手册指导下完成的系统评价，是国际公认的高质量的系统评价，是循证医学的高质量证据。,Cochrane,系统评价的结果正作为许多发达国家卫生决策的依据,2.,循证实践及临床问题构建,临床案例,男性,70,岁患者，有慢性心绞痛史,10,年，因严重胸骨后剧痛,2h,急诊入院。经心电图检查，临床诊断为急性下壁心肌梗死。,临床问题：该患者应采用溶栓治疗还是直接采用经皮冠脉腔内成形术（,PTCA,）？,循证临床实践的步骤,循证临床实践五部曲,对应用的效果进行再评价,将评价结果应用于临床实践，进行临床决策,对证据的真实性和临床实用性进行严格评价,有效地检索、搜寻问答问题的最可靠证据,用,PICO,模式将临床问题转换为可检索的循证课题,第一步,第二步,第三步,第五步,第四步,循证医学问题的构建（,PICO,模式,TT,）,P,I,C,O,Patient,(,患者,)Problem,(,问题,)Population(,人群,),Intervention,(,干预,)Prognostic Factor,(,预后,)Exposure,(,暴露,),Comparative Intervention,(,干预对比,)Comparison,(,对比,),Outcome,(,结局,),TT,：,Type of Question,，,Type of Study,Type of Question(,问题的类型,),治疗,这种干预比另一种更有效吗？,诊断试验,这项诊断试验的准确性如何？,预后,这种疾病可能的结局、进展及存活时间？,危害,/,病因学,这种疾病的病因是什么？,预防,如何降低发病风险？,成本效果分析,一种干预是否比另一种干预更符合成本效益原则？,生存质量,某种疾病采用一定干预措施后，患者的生存质量如何？,Type of Study,（研究的类型）,治疗*,随机对照试验,RCT,诊断试验,前瞻，与金标准进行盲法对比,预后,病例队列研究,病例对照研究,系列病例,危害,/,病因,RCT,队列研究,病例对照研究,系列病例,预防*,RCT,队列研究,病例对照研究,成本效益分析,经济学分析,生存质量,定性研究,临床案例：问题构建,Patient/,Population,Outcome,Intervention/,Exposure,Comparison,溶栓治疗,经皮冠脉,腔内成形术,（,PTCA,）,病死率,再梗死发生率,急性心肌,梗死患者,Type of Question,：治疗（干预研究）,Type of Study,：随机对照试验,检索临床证据（重点）,Cochrane Library,Clinical Evidence,DynaMed,（试用）,TRIP Database,SUMSearch,Info POEMS,PIER:,The Physicians Information and Education Resource,National Guideline Clearinghouse,Clinical Trials,Medline OR PubMed,UptoDate,其他数据库,(EMBase,CBM,Web of Science,等,),评价临床证据,PCTA,与溶栓各有优势，也各有局限性,已有多个国际公认的大规模多中心的,RCT,或,meta,分析结果证实了溶栓可降低,AMI,早期病死率,AMI,直接,PCTA,有一定优势，但也有局限性,Cochrane,系统评价：与溶栓治疗相比，直接,PCTA,显著减少试验终点的短期病死率及再梗死率,回顾性研究：溶栓与直接,PCTA,的病死率无显著性差异,PCTA,的优势与医生的技术数量程度及设备有关。因此，目前尚不能推荐直接,PCTA,作为,AMI,早期的常规治疗,临床决策与效果评价,给予溶栓治疗，如不成功再行补救性,PCTA,患者入院后，立刻给予口服,Aspirin 150mg,嚼服，然后迅速给予,t-PA,溶栓,治疗,1h,后患者胸痛消失，无心悸、恶心，心率,80,次,/,分，律齐。,ECG,大致正常,出院后继续抗凝、降脂治疗，随访,3,年病情稳定,3.,循证医学证据的检索,循证医学证据的分布及来源,原始研究证据,原始论著,试验性研究,(RCT,，,CCT),观察性研究,(Cohort Study,Case-control Study),二次研究证据,系统评价,(Systematic Review,SR),临床实践指南,(Clinical Practice Guidelines,CPG),卫生技术评估,(Health Technology Assessment,HTA),循证医学证据的金字塔,Systematic Reviews,Meta analysis,Critically-Appraised Topics,Critically-Appraised,Individual Articles,Randomized Controlled Trials (RCTs),Cohort Studies,Background Information/Expert Opinion,Case-Controlled Studies,Case Series/Reports,FILTERED INFORMATION,(,二次研究证据）,UNFILTERED INFORMATION,（原始研究证据）,Original Research found in MEDLINE&other databases,Clinical Trials,UpToDate,Textbook,ACP Journal Club,Bandolier,Clinical Evidence,DynaMed,Clinical Guidelines,Cochrane Database of Systematic Reviews,Database of Abstracts of Review of Effect(DARE),查找循证医学证据的主要资源,Cochrane Library,OVID EBM Reviews,Clinical Evidence,DynaMed,TRIP Databases,SUMSearch,National Guideline Clearinghouse,Clinical Trials,1.Cochrane Library,由,Cochrane,协作网制作和维护的,EBM,数据库,Cochrane Library,有多个子库组成，包括：,（,1,）,CDSR(The Cochrane Database of Systematic Reviews,，,Cochrane,系统评价全文库,),包括系统评价全文,(Completed Review),及研究方案,(Protocols),两大类。,（,2,）,DARE(Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness,，,有效评价文摘库,),世界各国非,Cochrane,协作网发表的高质量的系统评价的摘要，是,Cochrane,系统评价的重要补充。,Cochrane Library,（,3,）,CCTR(The Cochrane Central Register of Controlled Trials),主要来源于,Cochrane,协作网各个工作组及其他组织的专业资料库及临床试验,（,4,）,The Cochrane Database of Methodology Review,Cochrane,系统评价方法学数据库,（,5,）,HTA:Health Technology Assessment Database,卫生技术评估数据库,Cochrane Library,Cochrane Library,由,Cochrane,协作网委托,John Wiley,公司出版，在,John Wiley,平台可浏览、检索,Cochrane Library,的摘要,在,Cochrane,协作网主页可检索、浏览,Cochrane,系统评价的摘要,(,www.cochrane.org,),循证医学证据的金字塔,Systematic Reviews,Meta analysis,Critically-Appraised Topics,Critically-Appraised,Individual Articles,Randomized Controlled Trials (RCTs),Cohort Studies,Background Information/Expert Opinion,Case-Controlled Studies,Case Series/Reports,Cochrane Library,Cochrane Library,Cochrane,协作网主页,在,Cochrane,协作网主页可浏览、检索,Cochrane,系统评价,按,Topic,浏览,举例：查找有关,Lung Cancer,的,Cochrane,系统评价,系统评价的,Summary,及,Abstract,可按作者的国别查找系统评价,2.OVID EBM Reviews,Ovid EBM Reviews,整合了,4,个数据库,ACP Journal Club,由,American College of Physicians,美国内科医师协会出版的,EBM,刊物，从,50,多种核心期刊中选择出高质量的系统评价，并整理为结构式摘要,CDSR,DARE,CCTR,来自,Cochrane Library,循证医学证据的金字塔,Systematic Reviews,Meta analysis,Critically-Appraised Topics,Critically-Appraised,Individual Articles,Randomized Controlled Trials (RCTs),Cohort Studies,Background Information/Expert Opinion,Case-Controlled Studies,Case Series/Reports,OVID EBM Reviews,OVID EBM Reviews,OVID EBM Reviews,3.,BMJ Clinical Evidence,BMJ Clinical Evidence,是由英国医学杂志,(British Medical Journal,BMJ),编辑出版的,EBM,数据库,专门为临床医师设计，将疾病分为,31,个大类，系统介绍各种临床实际问题已有的证据及其级别、来源、实用性、可靠性等。,提供浏览和检索两种方式,循证医学证据的金字塔,Systematic Reviews,Meta analysis,Critically-Appraised Topics,Critically-Appraised,Individual Articles,Randomized Controlled Trials (RCTs),Cohort Studies,Background Information/Expert Opinion,Case-Controlled Studies,Case Series/Reports,BMJ Clinical Evidence,4.EBSCO DynaMed,EBSCO,公司出版的循证医学数据库，紧贴临床医生循证临床决策的实际需求,信息每天更新,分为约,2000,个主题,500,多种重要的医学期刊及其他,EBM,数据库中的系统评价信息，对每篇系统评价都从临床相关性及可靠性等方面进行评价，进一步产生适合临床医生实践循证医学的重要证据。,循证医学证据的金字塔,Systematic Reviews,Meta analysis,Critically-Appraised Topics,Critically-Appraised,Individual Articles,Randomized Controlled Trials (RCTs),Cohort Studies,Background Information/Expert Opinion,Case-Controlled Studies,Case Series/Reports,EBSCO DynaMed,5.,循证医学网络信息资源,提供临床研究证据来源为主的综合类网站,Trip Database,SUMSearch,sumsearch.uthscsa.edu/,Clinical Trials,www.clinicaltrials.gov,临床实践指南类网站,美国国家循证医学实践指南数据库,National Guideline Clearinghouse,NGC,www.guideline.gov,加拿大医学会临床指南网站（,CMA INFOBASE,）,mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp,美国国家临床实践指南数据库,(NGC),6.,其他循证医学信息资源,PubMed,Clinical Queries,模块：,专用于检索,Clinical Study Category(,临床研究,),以及,Systematic Review(,系统评价,),检索结果限制功能,Limit,中有,Publication Type(,文献类型,),选项，可限制检索结果为,Practice Guideline,Meta-analysis,Clinical Trial,Medline,：查找,RCT,的专用检索策略,CBMdisc,什么是森林图,图上方为标题（,Comparsion,）和判效指标（,Outcome,）。,图中从左到右依次为单个试验（,Study,）、试验组（,Exptexperiment,）对照组（,Ctrlcontrol,）、比值比,(OR),、权重（,Weight,）等。,中间的短横线代表一个试验结果的可信区间，位于横线中部的小方块代表比值比（,OR,）。,可信区间是指比值比的真值可能存在的范围，反映结果的精确性，范围越窄，横线越短，说明样本量较大，结果精确性可靠。,中线代表,OR,1,，最下方的棱型符号代表纳入全部试验的综合结果，短横线,/,棱型符号中与中线接触或相交表示差异无显著统计学意义。,对不利结局，短横线,/,棱型符号在中线左边表示有效，,在右边表示无效。对有利结局则相反。,权重（,weight,）表示各个试验结果在总体结果中所占的百分比，一般病例数越多，权重越大。,小 结,什么是循证医学,循证医学的实践过程,循证医学的资料检索,森林图的看法,Any Question,？,Thank You!,