患者病情评估制度围手术期管理制度.doc

患者病情评估制度

一、 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持
二、 患者病情评估的重点范围涉及：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估,涉及手术后评估、出院前评估等
三、 患者病情评估工作应由具有主治医师以上技术职称人员完毕
四、 普通患者病情综合评估应在24小时内完毕,急诊患者在1小时内完毕,ICU患者应在15分钟完毕,特殊情况除外
五、 各科室根据具体情况制定3-5种疾病或项目的评估操作规范与程序,涉及有具体的评估内容与标准、评估时限等
六、 评估结果应在病程记录中明确记录,有条件的科室可以制定专门的评估表格记录
七、 各科室制定的评估操作规范与程序报医务科审核备案
八、 医务科将定期检查督导,并作为一项重要的科室医疗质量评价指标

坠床与跌倒报告制度及防范措施

一、 对于故意识不清并躁动不安的患者,应加床档,并有家属陪同
二、 对于极度躁动的患者,可应用约束带实行保护性约束,但要注意动作轻柔,经常检查局部皮肤,避免对患者导致损伤
三、 在床上活动的患者,嘱其活动时要小心,做力所能及的事情,如有需要可以让护士帮助
四、 对于有也许发生病情变化的患者,要认真做好,健康教育,告诉患者不做体位忽然变化的动作,以免引起血压快速变化,导致一过性脑供血局限性,引起晕厥等症状,易于发生危险
五、 教会患者一旦出现不适症状,最佳先不要活动,应用信号灯告诉医护人员,给予必要的解决措施
六、 一旦患者不慎坠床时,护士应立即到患者身边,告知医生检查患者坠床时的着力点,迅速查看全身状况和局部受伤情况,初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况
七、 配合医生对患者进行检查,根据伤情采用必要的急救措施
八、 加强巡视至病情稳定 巡视中严密观测病情变化,发现病情变化,及时向医生报告
九、 及时、准确记录病情变化,认真做好交接班
【程序】
做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→告知医生→查看受伤情况→判断病情→采用急救措施→加强巡视→严密观测病情变化→准确记录→做好交接

围手术期管理制度
（一）术前管理：
1. 凡需手术治疗的病人,各级医生应严格手术适应症,及时完毕手术前的
各项准备和必需的检查 血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）
2. 手术前术者及麻醉医师必须亲自查看病人,向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务,涉及：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容,征得其批准并由病人或病人授权代理人签字 如遇紧急手术或急救病人不能签字,病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时,原则上由科主任负责签字,同时经治医师签字,科主任无法及时赶届时,为抢救患者依次由科室副主任、主任医师、副主任医师、主治医师或住院医师签字,至少2名医师签字,同时院总值班或医务科签字 写明当时的患者病情需要紧急抢救,无法联系到患者家属的具体情况 抢救结束后书面报告医务科或院总值班,由医务科备案
3. 主管医师应做好术前小结记录 中档以上手术均需行术前讨论 重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案,讨论内容须写在病案中
4. 手术医师拟定应按手术分级管理制度执行 重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者
5. 手术时间安排提前告知手术室,检查术前护理工作实行情况及特殊器械准备情况 所有医疗行为应在病历上有记录 如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊
6. 手术前患者应根据医院手术确认制度,做好患者身份辨认工作,同时完毕手术部位的标记,邀请患者及患者家属参与手术部位的标记工作
（二）手术当天管理：
1. 医护人员要在接诊时及手术开始前要认真按照医院手术确认制度及工作流程,做好患者身份、手术部位及手术方式的确认及核查工作,认真填写《手术安全核对表》
2. 当天参与手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室,由手术者讲述重要环节、也许的意外及相应的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的规定执行
3. 手术过程中术者对病人负有完全责任,助手须按照术者规定协助手术 手术中发现疑难问题,必要时须请示上级医师
4. 手术过程中麻醉医师应始终监护病人,不得擅自离岗
5. 手术中如确需更改原订手术方案,术者在决定术前未拟定的脏器切除,使用贵重耗材等情况时,要及时请示上级医师,必要时向医务处或主管院长报告；并须再次征得患者或家属批准并签字后实行
6. 核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期,条形码应贴在手术护理记录单的背面
7. 术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录 手术中切取的标本及时按规定解决,在标本容器上注明科别、姓名、住院号、标本名称由手术医师填写病理检查申请单 手术中需做冰冻切片时,切除的标本由手术室专人及时送病理科,专人取回病理报告
8. 凡参与手术的工作人员,要严厉认真地执行各项医疗技术操作常规,注意执行保护性医疗制度,术中不谈论与手术无关的事情 术中实行自体血回输时,严格执行《临床输血技术规范》
8. 严格执行手术风险评估制度,认真填写《手术风险评估表》
（三）术后管理：
1. 手术结束后,术者对病人术后需要特殊观测的项目及处置（各种引流管和填塞物的解决）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录） 手术记录应在规定期限内及时、准确、真实、全面地完毕
2. 麻醉科医师要对实行麻醉的所有病人进行麻醉后评估,特别对全麻术后病人,麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准拟定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室） 并对重点病人实行术后24小时随访且有记录
3. 凡实行中档以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时,手术者应在病人术后24小时内查看病人 如有特殊情况必须做好书面交接工作

重大手术报告审批制度

一、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术,经治医生应当采用慎重态度,填写《重大手术报告审批单》后报医务科审批,备案
二、 对于重大手术、疑难手术、截肢手术、风险大的手术,必须在科室内进行术前讨论（情况特殊时可请院内外专家会诊）,由科主任或（副）主任医师主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参与
三、 讨论决定手术方案,充足评估手术中也许发生的情况,并拟定出具体的抢救措施
四、 讨论情况要记入患者的病历中,协同患者或委托人签写的手术批准书,报医务科审批,备案 患者家属、经治医师和律师在场,签字见证后方可进行手术 必要时医务科派人参与术前讨论

患者身份辨认制度和程序

根据《2023患者安全目的》考核规定,为完善护理安全管理制度,进一步提高对患者辨认的准确性,严格执行三查七对制度,至少同时使用二种患者辨认的方法,不得仅以床号作为辨认的依据 护理部制定腕带标记管理制度,各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序,严格按制度执行
腕带标记管理制度与操作程序
1.对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标记,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法
2.在重症监护室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标记,作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法
4.急诊、病房、手术室、ICU病人的转科交接必须使用腕带作为辨认标记
3.腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等,规定内容清楚,项目规范
4.对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带,腕带标记准确无误,佩戴部位皮肤完整,无擦伤、手部血运良好
5.对佩戴腕带的患者,医护人员必须运用腕带标记进行辨认