抗抑郁治疗的优化策略.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,抗抑郁治疗的优化策略,目 录,抑郁症治疗现状及治疗目标,抑郁症治疗原则及,STAR*D,的启示,抑郁症治疗的优化策略,我国精神障碍患者超,1,亿,1600,万！,我国精神病患者超,1,亿,1600,万,重症患者监护不力,精神疾病已成为我国严重的公共卫生和社会问题，重性精神疾病患者的救治和监管仅靠亲属远远不够,-,新华网,抑郁,生命竟然如此脆弱,世界不同国家和地区患病率大约,5,10,，约,13%,20%,的人一生中曾有过一次抑郁体验（,WHO,）,在当前世界十大疾病中，抑郁症名列第,5,位,预计到,2020,年将跃升到第,2,位；,估计我国的抑郁症患者约,3000,万；,抑郁症最严重的后果是自杀，约,15,抑郁症患者最终死于自杀；,自杀行为者中大约,70,患有抑郁症,JAMA.2003;289(23):3095-3105;,Lepine JP,et al,.,1997,N=9090,例,年龄,18,岁,The Depression Research in European Society(DEPRES),，,n=78,463,人,6.9%,1.8%,8.3%,抑郁,生命竟然如此脆弱,欧美抑郁症的流行病学,中国精神疾病总患病率,Phillips MR et al.Lancet,2009,373(9680):2041-2053,心境障碍占首位（,2001-2005,）,多数抑郁症患者未获治疗,GBD,对中国的精神疾病治疗率的估计,精神分裂症,30%,抑郁症,5%,酒依赖,5%,痴呆,10%,张明园,.,上海精神医学,1999,GBD,：,Global Burden of Disease,抑郁症治疗的目标？,“,有效,”,“,治愈,”,预后不良,（复燃率或复发率更高、复燃或复发速度更快、抑郁发作持续时间长）,持续的社会功能损害,持续的自杀风险,治疗的依从性差,增加中风、糖尿病、冠心病、艾滋病等其它躯体疾病的死亡率,医疗资源占用更多,Corey-Lisle PK,et al.,J Clin Psychiatry.,2002;63:717-726.,Judd LL,et al.,Psychiatr Clin North Am,.2002;25:685-698.,Tranter R,et al.,J Psychiatry Neurosci,.2002;27:241-247.,Judd LL,et al.,J Affect Disord,.1998;50:97-108.,Judd LL,et al.,Arch Gen Psychiatry,.1998;55:694-700.,Miller IW,et al.,J Clin Psychiatry,.1998;59:608-619.,Van Londen L,et al.,Psychol Med.,1998;28:731-735.,Paykel ES.,Acta Psychiatr Scand.,2002(Suppl.):12-17.,Judd LL,et al.,J Affect Disord.,1997;45(1-2):5-17.,仅仅“有效”是不够的？,“有效”,“治愈”,应以“治愈”为治疗目标,以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率,全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈,预防复发,治疗的针对性,自始至终、全面改善抑郁的核心症状；去除残留症状,抑郁障碍防治指南,2007,年,6,月第,1,版,“有效”,“治愈”,痊愈,=,精神状态评定量表,(PSR)1,或,2,分,.*,用舍曲林或米帕明治疗后的心理社会功能,.,P0.05,与痊愈组患者比较,.,Miller IW,et al.J Clin Psychiatry.1998;59:608-619.,临床治愈改善工作能力和人际关系,社会适应量表,Self Report (mean,SD),无效者有效者,痊愈者健康对照,(n=299)(n=122)(n=202)(n=482),*Remission=HAM-D,17,7,.,Based on odds ratio(OR)for DSM-IV major depression at 6-,9-,12-,18-,and/or 24-month assessments for remitters at 3 months(OR=0.32;95%confidence interval CI,0.18-0.54).,Simon GE,et al.Bull World Health Organ.2000;78:439-445.,3 months treatment,Relapse/recurrence rate over,24 months(%),治疗,3,个月患者未达临床治愈者，长期随访复燃,/,复发风险是达临床治愈者的,3,倍,不能获得临床治愈预示结局较差,抑郁治疗疗效不佳的预测因素,Axis,人格障碍,共患焦虑、精神病性障碍等,初始治疗延迟,物质滥用,家族史,发病时间,抑郁类型,Anita S.Kablinger,Treatment Resistent Depression,抑郁治疗疗效不佳的其他因素？,医生漏诊抑郁症状和抑郁症,医生在信念与自己的处方实践之间存在一定距离,医生倾向于选择躯体治疗，忽视心理社会治疗,不同治疗中心采用自身,“,独特,”,的治疗方式,患者拒绝治疗，或治疗的依从性低,担心不良反应、其他禁忌证及药物过量中毒,患者的自卑心理（源自病理、社会）,对患者的社会歧视,无法享受卫生保健系统,目 录,抑郁症治疗现状及治疗目标,抑郁症治疗原则及,STAR*D,的启示,抑郁症治疗的优化策略,抑郁症的处理原则,明确诊断，辨明症状特征（单相？双相？）,了解既往用药的疗效，不良反应以及过敏史,对屡次治疗的病人，应多注意最近一次的系统治疗情况。同时也需考虑家族类似病史者用药史,全面查体并注意性别、年龄、个体差异，及并存的躯体疾病，完成实验室检查等,注意合并治疗时的药物相互作用和合理配伍,医生掌握具体药物的知识和经验,抑郁障碍防治指南,2007,年,6,月第,1,版,抑郁症药物治疗原则,全面考虑病人症状特点，个体化合理用药,尽可能单一用药：足量、足疗程；采用最小有效剂量,增量策略：小剂量疗效不佳时,根据不良反应和耐受情况增至足量（有效剂量上限）和足疗程（,6,12,周？）,换药策略：换用同类另一种或另一类作用机制的药物,使用增效剂策略：抗抑郁药物的基础上,+,其他药物,联合用药策略：联用二种作用机制不同的抗抑郁药物,抑郁障碍防治指南,2007,年,6,月第,1,版,抑郁症的治疗原则,长程治疗：,急性,/,巩固,/,维持,对治疗药物的要求,高效（,high efficacy,）,起效迅速（,fast onset of action,）,良好耐受性（,well-tolerated medication,）,不良反应轻微（,less adverse effect,）,依从性高（,high compliance,）,无过度镇静（,no sedation,）,不成瘾或依赖（,no habituation or dependence,）,如何选择理想的治疗方案,理想的治疗方案？抑郁症临床研究循证证据,目前临床研究的局限性,主要体现在以下三方面,:,第一、样本的选择：,通常这些研究都会选择没有躯体合并症的或者是首次发作的病人，而那些慢性病人以及目前具有自杀观念的病人都被排除在外,第二、治疗的选择：,研究实施者及被实施者对于治疗的选择被严格的控制，模式单一或狭窄。如入组患者的治疗的双盲、固定的药物剂量、对患者过度频繁的随访和评估,第三、不够理想的预后：,即使是经过严格控制和筛选的抑郁症患者，也只有大约一半的人症状会得到缓解，大约,20,35%,的人达到临床治愈，而这个比例在出现治疗抵抗的人群中又会大大下降,当患者经历了抗抑郁药物足量、足程治疗，仍然无法缓解病情时,下一步该怎么办,?,面对以上现状,STAR*D,以期能够对现实世界中对治疗有抵抗,(treatment-resistant),抑郁症患者进行下一步治疗措施可行性评估,以改善其临床转归,尽管没有最终发现哪种药物或方法可以一标中的,/,一劳永逸,但是当临床医生在开始抑郁症患者治疗时或者最初的治疗失败后,这项研究的结果可以为医生们提供指导,迄今，抑郁症的序贯治疗研究,(STAR*D),是关于重症抑郁最大型的前瞻性临床研究,研究对象,非精神病性重性抑郁障碍患者,4041,名入选一级治疗方案，其中,931,例未达到中度抑郁标准,2876,名患者可评价,年龄,18-75,岁，平均,41,岁,男性,36,%,，女性占,64,%,，,234,例失访，,HAMD,评分,14,分,Am J Psychiatry 2006;163:2840,Rush J et al,Control Clin Trials,2004,舍曲林,N=238,安非他酮,n=239,文拉法辛,n=250,安非他酮,n=565,丁螺环酮,N=286,转换为 以下的单独药物治疗：,n=727,与下述药物合并治疗：,n=851,病人未获缓解,西酞普兰开放治疗,20-60 mg/d x 12,周，,n=2876,心理治疗,心理,治疗,Level I,：,STAR*D,第一,/,二阶段,Level II,：,平均剂量：,41.8mg/d,第,1,阶段治疗方案的疗效,西酞普兰平均剂量,41.8mg/d,临床治愈率为,33%(943/2876),有效率为,47%(1343/2876),平均,6,周治疗有效，,7,周可达到完全缓解,9%,的患者由于副作用停药,Am J Psychiatry 2006;163:2840,参研机构（,23,专科,+18,个社保）,第2阶段转换治疗3组临床治愈率相似,HAM-D17,临床治愈率（,%,）,QIDS-SR16,临床治愈率（,%,）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,727,例患者改用舍曲林、缓释文拉法新、缓释安非他酮,最大剂量：舍曲林,200mg,；缓释文拉法辛,375mg,；缓释安非他酮,400mg,达到临床治愈的时间,3,组相似,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,第2阶段增效治疗2组的临床治愈率相似,HAM-D17,临床治愈率（,%,）,QIDS-SR16,临床治愈率（,%,）,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,851,例在西酞普兰,+,丁螺环酮,/,安非他酮,丁螺环酮：,60mg/,天；缓释安非他酮,400mg/,天,2,组达完全缓解的时间相似,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.,23,2006,第,2,阶段方案的结果,第一阶段单药,治疗治愈率,第二阶段换药,治疗治愈率,第一阶段单药,治疗治愈率,第二阶段增效,治疗治愈率,第一阶段方案治疗无效的情况下，换用另一种抗抑郁药物是可行的,3,种换药治疗方案,舍曲林、缓释文拉法辛、缓释安非他酮的疗效相似,未能证明多通道药物优于单通道药物这一假设,在同一类别药物之间进行转换是可行的,第一阶段方案治疗无效的情况下，合用增效剂或另一种抗抑郁药，均可增加抗抑郁疗效,抗抑郁剂与缓释安非他酮、,丁螺环酮,的联合应用疗效相似,增效治疗获得的治愈率，优于换药治疗组,第,2,阶段方案的临床意义,“,临床治愈,”为,治疗目标，较,“,好转,”,有更好的预后,尽管患者对于不同作用机理的药物的耐受性不同,但是其临床症状改善方面并没有明显的差别,如果第一阶段治疗未收到良好效果,换药或者增效治疗都是可行的。在患者可以耐受副作用的基础上,倾向于首先选择增效策略,换用新药有可能使得病人对原用抗抑郁药的部分疗效也失去,对个体病人无法预估新药的有效性和副作用,部分抗抑郁药会因为停用而出现停药不良反应,要求其放弃某种治疗药物或方法会使病人感到治疗无希望等,抗抑郁药物与丁螺环酮联合应用，可有效提升抑郁症患者的临床治愈率,目 录,抑郁症治疗现状及治疗目标,抑郁症治疗原则及,STAR*D,的启示,抑郁症治疗的优化策略,抗抑郁治疗的优化策略,抗抑郁治疗以临床治愈为治疗目标，最大限度地减少自杀率和病残率，全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达到真正意义上的治愈,抑郁症治疗的优化策略：提升临床治愈率、恢复社会功能,临床症状,基本消失,HAM-D,7,MADRS,10,功能恢复,复发风险,降至最低,临床治愈,优化策略提升临床治愈率,STAR*D,研究结果显示，单用一种抗抑郁药物临床治愈率较低（仅为,33%,），并且多通道药物与单通道药物临床治愈率相似,联合使用丁螺环酮可获得更高的临床治愈率,对单药效果不佳,/,无效患者，仍可获得,33%,的治愈率,第一阶段单药治愈率,单药无效添加丁螺环酮治愈率,回顾在抗抑郁药治疗中使用,5-HT,制剂作为增效策略,通过,加用,非选择性,5-HT,1A,部分激动剂,缩短,SSRIs,起效时间,一项双盲安慰剂对照研究（西酞普兰安慰剂,，,西酞普兰吲哚洛尔；,n,30,）显示，在联合治疗中吲哚洛尔可以显著缩短起效时间,近来已有几项药理学的研究正在沿着这条线索进行,如,SSRIs,和选择性,5-HT,1A,拮抗剂复合制剂或者能够同时抑制,5-HT,再摄取和部分阻断,5-HT,1A,受体的单药（,Lu AA21004,）,F.Artigas.Inst.d,Investigative biomedicine,Dept.of Neurochemistry,Barcelona,Spain,丁螺环酮,是,5-HT,1A,受体部分激动剂：有研究（氟西汀,+,丁螺环酮,n=33,；,氟西汀,n=32,）表明，丁螺环酮可显著缩短抗抑郁药物起效时间。,J Clin Psychol Med 2004,14(2)84-85,优化策略,缩短起效时间,丁螺环酮治疗抑郁障碍,迄今，少见单独应用丁螺环酮治疗,抑郁症，获得肯定疗效的报道,有建议用二倍于抗焦虑的剂量时，对抑郁障碍有效,丁螺环酮是一种良好的抗抑郁剂的增效剂。丁螺环酮对抗抑郁的增效作用可能与提高了中枢神经系统的,5-HT,功能有关,抗抑郁剂合并丁螺环酮,治疗难治性抑郁症,Fabre,Rickels.,向智国,.,丁螺环酮治疗抑郁的临床对照研究,.,临床精神医学杂志,2006;16(2):101,丁螺环酮,45mg/d,阿米替林,75mg/d,丁螺环酮对焦虑/抑郁效果明显,有效治疗剂量为,5-60mg/d,，平均,279mg/d,陈晋东、李乐华、赵靖平等,.,丁螺环酮治疗焦虑伴发的抑郁症状的疗效,.,中国新药杂志,2003;12(2):129-131,解克平、韩莹、翟慕远,.,文拉法辛丁螺环酮治疗伴有焦虑症状的抑郁症的疗效观察,2002;10(4):252-253,焦虑,/,抑郁状态,伴焦虑症状的抑郁症,优化策略控制焦虑状态,中国新药与临床杂志,2002,，,8,：,453,约有,50%,的抑郁症患者伴发焦虑障碍，共病患者临床表现更复杂，症状和功能损害更严重，病程更迁延，自杀率更高。,J Clin Psychaitry,2008,165(3)342-351,丁螺环酮对各种焦虑症状疗效确切,优化策略治疗强迫障碍,有多项研究表明丁螺环酮对强迫症有效,疗效与氯米帕明基本相当,作为联合性治疗的选择之一，合并,SSRI,时的效果优于单用,SSRI,目前肯定的是，丁螺环酮作为一种合并治疗的手段，对强迫症尤其是因反强迫而致焦虑的患者的治疗有效,Pato MJ.Am J Psychiatry 1991;Markovitz PT.Am J Psychiatry 1990,40,5-HT,1A,受体激动剂对,SSRI,引起的性功能障碍的改善,Citalopram 40mg,Paroxetine 30mg,Buspirone 20-60mg,（平均,48.5mg,）,或,Placebo,评价,对象,：,抑郁障碍,患者（,117,名）,Landen M,Eriksson E,Agren H,Fahlen T.,:,Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective,serotonin reuptake inhibitors.,J Clin Psychopharmacol.19(3)Jun:268-71.1999,4W,4W,Double-blind,placebo-controlled study,在,117,名,的抑郁症患者中给,SSRI,治疗,4,周，发现有,47,例（,40,）,患者至少,有,1,种,性,功能障碍,（,性冲动减少,、射精,障碍,、,性高潮的延迟或丧失,）,对有,性,功能障碍的,47,患者,、,进行,Buspirone,或,Placebo,随机双盲研究,用性功能障碍的评价体系来评价,Landen M,Eriksson E,Agren H,Fahlen T.,:,Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective,serotonin reuptake inhibitors.,J Clin Psychopharmacol.19(3)Jun:268-71.1999,Men,Women,Both Sexes,Buspirone,Placebo,p,Buspirone,Placebo,p,Buspirone,Placebo,p,1,W,7/11,（,64,）,4/9,（,44,）,0.39,8/16,（,50,）,2/11,（,18,）,0.048,15/27,（,56,）,6/20,（,30,）,0.082,2,W,8/11,（,73,）,4/9,（,44,）,0.20,7/15,（,47,）,1/11,（,9,）,0.053,15/26,（,58,）,5/20,（,25,）,0.027,3,W,7/11,（,64,）,4/9,（,44,）,0.39,9/16,（,56,）,2/11,（,18,）,0.048,16/27,（,59,）,6/20,（,30,）,0.046,4,W,7/11,（,64,）,4/9,（,44,）,0.39,8/15,（,53,）,2/11,（,18,）,0.092,15/26,（,58,）,6/20,（,30,）,0.062,两组显示出差异性，特别是在女性组,。,5-HT,1A,受体激动剂对SSRI引起的性功能障碍的改善,使用,5-HT1A受体激动剂对,SSRI,引起的性功能有改善作用,优化策略缓解性功能障碍,与安慰剂相比，丁螺环酮有效缓解抑郁症患者的性功能障碍（,P0.05,）,丁螺环酮可有效缓解抗抑郁药物引起的性功能障碍,性功能障碍缓解率（,%,）,P0.05,一舒,优化抗抑郁治疗的剂量探索,STARD,第二阶段研究加药方案中，,286,例患者联用丁螺环酮的日治疗剂量为,60mg/d,，平均使用剂量为,40.9mg/d,。,N Eng J Med 354;12 www.nejm.org Mar.23,2006,丁螺环酮治疗,SSRIs,引起性功能障碍的临床研究中，丁螺环酮的推荐剂量为,20,60mg/d,，平均使用剂量为,48.5mg/d,。,J CLIN PSYCHOPHARMACOL,VOL 19/NO 3,JUNE 1999,一舒,合并,SSRIs/SNRIs,优化抗抑郁治疗用药方案,SSRI,和,SNRI,类药物用药方法：按照临床常规服用方法即可。,一舒优化抗抑郁治疗用药方法：常用治疗剂量为,30-60mg/,日,起始剂量,15mg/,日，一周内加至,30mg/,日，如果疗效不佳可继续加量，直至最大治疗剂量,60mg/,日,服用方法为一日,2-3,次。,若出现失眠，可予镇静催眠药进行治疗。,按照临床常规方法使用,15mg/,日,30mg/,日,一舒,SSRIs/SNRIs,根据需要最高加至,60mg/,日,第一周,第二周,第三周,第四周,谢谢！,