抗生素不良反应.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抗菌药的不良反应及其处理,概念,不良反应,adverse reactions,毒性反应、变态反应、,三致作用、二重感染,副作用,side effects,固有效应（窄）同上（广）,副反应,side reactions,固有效应（窄）同上（广）,肾毒性,肾毒性抗菌药,蛋白尿 管型尿 尿,RBC,尿量 酸性尿转碱,尿毒症,内生肌酐清除,氮质血症,血肌酐,尿钾,氨基苷类,万古、去万古甲,多粘,两性,B,毒 性,前庭毒 链 庆妥、卡、阿米、新,奈替,耳蜗毒 新 阿米、卡 妥、庆、链,奈替,肾毒 新庆妥 阿米,奈替,链,神经肌肉阻滞 新,链,卡、阿米,庆、妥,肾毒性,大多给药后,3,6d,发生，停药,5d,内消失,或逐渐恢复,多粘菌素 用药,4d,内 蛋白尿、血尿,20%,用药,4d,内 肾小管坏死,2%,两性,B,不同程度 可逆,不可逆,几乎都有,万古霉素 大剂量,7,10,天后多见,5%,氨基糖苷类 用药,4,6d,尿液可逆变化,10%,氨基糖苷类注意事项,不作常规药用于门、急诊治疗咽痛等呼吸道感染、单纯尿感,新生儿、婴幼儿、老人避免应用，必须选用时严格调整剂量，必要时作血药浓度监测,孕妇、哺乳妇避免选用,不宜与其他肾毒性、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂、强利尿剂合用,按轻、中、重度肾功能不全调整剂量，大约为正常剂量,2/3,1/2,1/2,1/5,1/5,1/10,严格控制口服与外用,夫西地酸,Fusidic acid,杀菌剂,主要作用于,G,菌包括,MRSA,，难辨梭菌等,体外,:,单用细菌易产生耐药。但某些国家长期局部用药，耐药增长并不明显,口服吸收好。药物分布广，脓液中浓度高，但难入,CSF,毒性低。不良反应有消化道反应，皮肤、静脉刺激等。肝功能不全者慎用。,夫西地酸适应证,静脉给药主要用于葡萄球菌包括,MRSA,所致严重感染，需联合用药,特别适用于不能耐受万古、去甲万古者,口服作为维持治疗，也用于伪膜性肠炎,磷霉素,抗菌谱广，复盖,G,（包括部分,MRSA,、,MRSE,）、,G-,（包括绿脓杆菌）,抗菌活性次于青、头孢,细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染,与,内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用,口服磷霉素钙吸收差，磷霉素氨丁三醇吸收率提高,不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障,作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用,磷霉素适应证,敏感菌轻中度感染。严重感染需联合用药,不明病原菌感染,肝、肾功能不全者感染,利奈唑胺,Linezolid,噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂,主要对,MSS,、,MRS,、肠球菌属，包括,耐万古菌株,，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用,作用于核糖体,50S,亚基，浓度依赖性,口服全吸收,主要用于耐万古的葡萄球菌，肠球菌感染,多烯类 两性,B,*,抗菌谱广 念珠菌、隐球菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎,芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉,*用于严重感染,可加,5FC,*,分布广、血药浓度不高，难入,CSF,*,不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，,心毒性，神经系毒性,*剂量严格,*测验量,1-5mg,，每日或隔日加,5mg,，,0.6-1mg/kg.d,1,24,月,真菌,累及部位,首选 可选,念珠菌属,皮肤粘膜、消化道、呼吸道、泌尿生殖道、心内膜、脑膜、腹膜、关节、眼等,两性,B,或加氟胞嘧啶,常用制霉菌素，两性,B,脂质体、吡咯类,伏立康唑、卡泊芬净,隐球菌属,脑膜、肺、皮肤,两性,B,或加氟胞嘧啶,常用吡咯类,曲霉,肺、脑膜、心内膜,两性,B,两性,B,脂质体,伊曲康唑（肺）,伏立康唑,毛霉,鼻、肺、肠、血,两性,B,组织胞浆菌,肺、血,两性,B,伊曲康唑等吡咯类,球孢子菌,肺、脑膜、骨髓、皮肤、口腔,两性,B,氟康唑、伊曲康唑,马尔尼菲青霉菌,血,两性,B,伊曲康唑,放线菌,额面部、肺与胸膜、消化道,青霉素,红霉素、四环素、林可类,奴卡菌,肺、脑与脑膜,SMZ+TMP,米诺环素,芽生菌,肺、皮肤、骨髓、脑膜、前列腺、副睾,伊曲康唑,两性,B,氟康唑,深部真菌感染累及部位及选用药物,两性,B,脂质体,*,适用于两性,B,难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素,B,者，两性,B,疗效不佳者,*不良反应明显为少，剂量可增至,3-5mg/kg.d,疗效提高,制剂,两性霉素,B,（,AmB,）,胶质分散体,（,ABCD,）,胶质复合体,（,ABLC,）,脂质体,（,L-AmB,）,用药时的反应,显著,较高,相仿,较低,肾毒性,显著,较低,较低,较低,血峰浓度,3.6,2.5,1.7,29,清除半衰期（,H,）,34,235,173,23,分布容积（,L,）,111,553,2286,25.9,清除,40.2,28.4,211,22.2,剂量,0.7-1.5,3-6,5,3-5,起始用试验剂量,需要,需要,不需,不需,表,两性霉素,B,不同制剂的比较,氟胞嘧啶,*,主要作用隐球菌和念珠菌,*口服吸收好，分布好，入脑,*不良反应较两性,B,少,*单用易致细菌耐药,吡咯类,*,抗真菌谱较,5FC,广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效,*口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全,*氟康唑入脑,*不良反应 明显较两性,B,低，酮康唑肝毒性，致畸,吡咯类抗真菌药,氟康唑,伊曲康唑,伏立康唑,抗真菌谱,非白念珠菌,曲霉,口服生物,利用度,入,CSF,主要适应证,不良反应,广,耐药增多,耐药,90,除曲菌外的多种真菌感染，中枢感染,胃肠道为主，一过性,肝损,不广,差异大,有一定作用,55,芽生菌病，组织胞浆菌病，曲菌病等,胃肠道为主,肝损等,广,较强,强,96,曲菌病,、足放线菌、镰孢菌严重感染,视力障碍，肝损、全身反应等,酮康唑,咪康唑,氟康唑,伊曲康唑,血峰浓度（,mg/l,）,3.9,2,5,4.5,0.18,蛋白结合率（）,80,90,11,99,口服吸收,较好,少,完全,少,血脑屏障通透性,差,差,好,差,不良反应,较多,较少,少,少,卡伯芬净,Caspofungin,棘白菌素,广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、,肺孢菌,隐球菌耐药,作用于,胞壁,、毒性低,可与两性,B,联合,T 9-11h,肾损、轻肝损者正常剂量,70mg50mg/d,肾毒性,氨苄 阿莫 利福平 间质性肾炎,一代头孢（,.,）慎与肾毒性抗菌药或强利尿剂合用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用,，按原治疗量或略减量,红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、,苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素,B,、异烟肼、,乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,可选用,，剂量需中等度减少者,青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、,头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、,氨曲南、亚胺培南、,SMZ+TMP*,避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用,庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等,氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶,不宜用者,四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*,在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,氨基糖甙类维持量的计算法,(,按冲击量的,%,计算,),内生肌酐清除率给 药 期 间,(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%),9084-,808091-,707688-,607184-,506579-,40577292,30486386,25435781,20375075,17334670,15314267,12273761,10243456,7192847,5162341,2111630,081121,减 量 法,轻度肾功能损伤,2/31/2,中度,1/21/5,重度,1/51/10,肾功能减退程度参考化验指标,肾功能试验正常值,轻度中度重度,内生肌酐清除率,9012050801050442,血尿素氮,(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4,血非蛋白氮,14.32528.642.842.871.471.4,(mmol/l),肾功能减退,注：新 旧系数换算如下：,血肌肝值,0.0113mg/dl,血尿素氮值,2.8mg/dl,血非蛋白氮,1.4mlg/dl,内生肌酐清除率,男,140,年龄,血肌酐,标准体重,(kg),72,中枢毒性,青霉素 脑病，脑脊液中浓度,8u/ml,亚胺培南 干扰,r,GABA,与受体结合,环丙沙星等 眼球震颤、抽搐,普鲁卡因青 脑、肺血管阻塞,碳青霉烯类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南,泰能 美平 克倍宁,Imipenem Meropenem Panipenem,G+,肠杆菌科,+,绿脓杆菌,+,厌氧菌,+,对去氢肽酶稳定性 不稳 稳定 尚稳,中枢毒性,+,+,+,厄他培南与亚胺培南的比较,亚胺培南,Imipenem,厄他培南,Ertapenem,抗,G,、肠杆菌科,抗非发酵,G,杆菌,抗脆弱类杆菌,T,，,h,对去氢肽酶,中枢毒性,1,不稳定,1.5%,4.3,4.6,稳定,0.5%,氟喹诺类品种比较,G,G,血浓度不良交互给药,反应 作用,氟哌酸诺氟,+1.6,有口,氟啶酸依诺,+3.7,稍多较多口,甲氟哌酸培氟,+3.8,稍多有口,氟嗪酸氧氟,+5.6,较少少口注,环丙氟哌环丙,+2.6,有口注,神经损害、神经,-,肌肉接头阻滞,耳神经 听力 氨基苷类（新、卡、阿米）、万古、,多粘、米诺、氯,耳神经 前庭 易忽视，链、庆、妥、奈替米星,视神经炎 乙胺丁醇、氯、,INH?,伏立康唑,神经,-,肌肉接头阻滞 氨基苷、林可,生骨神经损伤 青霉素肌注,肝毒性,抗结核药 磺胺药,大环内酯类 四环素类,-,内酰胺类 变态反应,林可类 药物干扰,喹诺酮类,GPT,肝功能减退者抗菌药应用,药物,特点,肝减者给药,青、唑啉、他啶,氨基苷、万古、去甲万古、多粘,氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）,主要经,肾泄,原剂量应用,广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮,红、克林、甲硝唑,氟罗沙星、,5FC,、伊曲康唑,肝、肾,双途径,排泄,严重肝病者慎用,林可、培氟沙星、异烟肼,主要经肝泄,减量慎用,红霉素酯化物、四、氯、,利福平,磺胺,酮康唑、咪康唑、特比萘芬,主要或相当量经肝泄或代谢,避免应用,凝血功能,拉氧头孢、头孢孟多,头孢哌酮 抑制肠道细菌 凝血酶元,（四氮唑）合成,VitK,出血 凝血功能 凝血酶,第三代头孢,肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他,噻肟,+,+,耐肾肝内代谢,哌酮,+,不耐肝胆,出血倾向,曲松,+,耐肝胆半衰期长，,入,CSF,多,他定,+,耐肾免疫缺陷,者感染,氧头孢烯类,拉氧头孢,Moxalactam,出血倾向,氟氧头孢,Flomoxef,血浓度高、,未见出血倾向,三代头孢抗厌氧菌,替马沙星综合症,temafloxacin,肝功能损害,溶血反应（主）,凝血功能障碍，多脏器损害,肾功能损害,喹诺酮类,儿童用药 可能影响骨、关节发育,全身用药 光敏皮炎,局部应用 过敏，加剧耐药性产生,氟喹诺类品种比较,G,G,血浓度不良交互给药,反应 作用,氟哌酸诺氟,+1.6,有口,氟啶酸依诺,+3.7,稍多较多口,甲氟哌酸培氟,+3.8,稍多有口,氟嗪酸氧氟,+5.6,较少少口注,环丙氟哌环丙,+2.6,有口注,戒酒硫样反应,头孢孟多，哌酮，拉氧头孢，头孢替安,伪膜性肠炎,林可类,氨苄青 艰难梭菌 毒性症状,四环素类,大便培养,大便检测肠毒素,大便涂片染色,水样腹泻，坏死肠粘膜,其他不良反应,臀部肌注青霉素 小儿类脊髓灰质炎样反应 两性霉素,B,静滴过快 心肌损害、室颤、心跳骤停 万古霉素 大剂量静滴青霉素 冠脉水肿、缺血、,EKG,变化加替、司氟、格帕沙星,QT,间期延长,治疗反应,氯、四等治疗钩体病、布鲁菌病、伤寒 治疗休,克,青霉素治疗梅毒、回归热 赫氏反应青霉素治疗梅毒 治疗矛盾,其他不良反应,氯霉素 婴幼儿灰婴综合征 四环素类 致黄牙、影响幼儿骨骼生长 四环素 致婴幼儿颅压增高,其他不良反应,良性颅内压升高症 婴幼儿用四环素后,前卤隆，成人颅压,发热反应 两性,B,，万古,心肌损害 室颤（两性,B,、万,古）、心肌缺血,（青）、低钾（两性,B,、氨基苷）,变态反应,过敏性休克 青、链。磺胺、四、林可、,红、氯、利,药热,内酰胺类为主。用药,7,12d,后,多伴疹，,E,皮疹 青、链、氨苄、磺胺,血清病样反应 青,血管神经性水肿 青。四、氯、红、链,嗜酸,C,增多症,接触性皮炎 青、链,光敏反应 四、氟喹诺酮类、氯、青、氨基,糖苷,溶血尿毒综合症 替马沙星（,1/3500,）,环丙（,1/1700,）,再障、,WBC,、血小板,正确选择新药,对新药的了解不全面,扩大使用常会发现出乎意料的毒副作用 首先考虑选择老药，成熟的药,有效而安全 郑重考虑新药在国内试用的利弊,新药增加了病家和政府的经济负担,新药不良反应,莫,西沙星,QT,间期延长,加替沙星,血,糖,伏立康唑 视力障碍,卡伯芬净 发热、恶心、呕吐、靜滴反应、肝肾功,能异常,夫西地酸 局部刺激、肝功能异常,利奈唑胺 味觉改变、真菌感染,防治原则,1.,用药前必须了解常见的、严重的、偶发的不良反应，有针对性地监测症状、体征与相应必要的检查。,2.,慎用毒性明显的抗菌药、特殊人群更尤。,3.,轻度不良反应，对症处理。中至重度及时减量，停药或改用其他低毒品种，必要时启用肾上腺皮质激素。,4.,尽量避免鞘内、脑室内、胸腔、腹腔、关节腔内注药。,5.,不良反应突出的品种，或有神经精神系、神经肌肉接头阻滞作用的品种，缓慢给药。,6.,针对不良反应的药物通常不须先给药，除 异菸肼,B6,等个别情况,