肿瘤学教学课件 子宫内膜癌及卵巢恶性肿瘤.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜癌和,卵巢恶性肿瘤,学 习 目 标,掌握：临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗原则,熟悉：病因学、病理学、临床分期及预后,了解：流行病学及预防,子 宫 内 膜 癌,起源于子宫内膜，也称为子宫体癌,在妇科恶性肿瘤中占,20-30%,，与子宫颈癌、卵巢,癌为最常见的三大妇科癌瘤,易早期发现，不易扩散，发生转移晚，预后好,5,年总生存率,60-70%,流 行 病 学,在女性生殖器官恶性肿瘤中发病率第,2,或,3,位,北美、北欧发病率最高，亚洲地区较低,发生于任何年龄，但基本上是老年妇女疾病，平均发病年龄,55,岁左右,生活水平提高，寿命延长,发病率相对上升,得到及时诊断,外源性雌激素广泛应用,药物剂量、方法是否合理,药物应用时间长短,个体细胞质中受体含量的多寡,发病率升高因素,病 因 学,雌激素长期大量刺激,子宫内膜在过量雌激素的长期作用下可发生增生,单纯增生,复合增生,不典型增生，即内膜上皮内瘤样病变（,EIN,）,轻、中、重度不典型增生癌变率分别为,15%,、,24%,和,45%,营养因素,其他因素,雌激素水平升高危险因素,不育或少育,月经初潮早或绝经延迟,垂体功能紊乱,垂体前叶分泌过多的致糖尿病,-,生长激素，引起血糖升高和肥胖进而出现,高血压,垂体的促性腺功能亢进，促卵泡激素分泌过多，卵巢失去排卵功能，缺乏,孕激素拮抗,体重超过正常的,15%,，患癌危险性增加,3,倍，肥胖者内源性雌激素增加但没,孕激素拮抗,女性化卵巢疾患,卵巢性索间质肿瘤，如：卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤有分泌雌激素,的功能，此类患癌发生率达,10%-27%,多囊卵巢综合征与不排卵、雌激素,过高有关，合并子宫内膜癌达,25%,外源性雌激素,抗雌激素药,三苯氧胺是合成的非类固醇的甾体激素，具有抗雌激素和雌激素双重效,应，可刺激卵巢分泌雌激素并诱导排卵，提高血浆雌激素水平,用药时间超过,2,年以上者危险性更大,雌激素水平升高危险因素,不育或少育,月经初潮早或绝经延迟,垂体功能紊乱：促性腺功能亢进，肥胖,女性化卵巢疾患,卵巢性索间质肿瘤,如：卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤，多囊卵巢综合征,外源性雌激素,抗雌激素药,三苯氧胺（合成的非类固醇的甾体激素）,病 因 学,营养因素,过量的摄入动物蛋白、脂肪及糖类,脂肪具有合成和储存雌激素的功能，内源性雌激素升高,其他因素,遗传免疫缺陷,多发癌倾向,盆腔放射史等,预 防,病因预防：杜绝不合理或滥用外源性雌激素,积极治疗子宫内膜癌前病变,子宫内膜增生症,单纯增生,复合增生 恶变率低，为,1%-3%,不典型增生 恶变率近,29%,，变化缓慢，,10,年内,1/4,恶变,重视高危人群定期筛查,40,岁以上不规则阴道流血,绝经后长期使用雌激素治疗,不孕、肥胖,有卵巢癌、大肠癌家族史，且出现不规则阴道流血,有子宫内膜增生史，治疗后又出现症状，绝经年龄超过,52,岁,多囊卵巢综合征,有卵巢、女性肿瘤病史,高危人群,大 体 病 理,局限型,在子宫内膜呈局限性生长，出现症状较晚,早期病灶小而表浅，晚期常向子宫深肌层浸润,按肿瘤生长方式分类,弥漫型,沿子宫内膜广泛生长，可累及大部分甚至整个子宫腔内膜,还可向子宫肌层浸润或向宫腔突出生长，出现症状较早,镜 下 病 理,子宫内膜样腺癌,最常见，约占,80%,与雌激素长期过量刺激、肥胖和子宫内膜增生有关,可见化生的鳞状上皮,若见到良性化生的鳞状上皮，称为腺角化癌或腺棘皮癌,若见到恶性的鳞状上皮，则为腺鳞癌,乳头状浆液性腺癌,类似卵巢生发上皮来源的乳头状浆液性腺癌，占,5%-10%,发病与雌激素无关,恶性度很高,易发生子宫深肌层，血管浸润，腹膜扩散及淋巴结转移,对孕激素治疗不敏感,透明细胞癌,与卵巢的透明细胞癌相似，仅占,1%-5%,预后差，,5,年生存率为,33%-42%,黏液性腺癌,与宫颈的黏液腺癌相似，占内膜癌的,1%-9%,以分化好的腺体结构为主,预后好，与同等分化分期的子宫内膜样腺癌相同,鳞状细胞癌,原发于子宫内膜的非常少见，约占,0.1%,来源可能与内膜腺体鳞化有关，也可能直接来源于储备细胞,多发于老年妇女，预后恶劣,诊断时必须注意排除宫颈鳞癌、内膜腺鳞癌,未分化癌,与其他器官分化的不良癌相似,需与淋巴瘤、肉瘤或绒癌相鉴别,极罕见，预后极差,病 理 分 级,依据肿瘤的结构和细胞的异型性程度进行病理分级,按肿瘤的结构分级,G1,（高分化）：癌组织的实性部分,5%,G2,（中分化）：癌组织的实性部分,5%-50%,G3,（低分化）：癌组织的实性部分,50%,细胞核的异型性程度分级,G1,：细胞核长圆形，染色质与核仁变化轻微，偶见核分裂,G2,：细胞核的异型程度介于,G1,和,G3,之间,G3,：细胞核圆形，不规则增大，核仁明显，嗜酸性，核分裂,多见,细胞核异型性的程度超过结构分级时，分级升高一级,浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞癌以细胞核异型性程度,分级,腺棘皮癌按腺体成分分级,转 移 途 径,直接蔓延,扩散到邻近器官和组织,经输卵管或穿透子宫浆膜层而转移到盆腹腔内,淋巴转移,常见,血行转移,较少见，多见于晚期病例,子宫底部阔韧带上部 输卵管淋巴 腹主动脉旁淋巴结,子宫角圆韧带 腹股沟深、浅淋巴结,子宫下段宫旁淋巴 盆髂淋巴结,子宫后下方骶骨韧带旁淋巴结 直肠旁淋巴结 骶前淋巴结,子宫前壁子宫前方浆膜下淋巴管 膀胱宫颈反褶 阴道下,1/3,段,淋 巴 转 移,临 床 症 状,早期可无症状,异常阴道流血,发生率可达,100%,，表现为绝经后出血,生育年龄妇女表现为月经周期紊乱，月经期延长，经量增多,甚至大出血,异常阴道分泌物,水样或血性分泌物，为肿瘤渗出或出血所致,合并感染时可出现脓性分泌物，并出现异味,先于阴道出血出现，多见于绝经后，绝经前较少见,疼痛,早期无此症状或轻微易忽略,下腹胀痛或阵发性疼痛，多与子宫积血、积脓合并感染有关,也可由于肿瘤增长，子宫明显增大，或与盆腔脏器粘连固,定，压迫骶神经丛引起下肢或腰骶部疼痛，多为晚期,转移癌表现,转移部位出现相应症状,临 床 体 征,早期无明显体征,子宫增大，轻至中度增大多见,晚期穿过子宫浆膜层，在子宫表面形成肿块或浸润,到宫旁或附件,诊 断,子宫内膜活检或分段刮宫,刮取顺序：宫颈管内各壁，两侧宫角，子宫前、后壁,宫腔镜检查,对已明确诊断者不应再做宫腔镜检查,宫腔镜检明确子宫内膜癌诊断后，尽早开腹手术并在术中充,分冲洗腹腔,细胞学检查,后穹窿吸片法：吸取后穹窿积聚体液行脱落细胞涂片,宫腔吸化法：吸取宫腔内膜液或组织碎片涂片,毛刷法：以特制毛刷进入宫腔，涂擦内膜表面后涂片,洗涤法：向宫腔内喷注无菌生理盐水洗涤宫内膜面，然后收,集洗涤液涂片,子宫内膜癌的阳性率不如子宫颈癌高,超声学诊断,早期无明显异常,在子宫内形成不规则团块，子宫内膜可见明显增厚和不规则,侵犯宫颈时，可出现宫颈增宽，回声不规则的光团,子宫内膜病变,B,超预测率达,89.6%,，深肌层侵犯检出率达,71%,发现脾、腹膜后淋巴结等盆腔外脏器是否有肿瘤转移灶,CT,、,MRI,及,PET-CT,检查,较准确分辨宫颈与宫体、宫内膜与肌层,较准确辨别子宫肌层浸润的程度及淋巴结转移情况,MRI,显示子宫肌层和宫颈受累优于,CT,，准确率为,80%,肿瘤标记物：,CA125,、,CA199,鉴 别 诊 断,子宫内膜不典型增生,发病年龄较年轻，且对药物治疗反应较好,宫颈癌,根据患者年龄、病理类型、子宫大小等因素参考,功能性子宫出血和子宫肌瘤,临床分期（,1988,年,FIGO,）,I,期 病变局限于子宫,Ia,期 病变局限于子宫内膜,Ib,期 病变侵犯子宫肌层,1/2,Ic,期 病变侵犯子宫肌层,1/2,II,期 癌侵犯子宫颈,IIa,期 病变累及子宫颈内膜腺体,IIb,期 病变累及子宫间质,III,期,IIIa,期 侵犯子宫浆膜或（和）附件，或（和）腹腔细胞学阳性,IIIb,期 阴道转移,IIIc,期 盆腔或（和）腹主动脉旁淋巴结转移,IV,期,IVa,期 癌侵犯膀胱或（和）肠黏膜,IVb,期 远处转移，包括腹腔内脏器和（或）腹股沟淋巴结转移,临 床 分 期,1998,年,FIGO,分期法以子宫肌浸润深度、宫颈及腹膜后,淋巴结受累情况等为诊断依据,能准确反映病情，利于判断预后,凡采用手术治疗的子宫内膜癌均采用此手术病理分期,非手术病例仍沿用,1971FIGO,分期标准,临床分期（,1971,年,FIGO,）,I,期 病变局限于宫体,Ia,期 子宫腔长度,8cm,Ib,期 子宫腔长度,8cm,II,期 病变累及子宫颈,III,期 病变播散于子宫体以外、盆腔内（阴道、宫旁组织）,IV,期 病变累及膀胱或直肠、或有盆腔以外的转移,IVa,期 病变累及邻近器官,IVb,期 病变远处转移,治 疗,手术治疗,放射治疗,药物治疗,手 术 治 疗,全宫双附件切除术,要求闭合式离断阴道,广泛全宫切除术,切除范围：高位结扎骨盆漏斗韧带,切除阔韧带内全部宫旁组织,贴近盆壁切除大部分圆韧带,部分骶、主韧带及阴道上段不少于,2cm,广泛全宫双附件切除,+,双侧盆髂淋巴结切除,/,腹主动脉,旁淋巴结切除或活检术,术式选择须依据肿瘤的临床分期、病理类型、细胞分化程度及,病人的具体情况制订个体化治疗方案,子宫内膜癌的准确分期为手术分期,临床分期,I,期，病理类型非高度恶性的浆液性腺癌、透明细胞,癌、鳞癌等，或肿瘤细胞分化非,G3,者,先行全宫双附件切除术，术中即时解剖子宫，如发现肿瘤浸润子宫深肌,层或宫颈管者，或术中探查发现盆淋巴,/,腹主动脉旁淋巴结增大者，立,即进行双侧盆髂淋巴结切除加腹主 动脉旁淋巴结切除或活检术,临床确诊,II,期或以上，病理类型恶性度高，细胞分化差者,行广泛全子宫双附件切除加盆髂淋巴结切除,/,腹主动脉旁淋巴结切除或,活检术,放 射 治 疗,可为唯一的治疗手段,也可为手术、化疗、激素治疗的辅助治疗手段,可获得根治性的治疗目的,也可起减轻症状、改善生活质量、延长生存期的作用,根治性放射治疗,合并高血压、糖尿病、极度肥胖等不能耐受手术或病情晚期,估计无法手术切除者，可行放射治疗获得根治，包括腔内治,疗加体外照射,放射治疗与手术并用,术前放疗,降低肿瘤细胞活性，避免手术刺激导致术中扩散转移,使肿瘤体积缩小，提高手术的彻底性,术后放疗,临床检查肿瘤体积过大估计切除有困难,行体外照射或宫腔内放疗,肿瘤侵犯宫颈或阴道上段,行阴道腔内放疗,术前放疗适应症,手术病理分期为,Ic,（包括,Ic,期）以上,或病理恶性度高或细胞分化,G3,而术中未行淋巴结清扫,或虽行淋巴切除，但病理提示淋巴结转移,行盆腔,/,腹主动脉旁野外照射,阴道残端有肿瘤或阴道切缘距肿瘤小于,2cm,行阴道腔内放疗,晚期肿瘤无法切净或估计有肿瘤残留,行相应部位外照射,术后放疗适应症,药 物 治 疗,孕激素,抗雌激素药物,抗癌药物,大剂量孕激素治疗有效，可能具有使内膜癌细胞向正常转化的,作用，表现为核分裂减少，胞质颗粒增多，甚至出现空泡，最,后肿瘤为增生或萎缩的内膜所代替,应用情况,子宫内膜癌的癌前病变,因各种原因未能行规范外科治疗,晚期或复发病例,用药原则,剂量大，每日用量达常规剂量的十几倍,时间长，建议用药时间至少半年以上,孕激素治疗,具有抗雌激素与雌激素双重效应,与细胞、胞质雌激素受体结合，使雌激素受体含量下降并降,低组织对雌激素的正常反应，从而有效地抑制肿瘤生长,刺激肿瘤细胞内孕激素受体的合成，协同孕激素的抗,癌效果，提高孕激素治疗的敏感性和长期有效性,常与孕激素联合应用于术后晚期或复发病例,抗雌激素药物治疗,三苯氧胺为三苯已烯属物质，是一种非甾体类激素,处于辅助地位，配合手术或根治性放射治疗,治疗指征,具有高危因素的早期术后辅助化疗,（如：病理类型恶性度高、细胞分化不良、脉管受累等）,晚期可采用根治手术或放疗辅予化疗,术中有肿瘤残留或复发转移,抗癌药物治疗,常用药物,阿霉素、,5-,氟尿嘧啶、环磷酰胺、更生霉素、铂类,紫杉醇等,化疗类型,全身化疗,介入化疗,腹腔化疗,预 后 因 素,临床分期对预后起决定作用，期别越晚，预后越差,发病年龄,年龄越大，预后越差,临床分期,分期越早，预后越佳,淋巴结转移,有淋巴结转移者预后差,肿瘤病理类型、细胞分化程度,腺癌和腺棘癌及黏液性癌预后较好，浆液腺癌、透明细胞癌,、鳞状上皮癌、未分化癌等，具易侵袭淋巴管和子宫肌层的,倾向，预后差,细胞分化程度越差，淋巴转移率越高，易侵犯子宫深肌层预,后越差,外生型者肿瘤向子宫腔生长，易出现症状，较易早期发现，,预后较好,子宫内膜癌组织中,ER,、,PR,含量,细胞分化越好，,ER,、,PR,含量越高，预后越好,卵巢恶性肿瘤,卵巢恶性肿瘤,占女性常见恶性肿瘤,2.4-5.5%,在妇科恶性肿瘤中发病率第二，死亡率第一,组织类型繁杂，早期诊断困难,总,5,年生存率,30%-50%,卵 巢 解 剖,是女性性腺器官，能产生卵细胞和分泌女性性激素,成年妇女，大小约,4cmX3cmX1cm,，扁椭圆形，实质性,两个卵巢分别位于子宫两侧的后下方，以卵巢系膜连接于阔,韧带后叶，外观以骨盆漏斗韧带连于骨盆腔，内侧以卵巢固,有韧带与子宫相连,血管和神经走行于骨盆漏斗韧带内,表面无腹膜，覆盖单层立方上皮，其下为卵巢白膜组织，内为,卵巢皮质，含大量始基卵泡，中心为髓质，无卵泡，含血管、,神经、淋巴管等,流行病学,发病率和死亡率近,30,年来变化不大,北美、斯堪的纳维亚和北欧发病率最高,非洲和一些东方国家较低,不同国家之间年龄标化发病率可相差数倍,死亡率差别不大,我国的发病率较前明显升高,生殖的影响,不育或妊娠次数少及使用促排卵药物增加发生的危,险性,足月妊娠对卵巢癌的发病有明确保护作用,不完全妊娠的次数增加也可降低卵巢癌的发生,月经的影响,绝经年龄晚可轻度增加卵巢癌的发生,月经初潮早不是危险因素,外源性激素的作用,长期口服避孕药可降低卵巢癌发病危险,绝经后的激素替代疗法可增加发病危险,病因及危险因素,饮食因素,高动物脂肪饮食增加患病危险,维生素、纤维素、水果、蔬菜降低危险性,遗传因素,遗传因素（多基因遗传）是与环境因素相互作用导,致肿瘤发生,5%-10%,卵巢癌患者的家族中有一级亲属患过卵巢癌,有遗传性卵巢癌综合征家系的妇女患卵巢癌的概率,高达,20%,，并随年龄增长患病危险增加,病 理 类 型,卵巢上皮性癌,卵巢性索间质肿瘤,卵巢恶性生殖细胞肿瘤,卵巢转移性肿瘤,最常见，占卵巢恶性肿瘤的,85%-90%,，多见于中老年妇女，高峰年龄,50-60,岁，来自卵巢表面及从表面上皮内陷到卵巢内的腺管和囊肿的上皮,浆液性癌,包括浆液性乳头状囊腺癌及乳头状癌,50%,为双侧卵巢同时发生，易腹盆腔播散，可伴大量腹水，最常见的,上皮性卵巢癌,肿瘤切面为囊实性，囊内液为浆液性，囊内壁常有多个质脆的乳头或,实性结节，半数以上可见外生乳头,镜下根据癌细胞分化程度分为高分化、中分化和低分化癌,高分化癌乳头分支稠密，可见核分裂，细胞呈重度间变，有明显间质,浸润，砂粒体较多见,中、低分化者有较多实性区，乳头较少或消失，砂粒体不易见到，预,后差,卵巢上皮癌,黏液性癌,较浆液性癌少见，双侧卵巢同时发生率,10%-20%,大部分肿瘤为多房，实性或部分囊性，囊内含胶状黏液，很少,外生性乳头，实质区组织乳白或淡红色结构致密，质脆,镜下分三级,高分化和中分化见明显腺样结构，上皮乳头分支细密，有腺,体共壁，细胞核异型性较明显，间质有浸润,低分化腺样结构不明显，不典型核分裂增多，细胞产生的黏,液很少，预后较浆液性癌好,子宫内膜样癌,我国较少见，双侧卵巢受累发生率,30%,左右,多为实性，切面灰白色，质脆，囊性者内有大片乳头状物，,约,1/5,病例合并子宫内膜癌,镜下组织学与子宫内膜腺癌相似，但乳头短宽，间质成分较,多，少或缺乏腺体背靠背特征，预后较好,恶性勃勒纳（,Brenner,）瘤和移行细胞癌,属纤维上皮癌，均较少见，多发于中老年妇女,肿瘤为囊实性或实性,恶性,Brenner,瘤镜下为良性或交界性,Brenner,瘤结构浸润间质，,常合并钙化,移行细胞癌组织学类似膀胱移行细胞癌，不具有良性、交界,性的区域，可并存腺癌、鳞癌成分，预后均较差,透明细胞癌,来源于苗勒氏管，少见,多为单侧性，可呈实性或囊实性，分叶状，切面鱼肉状，可,有大小不等的囊腔,镜下见,3,种肿瘤细胞：透明细胞、鞋钉样细胞和嗜酸性细胞,瘤细胞呈巢状、乳头状和腺管状排列，可见钙盐沉着，常合,并子宫内膜异位症，预后差,包括由性索间质来源的颗粒细胞、泡膜细胞、纤维母细胞、支持间质,细胞发生的肿瘤,许多可分泌类固醇，产生内分泌症状，以颗粒细胞瘤和泡膜细胞瘤多,见，常混合存在，可分泌雌激素,肿瘤为实性，多为单侧，切面灰白或间黄色,镜下颗粒细胞瘤细胞为圆形或角形，排列呈巢、卵泡样或弥漫成片,泡膜细胞瘤细胞常呈卵圆形或梭形，排列呈交织束，胞质富含脂质,颗粒细胞瘤为潜在恶性，复发率高，复发较晚，主要在腹腔内播散，,很少远处转移,泡膜细胞瘤恶性者少，多发生于,50,岁以上妇女,预后均好,卵巢性索间质肿瘤,好发于年轻人，约占,6%,，来源于原始性腺中的生殖细胞，恶性度多较高，易转移，化疗敏感,胚胎性癌,高度恶性，常合并其他生殖细胞肿瘤，,AFP,和,HCG,均可阳性,肿瘤体积较大，有包膜，出血坏死常见,镜下见较原始的多角细胞构成的实性片块、条索和细胞巢，异,型性明显，核分裂多见，核呈空泡状，细胞内外可见糖原染色,（,PAS,）阳性和玻璃样点滴,卵巢恶性生殖细胞肿瘤,内胚窦瘤（卵黄囊瘤）,恶性度很高，生长极快，转移率高，血清,AFP,阳性,HCG,阴性,肿瘤细胞多可排列成网状和铁丝圈样、內胚窦样（,Schiller-,Duval,小体）及腺体结构等，胚胎性癌无此结构，细胞内外可,见,PAS,阳性点滴,未成熟畸胎瘤,发生率次于或近似于内胚窦瘤,肿瘤多为单侧性巨大肿物，切面囊实性，多彩状,组织成分复杂，未分化的胚胎组织大多为神经上皮，尚有,3,个,胚层来源的其他组织，如胶质、软骨等,复发和转移率高，但复发瘤可自未成熟向成熟转化,无性细胞瘤,国外最常见，我国较未成熟畸胎瘤少见,单侧性多，双侧占,10%-20%,，实性，表面光滑，分叶状，切面,粉红至棕褐色,镜下见瘤细胞为圆形或多角形，核空泡状，居中，核仁大而嗜,酸，胞质富含糖原,原发于消化道或乳腺,库肯勃瘤或印戒细胞癌,一般保持卵巢原形，呈肾形或椭圆形，表面光滑，包膜完整，,切面实性胶样，多为双侧性,镜下组织形态多种多样，可为一般的腺癌、黏液腺癌等，最具,特色为印戒细胞癌，表现为结缔组织中多少不等的黏液细胞，,细胞小圆形或不规则形，胞浆黏液含量多时将胞核挤向一侧，,为典型的印戒细胞,患者年轻，多见于绝经前，预后差，,5,年生存率,10%,左右,卵巢转移性肿瘤,转移途径,盆腹腔种植播散,主要转移方式,常见种植部位有子宫表面、直肠前及直肠旁、膀胱腹膜反,折、盆腹膜、结肠旁、小肠表面、大网膜、右膈下及肝表面,常引起腹腔内癌性肠粘连，常死于转移灶引起肠梗阻,局部直接蔓延,肿瘤穿破包膜，直接向邻近器官组织侵犯,侵犯可较浅表，及浆膜层，也可较深，侵及肌层，甚至黏膜,膜层,淋巴道转移,主要向腹主动脉旁淋巴结和盆腔淋巴结转移,晚期可出现腹股沟淋巴结和（或）锁骨上淋巴结转移,血道转移,少见,常见转移部位依次为肝,/,肺、胸膜、肾、骨、肾上腺和脾脏,临床症状,早期无症状，或轻度非特异性症状，如：食欲不振、腹胀、腹,痛、消瘦等,最多见主诉为腹胀不适：肿块或腹水,一般无腹痛或仅有隐痛，肿瘤扭转、破裂、出血、感染时可有明显腹痛,肠梗阻症状：腹腔内转移播散,腰痛、下肢疼痛：肿瘤压迫或侵犯神经,下肢水肿：压迫或侵犯髂血管,不规则阴道流血：多为有分泌雌激素功能的颗粒细胞瘤和泡膜,细胞瘤,晚期消瘦、贫血、发热等,临床体征,腹盆腔肿块,腹水征：多为血性,第二性征异常：卵巢肿瘤分泌性激素,远处转移,诊 断,影像学检查,肿瘤标记物检测,细胞学检查,腹腔镜检查,其他方法,影像学检查,X,射线,胸片,腹平片,胃肠钡餐和钡灌肠,泌尿道造影,B,型超声,阴道,B,超及彩色多普勒超声,发现小肿块,辨别良恶性,探腹水及病灶，尤其实质性器官转移灶,CT,和,MR,检出小病灶，分辨率高，准确性高,显示肿瘤与周围组织器官的关系，淋巴结情况及实质性器官,有无转移，帮助诊断及分期,PET-CT,（正电子发射型计算机断层显像）,目前最先进的影像学检查,显像剂用,18,F,标记的脱氧葡萄糖（,18,F,-FDG,）,发现小于,1cm,3,（相当于,10,9,个细胞）的病灶,肿瘤标记物检测,AFP,生殖细胞肿瘤，如内胚窦瘤和胚胎癌,HCG,带有绒癌成分的生殖细胞肿瘤，如胚胎癌、原发性绒癌,CA125,上皮性卵巢癌的相关抗原，上皮癌阳性率达,82%-94%,特异性不高，敏感性高,雌二醇、孕酮,性索间质肿瘤和一些上皮性卵巢肿瘤,CEA,生殖细胞肿瘤和上皮性肿瘤,CA199,黏液性癌和透明细胞癌有较高的敏感性,诊 断,细胞学检查,腹水或胸水中找癌细胞,腹腔镜检查,卵巢癌早期诊断：检查发现盆腔包块、,CA125,升高、大量腹水,鉴别卵巢的原发癌与转移癌,卵巢癌的正确分期,其他方法,基因芯片、蛋白组学及组织芯片技术,鉴 别 诊 断,卵巢良性肿瘤,病程较长，多为单侧，呈膨胀性生长，肿物表面光滑，大多,为囊性，囊壁薄，无腹水，肿瘤标志物多正常,鉴 别 诊 断,盆腔炎性肿瘤,包括卵巢脓肿、盆腔脓肿、输卵管积脓等,多有发热和下腹痛病史，肿块固定，结节感，与周围组织粘,连，边界欠清，,CA125,正常或稍高，抗炎治疗后症状好转，肿,物可缩小或消失,腹腔结核,可出现腹腔肿块或盆腔肿块，多伴腹水、消瘦、低热等，检,查腹部有特征性的柔韧感,子宫内膜异位症,常累及卵巢，易在子宫直肠窝种植，并随月经周期反复出血,机化，病灶不断增大，变硬，与周围组织粘连,患者多年轻，有或无痛经史，,CA125,轻度增高，一般不超过,100U/ml,转移性卵巢肿瘤,多为双侧性，可伴有原发肿瘤的临床表现,临床分期（,2006,年,FIGO,）,I,期 肿瘤局限于卵巢,Ia,期 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；,腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞,Ib,期 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤；,腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞,Ic,期 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，并伴有下述任何一项：,包膜破裂；,卵巢表面有肿瘤；,腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞,II,期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移,IIa,期 病变扩展或转移至子宫和（或）输卵管；,腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞,IIb,期 病变扩展至其他盆腔器官；,腹水或腹腔冲洗液未找到恶性细胞,IIc,期,IIa,或,IIb,期病变；,腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞,III,期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，并有显微镜下证实的盆,腔外腹腔转移，和（或）区域淋巴结转移,IIIa,期 显微镜下证实的盆腔外腹腔转移,IIIb,期 盆腔外腹腔转移灶最大径线,2cm,IIIc,期 盆腔外腹腔转移灶最大径线,2cm,，,和（或）区域淋巴结转移,IV,期 腹腔外的远处转移,几点说明,细胞学阳性，应注明是腹水还是腹腔冲洗液,包膜破裂，应注明是自然破裂还是手术操作时破裂,肝包膜转移为,III,期，肝实质转移为,IV,期,胸腔渗出液必须有恶性细胞才能分为,IV,期,治 疗,以手术为主的综合治疗,根据组织学类型和临床分期，选择治疗方案,手 术 治 疗,除非临床检查估计肿瘤不能切除或有手术禁忌证，否则均应首先进行手术,全面分期手术,适用于术前临床拟诊为,IIIb,期以下的卵巢癌患者,行腹部足够大的纵切口、腹腔细胞学检查（腹水或盆腹腔冲洗液）、全面探查、全子宫和双附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结切除和腹主动脉旁淋巴结切除或取样、任何可疑病变和粘连部位的切除或活检，黏液性癌需行阑尾切除,肿瘤细胞减灭术,适用于中晚期卵巢癌患者（部分,II,期、,III,期和,IV,期）,此术式要将肿瘤（包括转移灶）大部分切净或基本切,净,满意或理想的肿瘤细胞减灭术以残留病灶的最大径,2cm,为标准，可改善预后,中间性肿瘤细胞减灭术,适用于首次手术后残留肿瘤较多、较大的患者,或者首诊估计不能满意切除的卵巢癌患者，经,2,或,3,个,疗程新辅助化疗，肿瘤情况改善后再进行肿瘤细胞减,灭术,再次肿瘤细胞减灭术,适用于可切除的复发性卵巢癌,有些需行多次肿瘤细胞减灭术,保留生育功能的全面分期手术,手术范围除保留子宫和一侧附件之外，同全面分期手术上皮性卵巢癌行保留生育功能的手术前提条件严格：,患者年轻,有强烈保留生育功能的愿望,无不孕不育的因素,Ia,期,肿瘤细胞分化好,有良好的随诊条件,卵巢生殖细胞肿瘤患者标准的手术方式是保守性手术，不论临床期别，只要患者有生育要求，子宫和对侧附件外观正常，就可行此术式,化 学 治 疗,绝大多数卵巢癌，单纯手术不能达到治愈的效果,化疗是卵巢癌综合治疗中不可缺少的重要措施,已行理想肿瘤细胞减灭术的患者，术后辅助化疗效果,更好,化 疗 方 案,一线方案,上皮性卵巢癌,紫杉醇,+,卡铂（,TP,）或多西紫杉醇,+,卡铂（,DTP,）,环磷酰胺,+,阿霉素,+,铂类（,CAP,）,早期术后,3-6,个疗程，晚期予,6,个疗程，且肿瘤标志物正常后巩固,2,个疗程,恶性生殖细胞肿瘤,博莱霉素,+,鬼臼乙叉苷,+,顺铂（,BEP,）,顺铂,+,长春新碱,+,博莱霉素（,PVB,）,术后辅助,4,个疗程，或肿瘤标志物正常后巩固,2,个疗程,恶性性索间质肿瘤,TP,或,BEP/PVB,二线方案,铂类敏感型复发：复发时间距初次化疗大于,6,个月,联合化疗优于单药化疗，仍可选择原一线方案（紫杉醇,+,卡,铂），其他方案包括吉西他滨,+,卡铂、多西紫杉醇,+,卡铂,铂类耐药型复发：连续两种化疗方案，没有获得临,床缓解，或肿瘤在停药后,6,个月内复发的患者，预后差,不含铂类的二线方案和（或）支持治疗，宜参加临床试验,可选：托泊替康、多西紫杉醇、异环磷酰胺、吉西他滨、脂,质体阿霉素、草酸铂、足叶乙苷口服胶囊等单药或联合化疗,给药途径和方法,静脉给药,腹腔给药,满意细胞减灭术后无大块残留病灶,保留生育功能者慎用,腹腔灌注液体总量约,2000ml,动脉给药,控制盆底或阴道残端周围的病灶：提高从腹壁下动脉、子宫动,脉插管，或经皮股动脉穿刺插管至髂内动脉化疗，提高髂内动,脉血流中的药物浓度,治疗肝实质转移：经胃网膜右动脉插管至肝总动脉，或经皮股,动脉穿刺插管至肝动脉化疗,放 射 治 疗,多数对放射线低度敏感,卵巢无性细胞瘤对放射线高度敏感，可治愈,生 物 治 疗,复发性和难治性患者姑息治疗,免疫治疗,树突状细胞（,DC,）,/,肿瘤融合细胞疫苗和细胞因子诱,导的杀伤细胞（,CIK,）过继免疫治疗的疗效较好,生 物 治 疗,分子靶向治疗,包括抗体介导的靶向治疗、酪氨酸激酶抑制剂、信号,转导通路抑制剂、针对细胞周期的靶向治疗、针对凋,亡途径的靶向治疗、抑制血管生成的靶向治疗等,一种全身性治疗，副作用小，耐受性好，可长期使用,贝伐单抗,沙利度胺,预 后,妇科常见恶性肿瘤中疗效最差者，尤以中晚期,预后差,5,年生存率,20-30%,I,期,86%,II,期,50%,III,期,19%,IV,期,3%,预后因素,临床分期,病理组织学类型,病理组织学分级,手术残余肿瘤的大小,术后化疗疗程数,不同组织学类型肿瘤,5,年生存率,未成熟畸胎瘤,63%,子宫内膜样癌,40-55%,黏液性囊腺癌,40-50%,浆液性癌,15-30%,胚胎性癌,13%,改善预后途径,寻找早期诊断方法，提高早诊率,实施理想肿瘤细胞减灭术,按期完成足够疗程化疗,思 考 问 题,1.,子宫内膜癌的诊断和临床分期？,2.,子宫内膜癌的化疗指征？,3.,卵巢癌的诊断和临床分期？,4.,卵巢癌的化疗方案？,