《中国甲状腺疾病诊治指南》-甲状腺功能亢进症.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国甲状腺疾病诊治指南,中华医学会内分泌学分会,1/72,甲状腺功效亢进症,华中科技大学同济医学院从属同济医院内分泌科 张木勋教授,2/72,甲状腺功效亢进症,概 念,甲状腺功效亢进症：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢,3/72,甲状腺功效亢进症,概 念,甲状腺功效亢进症：甲状腺组织增生、功效亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引发一组临床综合征，简称甲亢。,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引发血循环中甲状腺激素过多，引发甲亢表现。,4/72,甲状腺功效亢进症,概 念,甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）,包含甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存甲 状腺激素过量进入循环引发甲状腺机能亢进,亚急性甲状腺炎,平静型甲状腺炎,产后甲状腺炎,5/72,甲状腺功效亢进症,病因,甲状腺功效亢进症：,Graves病,结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿),自主高功效腺瘤（Plummer disease）,碘甲亢,垂体性甲亢,HCG相关性甲亢,6/72,甲状腺功效亢进症,病因,甲状腺功效亢进症：,Graves病,结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿),自主高功效腺瘤（Plummer disease）,碘甲亢,垂体性甲亢,HCG相关性甲亢,Graves甲亢最常见，占全部甲亢85%,7/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,甲亢：神经过敏、烦躁失眠,心悸，心动过速、心律失常,乏力、怕热、多汗、体重减轻,食欲亢进、大便次数增多或腹泻,周期性麻痹（男性）,女性月经稀少,8/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,甲 亢：重症肌无力（1%）,冷淡型甲亢：老年患者,乏力、厌食,抑郁、嗜睡,体重减轻,9/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,甲状腺：,Graves甲亢：弥漫性肿大,质软或韧,无压痛,甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,10/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,甲状腺：,Graves甲亢：弥漫性肿大,质软或韧,无压痛,甲状腺上下极可触及震颤,闻及血管杂音,结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节,自主高功效腺瘤-单结节,11/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,心血管系统:,心率增快,心脏扩大,心律失常-早搏、心房纤颤,脉压增大,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿,12/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,眼部表现,单纯性眼征甲状腺激素增多所致,交感神经兴奋性增高、眼肌担心性增高,浸润性眼征Graves眼病（GO）,眶后组织本身免疫炎症,13/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,眼部表现,单纯性突眼无症状,轻度突眼：突眼度不超出18毫米,瞬目降低,炯炯发亮,上睑挛缩,眼裂增宽,14/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,眼征,浸润性突眼症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、,复视、斜视、视力下降,15/72,甲状腺功效亢进症,临床表现,眼征,浸润性眼征 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、,复视、斜视、视力下降,眼球显著突出,突眼度多超出18毫米,二侧多不对称,少数患者仅有单侧突眼,眼睑肿胀，结膜充血水肿,眼球活动受限，严重者眼球固定,眼睑闭合不全,16/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,血清TSH和甲状腺激素测定,sTSH或uTSH测定是诊疗甲亢首选检验指标，,可作为单一指标进行甲亢筛查。,甲亢：降低,（0.1mU/L),但垂体性甲亢不降低或升高,17/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,血清TSH和甲状腺激素测定,T3，T4：反应功效良好指标，测定方法稳定。,在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定,情况下可良好反应甲状腺功效状态。,18/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,血清TSH和甲状腺激素测定,T3，T4：是反应功效良好指标，测定方法稳定。,在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定,情况下可良好反应甲状腺功效状态,影响TBG原因,妊娠,服用雌激素,19/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,血清TSH和甲状腺激素测定,T3，T4：是反应功效良好指标，测定方法稳定。,在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定,情况下可良好反应甲状腺功效状态,影响TBG原因,妊娠 雄激素,服用雌激素 糖皮质激素,低蛋白血症,20/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,血清TSH和甲状腺激素测定,FT3、FT4：测定方法相对不太稳定,有影响TBG原因时选取,21/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,血清TSH和甲状腺激素测定,FT3、FT4：测定方法相对不太稳定,有影响TBG原因时选取,妊娠 肝病,服用雌激素 肾病,糖皮质激素,22/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,甲状腺本身抗体,TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒,TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂,23/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,甲状腺本身抗体,TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒,TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂,可作为病因诊疗,判断预后,停药指标,预测新生儿甲亢,24/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,131,I摄取：不作常规检验,与亚甲炎、产后甲状腺炎、,碘甲亢判别,25/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,131,I摄取：普通情况下不需要,与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢判别,Graves甲亢 亚甲炎,结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎,高功效腺瘤 碘甲亢,26/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,同位素显像甲状腺结节性质判定,27/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,同位素显像甲状腺结节性质判定,高功效腺瘤,结节,热结节,28/72,甲状腺功效亢进症,试验室检验,同位素显像甲状腺结节性质判定,高功效腺瘤、结节 无功效者,热结节 冷结节,29/72,甲状腺功效亢进症,诊疗,Graves甲亢：临床甲亢表现,甲状腺弥漫性肿大,T3、T4,TSH,或伴有突眼、胫前,粘液性水肿等,30/72,甲状腺功效亢进症,诊疗,结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史,临床甲亢表现,甲状腺结节性肿大,T3、T4，TSH,中老年病人多见,扫描可见多发烧结节,或冷热结节,31/72,甲状腺功效亢进症,诊疗,自主功效性腺瘤：甲状腺单结节,直径普通在4cm以上,临床甲亢表现,T3、T4，TSH,甲扫：腺瘤部位热结节,其余部位显影淡或不显影,32/72,甲状腺功效亢进症,判别诊疗,亚甲炎：,有发烧等全身症状,甲状腺肿大疼痛（放射）,T3、T4、TSH,131,I摄取,对激素治疗有特殊效果,33/72,甲状腺功效亢进症,判别诊疗,平静型甲状腺炎：,甲状腺无痛性肿大,病程呈甲亢-甲减-正常过程,甲亢阶段：T3、T4,131,I摄取,甲减阶段：T3、T4,131,I摄取,34/72,甲状腺功效亢进症,判别诊疗,桥本甲状腺炎,桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢,临床表现与Graves甲亢相同,但甲状腺质地较韧,血清TgAbT和TPOAb高滴度,反抗甲状腺药品治疗反应敏感,35/72,甲状腺功效亢进症,判别诊疗,桥本甲状腺炎,桥本氏甲亢：兼有桥本和甲亢,临床表现与Graves甲亢相同,但甲状腺质地较韧,血清TgAbT和TPOAb高滴度,反抗甲状腺药品治疗反应敏感,桥本假性甲亢(桥本一过性甲亢）：,破坏引发,甲亢一过性,131,I摄取降低,36/72,甲状腺功效亢进症,治疗,普通治疗：注意休息,补充分够热量和营养、,糖、蛋白质和B族维生素,失眠较重者可给镇静安眠剂,心悸显著者给受体阻滞剂,37/72,甲状腺功效亢进症,治疗,针对甲亢治疗：,抗甲状腺药品,131,I,手术,38/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品 他巴唑,丙基硫氧嘧啶（PTU）,适应症：病情轻,甲状腺轻中度肿大,年纪在20岁以下,妊娠甲亢,年老体弱或合并严重心、肝、,肾疾病不能耐受手术者,39/72,Graves,甲亢治疗,他巴唑MMI 10-15mg tid,PTU 100-150mg q8h,4-6周,甲功正常,减MMI 10mg,每4-8周减MMI 5-10mg,抗甲状腺药品使用方法,40/72,Graves,甲亢治疗,他巴唑MMI 2.5-10mg q.d,1.5-2年,维持剂量,抗甲状腺药品使用方法,41/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品规律治疗1.5-2年以上,42/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品规律治疗1.5-2年以上,评定后决定是否停药,43/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品规律治疗1.5-2年以上,评定后决定是否停药,甲状腺显著缩小及TSAb阴性者,停药后复发率低,停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者,停药后复发率高,44/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品规律治疗2年以上,评定后决定是否停药,甲状腺显著缩小及TSAb阴性者,停药后复发率低,停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者,停药后复发率高,故对这类患者应再延长治疗,45/72,抗甲状腺药品治疗,甲状腺制剂,对甲亢缓解率无影响,可用于抗甲状腺药品治疗过程中,出现甲状腺功效低下,甲状腺深入增大,46/72,甲状腺功效亢进症,抗甲状腺药品,常见副作用：,粒细胞降低普通不需要停药，,降低抗甲状腺药品，,加用普通升白细胞药品,皮疹抗组织胺药品,皮疹严重应停药,47/72,甲状腺功效亢进症,抗甲状腺药品,严重副作用,粒细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量治疗2-3个月内,再次用药1个月内,预防在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.510,9,/L，中性粒细胞少于1.510,9,/L应考虑停药,48/72,甲状腺功效亢进症,抗甲状腺药品,严重副作用：,粒细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量治疗,2-3个月内,再次用药1个月内,预防在治疗早期应每七天查白细胞一次，若白细胞少于2.510,9,/L，中性粒细胞少于1.510,9,/L应考虑停药,通知病人用药过程中假如出现咽痛、发烧、全身不适等症状应快速到医院检验,49/72,甲状腺功效亢进症,抗甲状腺药品,粒细胞缺乏治疗马上停用抗甲状腺药品,禁止使用其它抗甲状腺药品,采取无菌隔离办法,广谱抗生素,皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白细胞恢复正常后即停用,50/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品,PTU特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）,多数病人无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎,发烧,肌肉关节疼痛,肺和肾损害,多见于中青年女性,处理：停用后多可恢复,少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗,提议：有条件者在PTU治疗前测定ANCA抗体,并在治疗过程中监测尿常规及ANCA抗体,51/72,甲状腺功效亢进症,治疗,抗甲状腺药品,肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）,他巴唑主要引发胆汁郁积,PTU肝细胞损害,轻者停药后可恢复,重症可引发肝坏死,52/72,甲状腺功效亢进症,治疗,手术：适应症,中重度甲亢长久药品治疗无效,或停药后复发,甲状腺较大,结节性甲状腺肿伴甲亢,自主性高功效腺瘤,疑及与甲状腺癌并存者,儿童甲亢用抗甲状腺药品治疗,效果差者,妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药品,方能控制症状者,可在妊娠中期进行手术治疗,53/72,甲状腺功效亢进症,治疗,手术：,手术方式,一侧甲状腺全切,另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织,也可行双侧甲状腺次全切除,每侧留2-3g甲状腺组织,54/72,甲状腺功效亢进症,治疗,手术：,手术方式,一侧甲状腺全切,另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织,也可行双侧甲状腺次全切除,每侧留2-3g甲状腺组织,并发症,甲状旁腺功效低下,喉返神经损伤,有经验者,1%,55/72,甲状腺功效亢进症,治疗,手术：,手术方式,一侧甲状腺全切,另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织,也可行双侧甲状腺次全切除,每侧留2-3g甲状腺组织,并发症,甲状旁腺功效低下,喉返神经损伤,甲减,56/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,诱因感染、手术、创伤、,精神刺激及,131,I治疗,57/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,诱因感染、手术、创伤、,精神刺激及,131,I治疗,临床表现高热或过高热,大汗,心动过速（140次/分以上）,烦躁，焦虑不安，谵妄,恶心，呕吐，腹泻,严重患者可有心衰、黄疸,休克及昏迷,58/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,诊疗主要靠临床表现综合判断,高度疑似病例按危象处理,59/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,治疗：,普通治疗：去除诱因,注意确保足够热量及液体补充，,每日补充液体3000-6000ml,高热者主动降温，必要时进行人工冬眠,有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂,60/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,治疗：,特异治疗：1.大剂量抗甲状腺药品,丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或,经胃管注入，继用200 mg，q8h,或他巴唑首剂60mg口服,继用20 mg，q8h,61/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,治疗：,特异治疗：2.碘 抗甲状腺药品1小时后使用,复方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小时,或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点,每日1-3g,3.糖皮质激素 地塞米松2mg，每6小时一次,62/72,甲状腺功效亢进症,甲状腺危象,治疗：,特异治疗：4.心得安无心衰者40-80 mg，,每6小时一次,有心衰者禁用,经上述治疗有效者病情在1-2天内显著改进，一周,内恢复，今后渐减量碘剂及地塞米松直至停药,63/72,浸润性突眼,治疗,普通治疗：高枕卧位,限制钠盐及使用利尿剂,保护眼睛-戴有色眼镜,眼药,睡眼时可用眼罩或盐水纱布,64/72,浸润性突眼,治疗,普通治疗：高枕卧位,限制钠盐及使用利尿剂,保护眼睛-戴有色眼镜,眼药,睡眼时可用眼罩或盐水纱布,突眼显著，有显著充血、水肿等可采取以下办法治疗,65/72,浸润性突眼,治疗,1.糖皮质激素：强松 40-80mg/d，,2-4周然后逐步减量,总疗程3-12个月,重症患者,甲强龙 500-1000mg,静滴 隔日1次,连用3次,66/72,浸润性突眼,治疗,2,.球后外放射,与糖皮质激素联合使用可增加疗效,3.眼眶减压手术：严重突眼,对常规治疗效果差,有可能造成失明,67/72,浸润性突眼,治疗,4.抗甲状腺药品治疗：,在治疗过程中防止发生甲低及TSH升高,必要时加用甲状腺制剂,68/72,浸润性突眼,治疗,抗甲状腺治疗与突眼,有突眼者普通主张采取抗甲状腺药品治疗,重症浸润性突眼也可采取手术治疗,69/72,浸润性突眼,治疗,抗甲状腺治疗与突眼,有突眼者普通主张采取抗甲状腺药品治疗,重症浸润性突眼也可采取手术治疗,131,I治疗不会引发新眼病,对稳定浸润性突眼无影响,可使活动性浸润突眼加重,70/72,浸润性突眼,治疗,抗甲状腺治疗与突眼,有突眼者普通主张采取抗甲状腺药品治疗,重症浸润性突眼也可采取手术治疗,131,I治疗不会引发新眼病,对稳定浸润性突眼无影响,可使活动性浸润突眼加重,但糖皮质激素可有效预防,故活动性浸润性突眼需要,131,I治疗者,应同时使用糖皮质激素保护,71/72,谢谢,72/72,