护理程序病历分析.ppt

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,护理程序病历分析及讨论,主讲人,制作者,周玉婷 蒋杨梅 文丹,唐晨曦 喻婷婷 陈瑜,临床资料,患者男，35岁,主诉：上腹部疼痛一年，加重三天,现病史：患者1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。,辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。,既往史：否认糖尿病、高血压病史,家族史：否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。,体格检查：T 36.8，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。神清语明，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝肋下未触及。双下肢无水肿。,护理诊断？,如何运用护理程序进行护理?,护理评估,一般资料,姓名，性别，年龄等,此次入院情况,病史,生活状况及自理程度,健康检查,护理诊断,知识缺乏,没有相关方面的知识，未经历过类似的疾病/缺乏获得正确信息的资源有关,营养失调,，低于机体需要量,与长期消化不良有关,潜在并发症：低血容量,与溃疡引起的失血有关,护理计划,疼痛：腹痛,与胃、十二指肠溃疡有关,护理目标,：,病人能描述和避免引起疼痛的因素；能应用了解疼痛的方法和技巧，使疼痛减轻或消失,。,护理措施,：,1）、病情观察：了解病人的疼痛的规律和特点,2）、一般护理,休息：活动期或合并症时应卧床休息，有规律的生活，避免劳累紧张,饮食：定时进食，少食多餐；食物温软、易于消化，减少对溃疡面的刺激；富于营养，保证热量；避免刺激性饮食，减少胃液分泌。,保持心情舒畅，避免不良刺激，引起溃疡病的复发。,3）,、,对症护理,若腹部隐痛，用热水袋敷上腹部，可以缓解疼痛；或针灸止痛；并指导病人预防饥饿痛。,如有剧烈腹痛，可能发生溃疡穿孔或腹膜炎，应立即到医院就诊。,4),、,用药护理：,抗酸药：应在饭后1h或睡前服，乳剂应摇匀，片剂应 嚼服，不宜与酸性饮料同服。,H2RA：应在餐中或餐后服，静脉给药应控制速度，应注意肝、肾功能和血象。,护理评价,1.病人心理状况，恐惧、焦虑减轻程度，情绪是否稳定。,2.病人疼痛是否得到缓解，疼痛主诉是否减少。,3.病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。,4.并发症是否得到预防、及时发现和处理。,5.病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。,谢谢观看,