焦虑抑郁共病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,抑郁障碍和焦虑障碍共病,方泽忠 副主任医师,宁波市康宁医院,抑郁焦虑共病的概念,(1)共病(comorbidity)也被译为同病、合病或其他;目前国内多习惯称为共病,其含义是指两种疾病共同存在。,(2)具体到抑郁焦虑共病,则是指抑郁障碍和焦虑障碍同时存在于同一患者。其中有两层意思,一是患者的抑郁障碍和焦虑障碍均达到症状、严重度及病程标准,而非指伴焦虑症状的抑郁障碍或伴抑郁症状的焦虑症;二是两种达到诊断标准的精神障碍须同时存在,不包括以往有1种疾病,缓解后又发生另1 种疾病的情况。,(3)我们现在讨论的抑郁焦虑共病是一类常见的临床情况,而不是疾病单元或疾病分类中的类别。,共病概念的形成及流行病学研究,精神科医生对共病的兴趣约从1980 年美国精神障碍诊断与统计手册第3 版(DSM2)提出多轴诊断开始,近年来形成热点,其中研究得最多是抑郁焦虑共病。,美国Kessler 等在20 世纪90年代主持了一项名为全国(美)共病研究(NCS)的课题,对8098 名1554 岁的社区样本以定式检查进行面访。,NCS 中还分析了两组疾病的时间联系。在抑郁焦虑共病的患者中,1514%患者的抑郁障碍早于焦虑障碍,抑郁障碍为时间意义上的原发病;6816%患者的抑郁障碍晚于焦虑障碍,抑郁障碍为时间意义上的继发性;其余1610%患者的抑郁障碍和焦虑障碍在同年内发生。,NCS 的样本未涉及儿童、青少年及老年。但已有研究显示,抑郁焦虑共病在不同年龄阶段中均可能存在。,抑郁焦虑共病对临床的挑战,抑郁焦虑共病往往会使临床关系变得错综复杂。,首先,患者的临床表现常不典型,症状易反复、多变,使临床医师的诊断难度增加,不同医师之间诊断的一致性低,医疗处理的难度增加。,有研究提示,抑郁焦虑共病使临床识别率低,常导致镇静剂使用过度而抗抑郁药应用不足。,其次,患者的就医途径更加盲目,不仅容易造成医疗资源的消耗增加、个人及社会医疗负担增加,且常常影响治疗及预后,病情易于反复发作,不易彻底缓解,还会进一步造成患者的社会功能损害、自杀风险增加。,抑郁焦虑共病的者临床特征,临床对抑郁焦虑共病的认识仍有待于提高,目前相关的临床研究资料不多,对这类患者临床特征较为一致的观点认为:,(1)患者的主诉较多,各种躯体症状尤为突出;而焦虑、抑郁的情绪似更多地表现为对自身躯体生理障碍的担忧。,(2)精神运动性抑制现象较少,常伴有疑病症状;多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时,伴有较明显的忧虑、不安、恐惧、伤感、疑惑等,容易患得患失、反复多虑。,(3)病程多为慢性迁延,易反复发作或加剧,疗效不够稳定,不经规范治疗往往难以自愈,有些患者即使在维持服药期间病情也会出现波动。,(4)患者的医疗状况多较为复杂,相当多的患者同时在一些医院的临床各科就诊,使得各种医学检查使用过多过频,容易产生医源性心理负担,患者多科用药、合并服药的机会增多,易产生药物间的相互干扰,增加药物不良反应的发生。,(5)不少患者长期服用多种抗焦虑药,常存在对抗焦虑药的耐受和依赖性。,(6)患者对医生的处方不够信任、治疗依从性差;这类患者会同时在不同医院的相同临床科室反复就诊,比较医生间的诊断及处方药物的差异,而擅自改变药物剂量、用法或停药。,其他的一些临床特征：,(1)焦虑障碍和抑郁障碍共病,使抑郁障碍慢性化(,OR,=119),但抑郁焦虑共病时并不明显影响焦虑障碍的病程;,(2)共病将导致患者更多的功能损害,不论是以抑郁障碍为主(,OR,=119)还是焦虑障碍为主(,OR,=213);,(3)共病使患者的自杀企图的危险性增加(抑郁障碍,OR,=217,焦虑障碍,OR,=213)。,抑郁焦虑共病相关因素,(1)遗传因素。,与抑郁障碍和焦虑障碍类似,共病的发生也与遗传有一定关系。,(2)性别因素。,女性较为多见,有研究显示此类共病女性高于男性115310 倍。,(1)遗传因素。,与抑郁障碍和焦虑障碍类似,共病的发生也与遗传有一定关系。,(2)性别因素。,女性较为多见,有研究显示此类共病女性高于男性115310 倍。,(3)教育因素。,调查显示多数患者的教育背景偏低,尤其是疑病倾向者受教育程度多较低。,(4)职业因素。,失业或低收入工作者相对较多。,(5)年龄因素。,各年龄阶段的患病均不少见,但不同年龄阶段共病的发生情况略有差异,社交焦虑、强迫症等与抑郁障碍共病多见于青少年及成年早期,惊恐障碍与抑郁障碍共病多见于成年人,广泛性焦虑障碍和抑郁障碍共病可见于各年龄阶段。,抑郁焦虑共病治疗,Montgomery 等复习文献后认为,在治疗抑郁焦虑共病的药物中,选择性52羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药更安全有效,多推荐为一线治疗用药。,以下介绍抑郁焦虑共病几种情况的治疗：,(1)抑郁和惊恐发作共病的治疗:,(2)抑郁和社交焦虑障碍共病的治疗:,(3)抑郁和广泛性焦虑(GAD)共病的治疗:,(4)抑郁和强迫障碍共病的治疗:,(5)抑郁和创伤后应激障碍(PTSD)共病的治疗:,(1)抑郁和惊恐发作,治疗惊恐障碍有效的药物包括：苯二氮类(BZs)、三环类(TCAs)、单胺氧化酶抑制剂MAOIs)和SSRIs等。,阿普唑仑、丙咪嗪在抗惊恐和抑郁方面优于安慰剂,但在减少惊恐发作频率和严重度方面,丙咪嗪优于阿普唑仑。(Keller 等),MAOIs 治疗由于在饮食方面的限制,仅用于不典型抑郁伴有惊恐障碍的患者。,SSRIs 类药,特别是,帕罗西汀,具有抗抑郁和抗惊恐发作的双重疗效,且安全性高,作为一线用药比较理想。,文拉法辛,也是一种有效的抗焦虑药(包括治疗惊恐障碍)。一些研究显示,文拉法辛及其缓释剂可有效治疗抑郁焦虑共病。,(2)抑郁和社交焦虑障碍共病的治疗,已证实,对社交焦虑障碍有效的药物包括MAOIs,SSRIs、BZs 等,丁螺环酮对社交焦虑障碍也有疗效,但由于对抑郁的疗效有限而很少单独使用。,SSRIs 类药可作为首选；,若对SSRIs 类不能耐受或无效,可考虑用MAOIs 类药；,认知疗法对社交恐怖患者存在的误解和认知歪曲有效。,(3)抑郁和 GAD 共病的治疗:,Richels 等复习文献认为,丁螺环酮治疗GAD 伴抑郁时抑郁症状也明显改善,说明丁螺环酮治疗共病可能有效。,SSRIs 治疗此类共病患者的疗效研究尚少,基于此类药物兼有抗焦虑及抗抑郁的作用,其疗效有待于临床试验证实。,奈法唑酮的一项开放式的研究表明,80%的GAD 患者治疗后其抑郁与焦虑症状得到了明显的改善。,(4)抑郁和强迫障碍共病的治疗,已证明抗抑郁药氯米帕明和SSRIs 具有抗强迫的作用。,有研究显示,氯米帕明在缓解抑郁和强迫症状的效果方面是平行的。,近年的研究显示,氟西汀、氟伏沙明治疗抑郁和强迫障碍共病患者,其强迫症状的改善与抑郁改善无关。,一项用奈法唑酮治疗抑郁和强迫障碍共病患者的8 周试验显示,患者的抑郁症状和强迫症状均得到很好的改善。,(5)抑郁和 PTSD 共病的治疗:,已证实帕罗西汀是对PTSD 有效的抗抑郁药。,一项奈法唑酮治疗难治性PTSD 研究显示,患者治疗前后的HAMD 及贝克抑郁清单评分都明显降低。,药物治疗总结：,在抑郁焦虑共病的治疗用药方面,目前以抗抑郁药与抗焦虑药合用的报道居多,且认为虽对共病患者起效较慢、疗效更长,但积极治疗能获得好的疗效。合并用药与单用药物的利弊尚有待研究澄清。基于现有的资,SSRIs 类药物可作为治疗抑郁焦虑共病的一线用药。,非药物治疗,在讨论抑郁焦虑共病的治疗时还应该考虑非药物治疗,特别是心理、社会治疗和干预。,较常推荐的方法有:认知行为治疗、人际关系治疗以及康复期的心理健康教育。,谢谢！,