泰康医院胸部.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,检 查 技 术,X,线检查,CT,检查,MRI,检查,CT,检查方法：,1,、,普通扫描,不用对比剂的常规扫描。,体位：,胸部,CT,通常取仰卧位，双手自然弯曲置于头的两侧。扫描时叫患者深吸气而后停止呼吸。注意：扫描前应对患者讲解,并进行闭气训练以取得患者良好的配合。,扫描范围、层厚及间隔：,一般扫描范围包括胸部整个范围由肺尖到肺底，多数胸部扫描采用,5-10mm,层厚,5-10mm,间距。特殊情况因病灶大小及病灶周围情况而定。,扫描时间：,扫描时间应视患者的情况而定，可进行分次扫描。,2,、增强扫描,注射造影剂后在进行扫描。,鉴别血管性和非血管性。,明确纵隔病变和心大血管之间的关系。,了解病变的血供情况，鉴别良恶性病变。,3,、高分辨,CT,为薄层（,1-2,）扫描，高分辩力算法重建图像,可观察病变的细小结构。可清晰的显示肺组织的细微结构几乎达到能与大体标本相似的形态学改变，是目前检查肺结构的最精确的无创性检查手段。,对弥慢性病变及支扩诊断有突出效果。,影像观查和分析,一、正常影像学表现,（一）,X,线,（二）,CT,（三）,MRI,CT,正常影像学表现,由于构成胸部的组织复杂,包括低密度的含气肺组织、脂肪组织,中等密度的肌肉组织及高密度的骨组织。因此其,CT,值范围宽广,.,在观察胸部,CT,图像时至少要采用两种不同的窗技术，既肺窗及纵隔窗。,肺窗 窗宽,10001500HU,窗位,-700-400HU,适于观察肺实质。,纵隔窗 窗宽,300500HU,窗位,3060HU,适于观察纵隔及软组织。,1,、胸壁,2,、纵隔,3,、肺,4,、膈肌,1,、胸壁：,肌肉、骨骼、血管影组成。,肌肉,前：胸大肌、胸小肌,后：背阔肌、大圆肌、斜方肌,腋窝,前：胸大肌和胸小肌。,后：为背阔肌,内：有大量脂肪,血管,腋窝内血管影不要,误认为肿大淋巴结,骨骼,胸骨柄呈前突后凹的梯形。,第,1,肋软骨突入肺野不要误,为肺内病灶,2,、纵隔,：,分前中后纵膈：,前纵隔,位于胸骨后方，心脏大血管前。内有胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织和结缔组织。,中纵隔,是心脏、主动脉、气管所占据的部位。中纵隔淋巴结多沿气管支气管分布,后纵隔,是食道前缘之后，胸椎前及椎膀沟的范围。有食管、降主动脉、胸导管和奇静脉和淋巴组织。纵隔淋巴接收纵隔、两肺、胸壁、横隔的淋巴引流，右侧汇入支气管淋巴干，左侧汇入胸导管。,（,2,）几个重要脏器的,CT,表现：,气管,位于中纵膈，,胸内气管长约,6-9cm,，位于中线偏左，壁薄，直径,10-27mm,。,食管,位于后纵隔，于气管后壁、左主支气管、左心房相接触，远端位于降主动脉右侧，奇静脉左侧。其内有气体时壁约,3,。食道萎陷时直径,11-20,。,胸腺,位于血管前间隙,见于主动脉弓与主肺动脉之间层面。,分两叶形似箭头,.,上界左头臂静脉水平，下界右肺动脉上方与甲状腺下极相连。,CT,值与骨骼肌相仿，大小随年龄变化而变化。,30-40,岁后随着年龄的增大密度减低，密度取决于脂肪含量。,奇静脉,奇静脉于腰椎右侧食道后外侧走行,-,自右前呈弓形引流入上腔静脉背面。,(4),淋巴结,纵隔接受纵隔、两肺、胸壁及横膈的淋巴引流，右侧汇入支气管淋巴干，左侧汇入胸导管。,CT,显示正常大小的淋巴，其直径小于,10,，直径等于和大于,15,的淋巴结示为病理。,大,大小标准：,10mm -,正常淋巴结,.,10,15mm-,病理（炎症、肿瘤）,20mm-,肿瘤性为多,20mm-,肿瘤性为多,支气管分叉层面：,可见气管隆突及双侧主支气管，,肺动脉主干,位于左主支气管的左前方，两侧肺动脉呈“人”字型走向。,左肺动脉,向左下斜行，,右肺动脉,向右下斜行，,左、右肺动脉,可以在同一层面出现，但通常左肺动脉稍高于右肺动脉，故右肺动脉,常在左肺动脉以下层面出现。,左心房层面：,可见脊柱的左前方为降主动脉，降主动脉偏右为左心房，左心房前方正中为升主动脉的起始部，其右侧为右心房，其左前方为右室流出道。,3,、,肺,为了观察肺门及肺野的结构需要采用,肺窗,。,两肺野可见由中心向外周走向的肺血管分支，由粗渐细，上下走向或斜行走向的血管为圆形或椭圆形的断面影。在,CT,肺窗上正常支气管含气呈环状和管状低密度，血管含血液呈圆点或柱状高密度影。,双下肺后部血管纹理较粗，为正常现象系因患者仰卧位扫描时肺血的坠积效应所致。,正常肺门主要结构为支气管、肺动脉、静脉所构成的影象。,肺叶、肺段支气管与肺动脉分支血管的,相对位置、伴行关系,以及,管径的大小,较为恒定，通常肺动脉的管径与伴行的支气管管径相似。,胸部正常解剖,4,、横隔,圆顶状的肌性结构，紧贴心脏肝脾,.,密度与相邻器官相似,.,膈肌前方附着于剑突和两侧肋软骨多呈光滑波浪状线形影。,后下反方形成隔肌角。表现为椎体两侧弧形软组织影,.,胸部基本病变的,CT,表现,一、阻塞性肺不张,病理,为支气管腔完全阻塞、腔外压迫或瘢痕组织收缩引起支气管狭窄。以支气管阻塞最多见。支气管阻塞,-,肺泡内气体,18,24,小时内吸收,-,肺组织萎陷。,在,CT,图象上表现为肺组织,密度增高,，,体积缩小,，边缘清晰锐利，增强扫描时明显,强化,，邻近肺组织代偿性膨胀，纵隔向患侧,移位,，肺门血管移位。如果肺部不张的范围较大还可以引起膈肌上升。,左上叶肺不张,表现为三角形软组织密度影，底部与前外胸壁相连，尖端指向肺门。,右肺中叶不张,常见右心缘旁三角形软组织密度影尖指向外侧。,二、阻塞性肺气肿：,高分辨,CT,可以显示肺小叶的结构及异常改变，,对肺气肿的检出率高。,1,、小叶中心型肺气肿,高分辨,CT,可见小叶中心部呈,0.51.0cm,的无壁透,明区。,2,、,全小叶型肺气肿,高分辨,CT,可见病变弥漫累及整个小叶，在两肺形,成较大范围的无壁低密度区，好发于中下叶。,3,、间隔旁肺气肿,病变累及小叶边缘，多在胸膜下，可沿胸膜、叶,间裂及纵隔旁分布，表现为胸膜下的小气泡。同,时伴有较大的胸膜下肺大泡。,小叶中央型肺气肿,全小叶型肺气肿,三、肺实变,肺实变是指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞、或组织取代。,【,病理表现,】,为,炎性渗出、水肿液、肉芽组织或肿瘤组织。多见于大叶性肺炎、支气管肺炎及其他各种肺炎也可见于肺泡性肺水肿，肺挫伤、肺出血、肺梗死、肺结核。,CT,表现,渗出为主的急性实变在肺窗上表现为均匀性,高密度,影。,大的病灶内有,空气支气管征,病灶密度不均边缘不清靠近叶间胸膜边缘可清晰。,渗出病灶早期较淡薄的,磨玻璃影,。,纵隔窗上急性渗出病灶可完全不显影。,实变仅限于肺泡内表现为数毫米至,1,大小的结节影，形似梅花，边缘清晰。,四、结节与肿块,是指病灶以结节肿块为基本的病理形态,CT,表现：,CT,检查对肺部肿块的,部位,、,形态,、,内部结构,、,边缘,和,肿块对周围结构的影响,观察有明显优势。可见以下征像,.,边缘：分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征。,密度：钙化、脂肪密度、空洞、空泡。,大小：小于等于,3,为结节，大于,3,为肿块。,分布 ：癌性结节分布不均匀，结核性结节分布均匀。,五、空洞与空腔,【,病理表现,】,空洞,为肺内病变组织发生坏死后经引流支气管排出后形成。空洞壁以是坏死组织、肉芽组织、纤维组织、肿瘤组织形成，多见于结核、囊肿、肺癌。,空腔,是肺内生理间隙病理扩张，肺大泡、含气支气管囊肿及肺气囊。,肺大疱,六、肺间质病变,CT,检查,肺部网状、细线状、条索状影是间质性病变的反映高分辨力,CT,可以在次级肺小叶的范围发现病变的分布及形态，可以对病变进行细致的分析，提高诊断的准确性。,小叶间隔增厚,表现为与胸膜相连的细线状影长,1-2,可呈多角形。,胸膜下线,在胸膜下,1mm,内见与胸膜平行的弧形影长,2-5mm.,。,间质结节,表现为分布在血管支气管束、小叶间隔、胸膜下、叶间裂,结节影,。,间质较广泛的纤维化,可见肺组织扭曲变形、病变区容积缩小、牵拉支气管扩张。,七、钙化,病理上属于变质受到破坏组织脂肪酸分解,酸碱度变化,钙离子以磷酸钙、碳酸钙形式沉积，一般发生在退行性变或坏死组织内。,CT,检查纵隔窗上钙化密度类似骨组织密度，,CT,值,100HU,以上。,层状钙化为良性病灶。多见于肉芽肿病变。,错构瘤钙化呈爆米花样。,周围型肺癌单发点状或局限性多发颗粒状钙化。,肺门林巴结钙化常见于肺尘埃沉着症。,（二）胸膜病变,胸膜病变有以下几种形态,1,、胸腔积液,：,多种病累及胸膜产生胸腔积液，可为感染性、肿瘤性、变态反应性可以是化学性、物理性。液体性质不同可为血性、乳糜性、胆固醇性、脓性。,CT,检查,少量中量积液,-CT,可发现,10ml,以下的 积液。表现为：沿后胸壁内缘走行的新月型水样密度影。,大量积液表现为,-,整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩至肺门呈软组织影，纵隔向对侧移位。,包裹性积液,-,侧后壁的梭型水样低密度区。基底宽而紧贴胸壁，与胸壁夹角呈钝角边缘光滑，邻近胸膜增厚。形成胸膜尾征。,叶间积液表现,-,叶间少血管区呈片状和带状水样密度影，纵隔窗上少量积液可不显影，量多时形似肿块。,2,、胸膜肿块：,胸膜由间皮细胞和结缔组织构成因此胸膜的原发肿瘤常见为胸膜间皮瘤，少数为来自结缔组织。,CT,检查,多见于胸膜原发或转移肿瘤，如良恶性胸膜间皮瘤，恶性胸腺瘤沿胸膜延伸及肺癌转移等，也可见于非肿瘤性病变如机化性脓胸或石棉肺引起的胸膜斑块等。,表现为胸膜尾征即肿块与胸膜相连，增强有明显强化，弥漫性胸膜肿瘤呈弥漫性胸膜增厚，表面高低不平呈结节影。,3,、气胸与液气胸,：,气胸,-CT,图象上表现为肺野外带宽窄不等的含气带，其中无肺纹的肺边缘。大量气胸或张力性气胸时可致纵隔向健侧移位。,液气胸,-,在,CT,上表现为胸腔内出现气液平面。,液体分布在背侧，气体分布在腹侧可见肺萎陷边缘。,4,、胸膜肥厚、粘连及钙化,胸膜炎性纤维渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化均可引起胸膜肥厚、粘连及钙化。,CT,检查胸膜肥厚表现为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均，表面不光滑，与肺的交界面多可见小的粘连，胸膜肥厚可达,1,以上，达,2,时多为恶性。胸膜钙化多呈点状、带状或块状高密度影，其,CT,值接近骨骼。,（三）纵隔改变,纵隔本身病变和肺内病变引起纵隔形态改变、位置改变。分局限性和非对称性。引起纵隔增宽可以是淋巴性、肿瘤性、炎症性、出血性，以肿瘤性最常见。胸腔、纵隔病变均可使纵隔移位。,CT,表现,纵隔病变分脂肪密度、实性、囊性和血管性病变。脂肪瘤位于右心膈角。实性良恶性肿瘤林巴结肿大。支气管囊肿位于支气管周围、气管和食道旁及肺门部。主动脉瘤见血管壁的钙化，血管性病变增强效果好。,CT,表现,1,、形态改变 纵隔由心大血管构成，纵隔病变来自心大血管以外的病变。,CT,可观察纵隔肿块的边缘部位。,2,、密度改变,脂肪密度,病变：表现为片状肿块状脂肪密度影,CT,值,-50,-100HU,实性密度,：表现为块状的软组织密度影，,CT,值,30-50HU,囊性密度,圆形类圆形液体样密度影,CT,值,10-20HU,血管性密度,主动脉瘤、主肺动脉瘤表现为肿块应全程分析。,3,、增强改变 鉴别良性、恶性病变，血管性、非血管性,良性病变均匀轻度强化，恶性病变不均匀较明显强化，邻近结构受侵犯。,4,、位置改变 明确隔移位的原因。如巨大占位性病变，大量胸腔积液、肺不张广泛纤维化。,疾病诊断,支气管扩张,【,病因病理,】,支气管扩张是指支气管的内径的异常增宽,。,少数为先天性，多数为后天发生多见于幼儿时期支气管和肺部炎症，如麻疹或百日咳并发肺炎。也可继发于肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化和胸膜肥厚等,。,后天性支扩发病机制,慢性感染引起支气管壁的破坏,.,支气管内分泌物与长期剧烈咳嗽引起支气管内高压,.,肺不张及肺纤维化对支气管壁牵拉,.,先天性支扩发病机制,管壁平滑肌、腺体和软骨减少和缺如同时伴有上皮脱落支气管壁炎性细胞浸润、管壁肿胀周维纤维祖织增生,。,病理和影像学根据形态分为柱状支气管扩张 囊状型 曲张型支气管扩张,临床表现,临床上病史较长，可追到儿童时期。,有长期咳嗽、咯脓痰和咯血。,CT,表现：,CT,特别是高分辨,CT,可以较好地显示本,病的细微改变并具高度特异性，在诊断方,面可以取代较痛苦的支气管造影。,柱状支气管扩张表现,-,支气管管壁增厚，管腔扩张。即“双轨征”。,囊形扩张表现,-,呈多发直径,1-2cm,含气空腔，排列呈葡萄状，壁光滑，厚度大于肺大泡，其内可有气液平面。,曲张型支扩,-,支气管径呈粗细不均的囊柱状改变，壁不规则可呈念珠状。,上图为柱状支气管扩张，扩张支气管呈带状气影，管壁增厚。,囊状支气管扩张，呈多发，直径,1-2cm,的含气空腔，排列呈葡萄状,肺炎,常见多发病，按病因和解剖学分类，病因学分为：感染性、理化性、免疫性、和变态反应性，感染性最为常见，按解剖学分为，大叶性、小叶性、以及间质性肺炎。影象学的目的是真实的反映肺炎的有或无，发生部位，分布形态以及动态变化。,大叶性肺炎,病因病理,主要由肺炎球菌感染引起。病变始发点在肺泡，,且病变通过肺泡间孔向邻近肺泡扩散、蔓延。按病,理变化分为四期：,充血期：,发病后,12-24,小时间，此期特征为肺泡内毛细血管扩张、充血，肺泡内少 量浆液性渗出物，但肺泡尚未被完全填充。,红色肝样变期：,发病,2-3,天，肺泡内充满凝固性渗出物，肺泡内已几乎无气体，肺组织呈肝红色。,灰色肝样变期：,发病后,4-6,天，肺泡内红细胞减少，代而为大量白细胞，肺组织呈灰白色。,消散期,：发病后,1-2,周，白细胞和纤维素等渗出物被吸收，肺泡重新充气。,【,临床表现,】,本病多见于青壮年，起病急，多伴有寒战、,高热。呈急性病容，呼吸频速，鼻翼扇动，咳嗽，但痰量不多，,典型的呈铁锈色,。,病变累及胸膜时，可有剧烈胸痛。,实验室检查，白细胞总数及中性粒细胞数明显增多。,体检在充血期时征象不多，可有呼吸音减弱，轻度叩诊浊音等；,实变期则呈典型的肺炎表现如叩诊浊音、语颤增强等；消散期，实变体征逐渐减少，罗音消失。,CT,表现：,充血期：,病变区为毛玻璃样阴影，,红肝期及灰肝期（实变期）：,为大叶或肺段分布的致密影，其间可以“空气支气管征”。,消散期：,病变阴影密度减低，为散在、大小不等的斑片状阴影，最后可完全吸收。,【,诊断与鉴别,】,典型的临床表现，不难诊断,CT,目的是早期检出,对不典型病例年龄大与阻塞性肺炎鉴别。,支气管肺炎,多见于小儿、青年、老年及极度衰竭的患者。,或为手术后的并发症。,【,病理改变,】,以小叶支气管为中心经过终末细支气,管延及肺泡，在支气管和肺泡内产生炎性渗出物。,小叶性散在肺的两侧分布，可融合成大片。可出现,小叶性肺气肿或肺不张。,临床表现急，有高热、咳嗽，常有胸痛。,CT,表现,两肺中下部支气管血管增粗，伴随大小不同的结节状及斑片状阴影，边缘模糊，可有融合成大片状，可见到,12cm,的类圆型透亮区。是小叶支气管阻塞导致过度充气所至的小叶性肺气肿所致。,间质性肺炎,以肺间质炎症为主的肺炎包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁。,CT,表现,高分辨率,CT,可见两肺野弥漫分布的网状影，以下肺野明显，高分辨率能显示小叶间隔及叶间胸膜增厚。可见小叶气肿和不张表现。早期可呈磨玻璃样阴影，较重患者可伴有小斑片状阴影以及纵隔、肺门淋巴结增大。,【,诊断与鉴别,】,与支气管肺炎鉴别,肺脓肿,病因病理,肺脓肿是由化脓菌所引起的化脓、坏死性炎性疾,病，导致肺脓肿的致病菌很多，常见的有葡萄球菌、,链球菌、肺炎双球菌和梭形杆菌等。,诱发肺脓肿的原 因很多，可为吸入性、血源性、外伤,性和邻近器官直接蔓延。,急性肺脓肿的病理改变包括早期的化脓性炎症实变阶,段和稍后期的肺组织坏死、液化而形成空洞阶段。,炎症实变期，肺泡腔内可见大量中性白细胞渗出液、,脓细胞和细菌，以后肺泡、呼吸支气管及细支气管发,生坏死、液化。坏死、液化经支气管排出形成脓腔。,临床表现,起病多急剧，初期多有高热、寒战、咳嗽、胸痛和血白细胞增高，以后咳嗽逐步加剧，痰量多，浓而粘稠，有臭味，脓痰静止后可有分层现象，典型的分为,3,层。,一般,3,个月内的脓肿属急性肺脓肿,CT,表现,肺内大片状致密阴影，边缘模糊，多累及,1-2,肺段，近胸壁处密度高而均匀，近肺门处淡而薄，纵膈窗可见支气管空气征。继而出现厚壁空洞，内壁光整或不规则，慢性脓肿内壁光滑，可见液平。,增强扫描，未液化的组织有明显强化。,可伴有少量胸腔积液、脓胸或脓气胸。,慢性肺脓肿可伴有支气管扩张，肺气肿，淋巴结肿大等。,男性,48,岁，慢性淋巴细胞白血病及结肠癌患者出现渐进性咳嗽,肺结核,分型：,原发型肺结核,血行播散型肺结核,继发型肺结核,结核性胸膜炎,其他肺外结核,【,临床表现,】,发热、咳嗽、气急、盗汗和消瘦为主要临床症状。有些病例可无任何症状，因体检而发现。痰检可查到结核杆菌。,CT,表现特点,原发性肺结核：,可更清晰 发现肺门及纵隔淋巴结增大，显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等。,对隆突下淋巴结增大可显示。,可发现原发灶内的干酪样坏死，表现为病灶中心的相对低密度区。,血行播散型肺结核：,高分辩,CT,可显示粟粒性病灶。,比,X,线更早更清晰的显示肺内的病灶,。,表现为两肺广泛分布的大小,12mm,的小结节影，密度均匀、边界清楚，分布均匀。与支气管走行无关。,继发性肺结核：,CT,表现与,X,线相似，但在显示病灶大,小、形态、范围、轮廓、密度以及与周围,结构间的关系更清晰、客观和准确。包括,侵润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核。,浸润性肺结核,病因病理,浸润性肺结核系继发性肺结核，多见于成,人，多为静止的原发灶的重新活动，偶为外源性,再感染，其病理特点是在已静止的钙化或纤维、,增殖灶周围出现新的肺泡性渗出性灶，中心可有,干酪样坏死。在大片渗出性结核炎症的基础上可,发生干酪性坏死形成干酪性肺炎。,临床表现,临床表现差别较大，轻者可无任何症状，但一般多有低热、乏力、咳嗽、盗汗等症状，重者还可咯血、胸痛、消瘦。血沉快，痰结核杆菌多为阳性。,CT,表现,由于浸润型肺结核属继发性，机体对结核杆菌已产生特异性免疫力，因此病变多局限于肺的一部，以肺尖、锁骨上、下区及下叶 背段为多见。,一般为陈旧性病灶周围出现渗出性病灶，表现为中心 密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片状云絮状影，范围较大的病灶可波及一个肺段或整个肺叶浸润，病灶中心常出现空洞，表现为局部透亮区，空洞壁薄，无内容物或很少液体。,浸润性肺结核的发展过程复杂，常为渗出、增殖、播散、纤维化、空洞等多种性质的病灶同时存在。活动期的肺结核易沿着支气管向同侧或对侧播散。,干酪性肺炎,:,颇似大叶性肺炎，密度较一般性肺炎高。由于多伴有肺不张，肺体积略有缩小，少数体积也可扩大。干酪样坏处灶中心发生溶解、液化并可经支气管排出，可见大片实变中有多量不规则低密度影，如虫蚀样，亦称虫蚀样空洞或无壁空洞。同时下肺野及对侧肺野可见沿支气管分布的小斑片状播散灶。,男性,58,，患者近期感疲乏，胸闷，咳嗽和发热。,谢谢,兰州大学大学附属医院,CT,室,