消化系统重症病人相关监护.徐雅琴-.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,消化系统疾病的重症监护,病案：,急性重症胰腺炎,消化道大出血,低钾高钾血症,2025/11/3 周一,1,胰腺炎,定义：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。,临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种。,重型胰腺炎死亡率为20,有并发症者可高达50。,重症急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有脏器功能障碍,或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者,或两者兼有。常见腹部体征有上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块,偶见腰肋部皮下淤斑征和脐周皮下淤斑征,。可以并发一个或多个脏器功能障碍,也可伴有严重的代谢功能紊乱,包括低钙血症。,暴发性急性胰腺炎,在重症急性胰腺炎患者中,凡在起病内经正规非手术治疗包括充分液体复苏仍出现脏器功能障碍者,可诊断为暴发性急性胰腺炎。暴发性急性胰腺炎病情凶险,非手术治疗常不能奏效,常继发腹腔间隔室综合征。,严重度分级,重症急性胰腺炎无脏器功能障碍者为,级，伴有脏器功能障碍者为,级，其中,72,小时内经充分的液体复苏，仍出现脏器功能障碍的,级重症急性胰腺炎患者属于暴发性急性胰腺炎。,临床表现,主要症状,1,腹痛。表现为突发疼痛，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰腺则呈腰带状向腰背部放射痛。,2,恶心呕吐：,80,病例开始为较频呕吐，后逐渐减少，吐后痛不缓解。,3,发热的时相性具有重要的临床意义 一周内的发热常源于急性炎症,由炎性因子所介导并随胰腺炎症消退而下降。第二至第三周的发热则常见于坏死胰腺组织继发感染。,临床表现,体征,1,压痛与肌紧张：重型出现上腹或全腹压痛、肌紧张并有反跳痛。,2,黄疸：较少由胰头肿胀压迫胆总管引起，表现轻微；较多为胆总管结石继发胆道感染所致，表现较重。黄疸随炎症减轻而消退；若逐渐加深，表示病情恶化。,3 GreyTurner,征和,Cullen,征：由于皮下组织被外溢的胰液分解引起的腰部和脐周的皮下淤斑,4,如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。,5,也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。,6,低血钙可以引起抽搐，但较少见。,临床表现,全身并发症：,1急性呼吸衰竭,2急性肾衰竭,3.心力衰竭与心律失常,4消化道出血,5胰性脑病,6败血症及真菌感染,7高血糖,8慢性胰腺炎,临床表现,局部并发症：,一、急性液体积聚,二、胰腺及胰周组织坏死,三、急性胰腺假性囊肿,四、胰腺脓肿,实验室检查,血淀粉酶：起病后,612h,开始升高，,48h,开始下降，持续,35,天。超过,500U/L,结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重。,尿淀粉酶：发病,1224h,开始升高，升高晚但下降慢，持续,12,周，适用于就诊较晚的病人。,实验室检查,血清脂肪酶：常在起病后,2448h,开始升高，持续,710,天，对就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值，且特异性较高。但不能用于早期诊断。其他急腹症也可以升高。,血白细胞计数：早期就增高，中性粒细胞明显增多。重症者常超过,20 x109/L,。,血钙：暂时性低钙血症常见，但很少出现手足搐搦。低血钙程度和临床严重程度平行。血钙低至,2mmol/L,常提示重症急性胰腺炎。,实验室检查,血糖：暂时性升高常见。持久的空腹血糖高于,10mmol/L,常反映胰腺有坏死,血脂：急性胰腺炎可出现高甘油三酯血症，但也可能是急性胰腺炎的病因。,C,反应蛋白、乳酸脱氢酶、胰蛋白酶原激活肽、胰腺炎相关蛋白等也可升高。发病后,72,小时,CRP 150 mg/L,提示胰腺组织坏死可能。,影像学检查,B,超：发病初期2448,h,行检查,，,是诊断胰腺疾病的重要手段，,CT,：作为诊断,AP,的标准影像学方法,。,增强CT：无创性诊断胰腺坏死的金标准,。,AP,发病72,h,后，为,CT,检查的最佳时机，不提倡入院急行,CT,检查 2005年 加拿大蒙特利尔,重症胰腺炎的病程,分期,时间,主要临床表现,急性反应期,发病至,2,周,可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症,全身感染期,2,周,2,月,以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现,残余感染期,2,3,月后,主要表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘,2025/11/3 周一,16,病程分期,2,全身感染期：发病,2,周,2,个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。,3,残余感染期：时间为发病,2,3,个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。,急性反应期,休克,肾衰,呼衰,脑病,全身感染期,细菌感染,深部真菌感染或双重感染,残余感染期 病程,2,3,月后,消化道漏,全身营养不良,症状开始,重症急性胰腺炎,severe acute pancreatitis,SAP,2,周左右,2,周,-2,月左右,2,月左右以后,后腹膜大量渗出,过度炎症反应,胰腺感染,Sepsis/Severe sepsis,后腹膜残腔感染引流不畅,急性胰腺炎的处理原则,内科综合治疗,（1）饮食：急性胰腺炎的饮食应尽量保守，否则易反复。禁食时间应根据症状、体征、血象、淀粉酶、CT等结果而定，腹痛消失、一般情况明显好转可先进纯糖流质，以后进纯素半流，量应逐渐增加，并注意观察症状和化验结果，防止操之过急。,（2）胃肠减压：胃肠减压对缓解症状，减少胰腺分泌均非常重要。,(,3）制酸药物：制酸药物可通过抑制胃酸分泌，提高十二指肠pH，反馈抑制促胰液分素泌，从而抑制胰液分泌。,H2受体拮抗剂：如雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，1/12h静滴。,质子泵抑制剂：如洛赛克（losec，ome-prazole）40mg，1/12h静滴。,病情平稳后制酸药可改为口服。,（4）生长抑制素或生长抑制素类似物：能有效抑制胰腺分泌；减少合并症，降低死亡率。,（,5）抗生素：抗生素的应用分2个阶段，第1阶段经验性用药，第2阶段针对性用药。但在经验治疗期就要定期采集标本进行细菌和真菌培养，根据药物敏感试验选择敏感的抗生素。真菌感染的防治强调预防性抗真菌药物的应用，根据临床可疑症状，如不明原因的高热、精神状态改变、出血等，在2处或2处以上部位找到相同的真菌病原菌就可以做出深部真菌感染的诊断，要立即应用抗真菌药物治疗，不应等待血液培养阳性再作诊断和用药，以免延误治疗时机。,（6）补液、保持水、电和酸碱平衡：应根据出量决定液体入量，重症者应尽量补充血浆、白蛋白等胶体以维持有效循环血容量和减少渗出。应特别强调，重症胰腺炎由于腹膜后大量渗出，极易引起有效循环血容量不足而发生休克及肾功能不全。因此，早期尽快补充足够的液体非常重要，补液量常需正常的数倍，监测中心静脉压是决定入量的可靠指标。,（,7）重症胰腺炎或监测生化和血气，及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱。,（8）保证营养和热量供给：重症胰腺炎有条件应行TPN治疗，要保证热量供给。但高血脂病人应尽量少给或不给脂肪乳，另外重胰腺炎常伴有高血糖，应注意补充胰岛素。,1,.,一般护理,1.1,休息与体位 给予患者一级护理,要求患者绝对卧床休息,保证睡眠,以降低代谢率及胰脏、胃肠分泌,以增加脏器血流量,促进组织修复和体力恢复,改善病情。协助患者采取舒适的体位,可取斜坡位或半卧位,利于呼吸,便于腹腔渗液引流至盆腔。对年老体弱、卧床及意识不清的病人,研究表明将病人床头抬高,3045,可以减少反流和误吸的可能。,1.2,口腔护理,禁食、禁饮、胃肠减压是治疗急性胰腺炎的首要措施,在禁饮、禁食、胃肠减压期间应做好口腔护理。增加黏膜血流量,改善吸收和分泌功能,从而促使炎症因子被吸收,促进肠道功能恢复。每天,2,次口护,并观察口腔粘膜变化,避免口腔溃疡,真菌感染等。,1.3,皮肤护理,对生活不能自理的患者,协助其在床上大小便,大小便后用清水清洁皮肤,;,和家属配合帮患者每,2h,翻身,1,次,;,勤擦洗、按摩骨突部,;,按摩受压部位；保持床单的整洁与干燥,必要时可在患者骶尾部加垫全棉毛巾,;,如患者年龄大,全身状况差,还可垫上气垫床,除勤翻身外还可经常在骨突处向下按压气垫床,;,操作时防止拖、拉、拽等粗暴动作。预防压疮和下肢静脉血栓形成,;,1.4,营养支持及胃肠功能恢复护理,胰腺炎急性期应绝对禁食、禁水,进行胃肠减压,以减少胰腺的分泌。入院后经 2 5d补液等措施使内环境紊乱得到纠正,开始行全胃肠外营养,保证营养均衡供给。经肠外营养 2周左右,待肠功能恢复,压痛消失,无明显腹胀,肠鸣音恢复,肛门排气后开始向口服饮食过渡,特别强调忌脂。,1.5,心理护理,重症胰腺炎死亡率高,且医疗费用昂贵,给患者带来了很大的心理压力,易产生焦虑情绪,导致机体整体功能减弱和抗病能力下降。严重者悲观、消沉,甚至欲放弃治疗。给予针对性的心理疏导，向患者及其家属通俗的讲明本病的病因 病理 治疗经过,;,做每项操作时,主动解释,以稳定患者心态。在住院治疗及预后方面提供积极的信息,增强战胜疾病的信心。,2.,病情观察监测,2.1,生命体征 严格监测并记录患者呼吸、脉搏、心率、血压、体温、血氧饱和度等。当脉搏超过,100,次,/,分、收缩压小于或等于,80 mm Hg,、脉压,20 mm H g,时,应及时扩充血容量,防止患者休克发生,;,当体温超过,39,或持续高热时,应积极降低体温,控制胰腺坏死或并发感染的加剧。,2.2,精神状态调整 密切观察患者情绪变化,(,特别是老年或重症患者,),、神志状态、睡眠情况及治疗心态。要求患者卧床休息,保证充足的睡眠时间,减少探视人数及时间,多与患者及家属沟通,尽快使患者调整心态,稳定情绪,积极配合治疗,以保证治疗的顺利进行。,2.3,疼痛观察 观察患者腹痛部位、范围、性质、时间及演变过程。其中应密切注意腹痛的演变进展,特别是当患者出现腹部压痛加剧、疼痛范围扩大、腹肌痉挛明显且血压持续下降时,应考虑中毒性休克发生的可能,尽快做好抢救准备工作,为医生争取更多抢救时间。,2.4,排泄物观察 观察并详细记录患者,24 h,进出水量,保留尿管的患者观察每小时尿量不低于,30 mL,。记录胃肠减压引流物量、颜色、气味等,并保持其通畅。注意灌肠后患者大便的次数、量的多少、性状及颜色。,2,5,肾功能检测,SAP,并发肾功能衰竭。在,1,周内给予留置导尿,密切观察每小时尿量、尿比重,以判断肾脏微循环功能,每,4h,检测血尿素氮、肌酐、,CO2,结合力及电解质。如尿量,:,每小时,400ml,500ml,头昏、心慌、乏力,6.,短期出血量,1000ml,周围循环衰竭表现,五、出血严重程度的临床分级：,程度,出血量,(ml),Hb(g/L),脉搏,(,次,/,分,),血压,(mmHg),尿量,主要症状,轻度,100,90/60,70/50,尿少,口渴、心悸、眩晕、晕厥,重度,1500(,全身总,量的,30%,以上,),120,70/50,少尿或尿闭,烦躁、意识模糊或昏迷、水肿,六、救治与护理,（一）急救原则,上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及,时补充血容量，给予止血药，同时针对出血病因治疗。,一般处理 平卧位休息，头偏向一侧保持呼吸道通畅,积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证,输液通畅。,止血治疗（一,),非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：,PPI,(,首选,),、,H,2,RA,、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000,肾上腺素,or,硬化剂,多见于溃疡出血,服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三（四）腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血,(EVS),曲张静脉套扎术,(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度快、再出血及死亡率高,止血治疗,(,二）,七、,主要护理诊断,P1,组织灌注量不足：与呕血、黑便致血容量减少有关,P2,活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关,P3,有受伤的危险：创伤、窒息、误吸,P4,恐惧：与生命、健康受到威胁有关,P5,知识缺乏：缺乏疾病及防治知识,八、护理要点,1.,出血后的急救护理抢救出血性休克关键在迅速止血与补充血容量。,一般紧急措施：临床表现有低血容量休克时，应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。先滴注平衡盐溶液及血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。每,1530分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。,2.,基础护理,2.1：上消化道大出血患者一般要卧床休息，呕血时头应偏向一边，以防止误吸。休克患者应采取休克体位。注意清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并随时准备吸氧。大便次数较多，每次便后都应擦洗肛周，注意保持局部皮肤和床单清洁。需要长期卧床者应注意多翻身，防止局部皮肤溃烂和压疮的发生。,2.,2,口腔护理：上消化道出血患者，由于呕血可污染口腔，造成细菌繁殖，使口腔形成特殊异味。应协助患者用生理盐水漱口，34次/d，发生呕吐后应立即用温水漱口，以保持口腔清洁,3.,生命体征的观察护理,严密监测患者生命体征,如心率、血压、呼吸、尿量及意识变化。观察呕血及黑便情况。,定期复查血红蛋白浓度,红细胞计数,血细胞比容与血尿素氮。,意识状态,四肢末梢的温度和湿度,.,4.,一般情况的观察：,上消化道出血的患者应注意观察患者的精神状态、皮肤的色泽和温度、患者有无口渴，这些有助于判断患者循环血容量的改变。生命体征一般每30分钟测一次。通常认为收缩压90 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)、脉压7.0mmol/L则为严重高钾血症；血清钾3.5mmol/L时称低血钾。,高钾血症的病因,高钾血症病因,细胞内的钾移除细胞,体内钾的排泄减少,含钾药物输入过多,输入库存血过多,某些药物的影响（如洋地黄中毒,）,含钾饮食摄入过多,高钾血症的临床表现,1.肌肉神经症状：早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛、肢体苍白湿冷。血清钾7mmol/L时，四肢麻木软瘫，先从四肢肌开始，后发展到躯干，甚至导致呼吸抑制。中枢神经系统表现为烦躁不安或神志不清。,2.抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏徐缓，心律失常。严重者可在舒张期心脏停搏。,高钾血症的辅助检查,生化室检查：血清钾5.5mmol/L,心电图检查：T波高尖，P-R间期延长，P波下降或消失，QRS波增宽，ST段抬,高。,高钾血症一般护理措施,1.绝对卧床休息：注意保暖，有肢体活动障碍者协助患者翻身。,2.吸氧：低流量持续吸入1-2L/分。,3.严密观察病情：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压、心率、节律及心电图波形的变化，特别是注意观察有无神志改变及呼吸困难，必要时行气管插管。,4.准确记录24h出入量：严密观察尿量的变化。,5.注意酸碱平衡及电解质情况：监测电解质平衡及动脉血气检查，协助医生及时处理。同时严格防止高钾血症的发生。,高钾血症一般护理措施,6.保持口腔和皮肤清洁：维持良好的卫生，注意呼吸中的气味。按时翻身，预防褥疮的发生。,7.饮食：限制含钾高的食物、药物及盐的代替物。慢性肾功能衰竭者给予低盐优质低蛋白饮食。含钾高的食物包括：鸡精、牛肉精、快餐汤及香蕉、柳丁、芭乐、杨桃等水果及果汁，另外青菜在使用前先用开水烫过，也会让钾流失。需要特别注意的是，“低钠盐”和“无盐酱油”在尿毒症患者饮食中，绝对不能使用，因为低钠盐使用钾取代钠，会造成高钾血症，对病人有致命的危险。,高钾血症一般护理措施,8.遵医嘱行降钾治疗，立即停止钾的摄入，输注胰岛素（10葡萄糖注射液加普通胰岛素10U静脉滴注）、葡萄糖、碳酸氢钠（5碳酸氢钠注射液250ml静脉输液）、新鲜血和注入钙剂（10的葡萄糖酸钙注射剂10ml静推大约5min）、呋塞米静推时，注意观察用药后反应。严重高钾血者遵医嘱与患者行血液透析。,9.心理护理：由于要经常监测电解质及酸碱平衡情况，因此要取得病人和家属的理解，配合抽取动脉血及静脉血，给予精神支持和安慰，消除恐惧心理。,低钾血症的病因,低钾血症的病因,钾摄入不足,细胞外钾向细胞内转移,粗制生棉油中毒,钾丧失增多,低钾血症的临床表现,1.神经肌肉系统：表现为神经、肌肉应激性减退。血清钾3.0mmol/L时，可出现四肢肌肉软弱无力。神经系统表现为精神抑郁、怠倦、神志淡漠等。,2.消化系统：引起肠蠕动减弱，轻者食欲不振、便秘、恶心，重者出现腹胀、肠麻痹。,3.心血管系统：心肌兴奋性增强，可出现心悸及心律失常。严重者可出现房室传导阻滞、室颤。,低钾血症的临床表现,4.泌尿系统：长期低钾可引起低钾性肾病和肾功能障碍，出现多尿且比重低，尤其夜尿增多。,5.酸碱平衡紊乱：低血钾可导致代谢性碱中毒。,低钾血症的辅助检查,生化室检查：血清钾3.5mmol/L,心电图检查：T波低平，出现U波。,低钾血症的护理措施,补钾原则,：,最好口服，静脉补钾应注意：见尿补钾；补钾不宜过多过快；浓度不能超过40mmol/L（0.3）；严密观察病情。,低钾血症的护理措施,1.口服补钾：最自然的方法是经口进食富含钾的食物（如新鲜水果、蔬菜、蛋、奶、肉类），常用的口服药是氯化钾，口服氯化钾溶液虽然安全简便，但口味苦涩会刺激胃粘膜，引起恶心呕吐等不良反应，应在氯化钾溶液中加入果汁等稀释后再服用。,2.静脉补钾：补钾以缓慢、持续补入为原则，每日尿量必须超过500ml，每小时尿量必须超过40ml方可补钾。氯化钾禁止静脉注射，以免血钾突然升高导致心脏骤停。静脉补钾时选择深粗大血管，静脉补钾中如发现穿刺静脉疼痛时，适当控制液体滴速在50-60滴/min，必要时局部热敷或硫酸镁湿热敷。,低钾血症的护理措施,3.肢体锻炼：根据患者的具体情况实施被动、主动的活动，防止关节挛缩、肢体僵硬及变形。,4.病情观察：在患者病情变化期间，护士要严密观察和记录，认真监测患者生命体征和心电图变化情况，听取病人主诉。严格床头交接班，有异常及时报告医生。,低钾血症的护理措施,5.饮食护理：患者肌无力、活动受限、食欲差，重者累及呼吸肌，甚至呼吸困难，消耗大，应与患者高能量、高维生素、富含钾的肉类、水果、蔬菜等易消化的食物。可进食患者鼓励多饮水，保持液体平衡，少食多餐。,6.心理护理：由于要经常监测电解质及酸碱平衡情况，因此要取得病人和家属的理解，配合抽取动脉血及静脉血，给予精神支持和安慰，消除病人恐惧心理。,健康教育,高钾血症,：,1.注意休息，保证睡眠，避免受凉。,2.积极配合医生治疗原发疾病，如控制肾功能的恶化、纠正肾缺血缺氧状态、控制感染。,3.注意尿少时：避免高钾食物，降低食物中钾的含量，及时监测血液中钾的浓度。,4.正确掌握药物的计量、用法、副作用，不可随意中断。,5.指导患者合理饮食，加强营养，增加机体抵抗力。,6.定期门诊随访。,健康教育,低钾血症：,1.长时间禁食者，长期控制饮食摄入者或近期有呕吐腹泻或胃肠道引流者，应注意及时补钾，以防发生低钾血症。,2.预防受伤：低钾血症患者主要表现为肌无力，严重者表现为蹲下站不起，头抬不起，眼睑下垂，因此预防受伤是健康教育的主要内容。劝导患者避免做高危工作如飞行员、驾驶员、建筑工人等，以免发生严重后果。患者也应加强自我防护，如发现自己感觉无力时要及时呼救，有条件者可口服10%氯化钾注射液20ml。,