社区获得性肺炎质量控制标准流程.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,住院患者社区获得性肺炎质量控制标准流程,判断是否符合诊断及入院标准,氧合评估,病原学诊断,抗菌药物治疗时机,起始抗菌药物的选择,（诊断及入院标准参照2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南，详见附表1）,（入院后行血氧饱和度监测，重症或有基础疾病或氧饱和度低于93%者，行动脉血气检查）,（1、在首次抗菌药治疗前采集痰（血）培养；2、住院24小时以内采集痰（血）培养）,（入院4小时，不超过68小时接受抗菌药治疗）,（参照CAP治疗指南，结合临床具体及细菌培养结果选择）,重症患者起始抗菌药物的选择,非重症患者起始抗菌药物的选择,目标抗感染药物的治疗选择,附表1 社区获得性肺炎(CAP)相关标准,1 CAP临床诊断标准,1.1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；,1.2 发热；,1.3 肺实变体征和(或)湿性罗音；,1.4 WBC10109/L或65岁；,2.2 存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良；,2.3 体征异常：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎；,4 出院标准,经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准者除外）：,体温正常超过24小时；,平静时心率100次/分；,平静时呼吸24次/分；,收缩压90mmHg；,不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；,可有接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。,附表2 CAP起始抗菌药物选择,因气候季节及病人来源存在差异,CAP 病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致,下述治疗建议须结合具体情况进行选择。,1 青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲恶唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。,附表2 CAP起始抗菌药物选择,2 老年人或有基础疾病患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。,3 需要住院患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括无氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖甙类；内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类。,附表2 CAP起始抗菌药物选择,4 重症患者常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前二者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮联合氨基糖甙类。,附表2 CAP起始抗菌药物选择,说明：,青霉素中介水平(MIC0.11.0g/ml)耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注q46h。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢噻肟、头孢曲松、新喹诺酮类，或万古霉素、亚胺培南。,支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。除上述推荐药物外，亦有人提倡喹诺酮类联合大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。,附表2 CAP起始抗菌药物选择,说明：,疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸。,抗菌药物疗程一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异。,重症肺炎除有效抗菌治疗外，支持治疗十分重要。,存在的问题：,社区获得性肺炎入院病人非完全由呼吸科医师收入，如出现不符合入院标准而入院的情况，责任如何判定？,并非所以社区获得性肺炎均在呼吸科治疗，如出现不符合标准的情况，责任如何判定？可责成入院处收治时注意相关情况。,病人有知情权、选择权，如出现病人的要求不符合标准的情况，如何能避免医患纠纷？,大多数病人不接受肺炎行血培养，经反复劝说无效，可否无责？,CAP住院患者需进行的辅助检查,血常规、肝肾功能、出凝血功能;,血培养:体温超过38.5或重症肺炎患者；,血气分析；,影像学检查（胸片或CT）；,使用抗菌素前,痰培养 入院24小时内,治疗72小时后无效者,住院患者社区获得性肺炎质量控制标准流程,判断是否符合诊断及入院标准,氧合评估,病原学诊断,抗菌药物治疗时机,起始抗菌药物的选择,（诊断及入院标准参照2006年社区获得性肺炎诊断和治疗指南，详见附表1）,（入院后行血氧饱和度监测，重症或有基础疾病或氧饱和度低于93%者，行动脉血气检查）,（1、在首次抗菌药治疗前采集痰（血）培养；2、住院24小时以内采集痰（血）培养）,（入院4小时，不超过68小时接受抗菌药治疗）,（参照CAP治疗指南，结合临床具体及细菌培养结果选择）,重症患者起始抗菌药物的选择,非重症患者起始抗菌药物的选择,目标抗感染药物的治疗选择,注：,1、起始治疗72小时后无效者，重复病原学检查；,2、抗菌药物疗程平均714天；,3、为患者提供戒烟咨询及健康辅导；,4、按照CAP指南提供标准，符合出院标准及时出院；,5、平均住院日小于14天，住院费用小于8000元；,6、如合并基础疾病、重症混合感染等因素使住院日延长、费用增加者，需说明理由。,扣 分 细 则,不满足CAP临床诊断标准扣3分；,不符合指南制定的入院标准扣3分；,动脉血氧饱和度检查无记录扣2分，有检测无记录扣1分；,应行而未行动脉血气分析扣1分；,首次抗菌药物治疗前（入院24小时内）未采集痰培养扣2分；,首次抗菌药物治疗前体温38.5C或重症病人没有采集血培养者扣2分；,扣 分 细 则,抗菌药物治疗超过6小时者扣2分，超过8小时者扣4分；,不符合CAP指南选择抗菌药者扣6分；,治疗72小时无效，未重做病原学检查和依据检查结果调整方案者扣4分；,抗菌药物疗程延长无合理理由者扣4分；,未为患者提供戒烟咨询或健康辅导者扣2分；,无合理理由延迟出院者扣4分；,平均住院日及住院费用未达标者扣2分，无合理理由者扣4分。,谢谢！,