呼吸和相关肺炎护士.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,HAP,流行病学：,患病率、病原学、死亡率,发病机理,目前对某些可修正的危险因素的处理和认识；,一般预防、降低口咽部和上消化道定植、,经口腔与经鼻腔插管？体位、,保护胃粘膜策略比较、,血糖的控制、,危重病人贫血应该何时输血？,诊断,抗菌药物治疗,：经验性初始抗菌治疗的建议、药物和剂量、对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价、,HAP,抗菌治疗的疗程、联合用药的认识、,HAP,流行病学,患病率,患病率,5,10,例,100O,住院患者，接受气管插管和机械通气的患者为非插管通气患者的,6-20,倍。,平均每个患者增加住院时间,7 to 9 days,，增加费用,$40,000,占,ICU,感染的,25%,，导致的抗菌素应用占,ICU,的,50%,927%,插管病人发生,VAP,。,ICU,病人的,HAP,近,90%,发生于机械通气过程中,.,由于病原学诊断手段（定性、半定量、定量培养）和肺炎定义（肺炎、感染性气管支气管炎）不同，,VAP,的 确切患病率不易确定。,AJRCCM,2005,，,171.388-416,机械通气早期，,VAP,的危险性最高，据估计，在前,5d,内，,VAP,的发生率每天增加,3,，,5,10 d,每天,2,，,10 d,后每天,1%,。,半数,VAP,发生在机械通气,4,天内，,插管本身是,VAP,重要因素，无创通气可降低,VAP.,病原学,早发与晚发,HAP,肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素,人院,4 d,内发 生的,HAP,和,VAP,，即早发,HAP,和,VAP,，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。,入院,5 d,后发生的,HAP,和,VAP,，即晚发,HAP,和,VAP,，多由,MDR,病 原菌引起，患 者病 死率 高。,早 发,HAP,患 者如发病前曾用过抗菌药，或发病前,90 d,内曾住院，则有较大可能为定植菌或,MDR,病啄菌感染，其处理与晚发病例相同。,AJRCCM,2005,，,171.388-416,HAP,病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌,MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,老年人，,HCAP,病原学特点,老年性病人代表了一个不同的肺炎群体的病人，尤其是医疗保健相关性肺炎,104,例年龄,75,以上严重,HCAP,，,29,金葡菌，,15,肠道,G-,，,9,肺炎链球菌,4,假单胞菌,52,例,70,岁以上,HCAP,对,72h,抗生素治疗无反应者，用侵入性方法分离病原菌，,33,MRSA,，,24,肠杆菌，,14,假单胞菌属。,El Solh,AJRCCM 2001;163:645,El Solh,AJRCCM 2002;166:10381043,Activity of Daily Living(ADL),评分与老年,HAP,病原,El Solh AA,Am J Respir Crit Care Med,2001;163:645651.,死亡率,HAP,可能高达,30 to 70%,但其中很大部分是死于基础疾病而非肺炎本身,.,死亡率增加的因素：菌血症特别是铜绿假单胞菌、不动杆菌；内科病人；无效抗菌素治疗。,Kollef,M.H.et al.Chest 2005;128:3854-3862,Mean mortality rates in patients with,CAP,HCAP,HAP,and VAP,不同类型肺炎发生率,Marin H.Kollef et al,CHEST 2005;128:38543862,发病机理,发病机理（,ATS)2005,HAP,感染源来自医疗设备、环境，通常在患者,-,患者和患者,-,医务人员中传播。,吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。,直接吸入污染气溶胶中病原体、静脉置管感染、细菌从胃肠道移位是少见的致病机制。,气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在,VAP,发病中起重要作用。,胃和鼻窦是一些定植于口咽和气管的细菌的潜在贮存地，但它们的重要性尚有争议。,AJRCCM,2005,，,171.388-416,对某些可修正的危险因素的处理和认识,1.,一般预防,合适的手卫生：,：,医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达,1010CFU/cm,，员工的教育，习惯性的用乙醇酒精消毒手，,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染,2030,，是,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,AJRCCM,2005,，,171.388-416,2.,降低口咽部和上消化道定植,经常口腔卫生,为减少与中心静脉导管有关合并症的危险，肠内营养优于静脉营养，预防肠粘膜绒毛的萎缩返流，因为后者可以增加细菌移位的危险。,选择性消化道脱污染,Selective decontamination of the digestive tract(SDD),通气时间较长的病人避免鼻腔插管,AJRCCM,2005,，,171.388-416,VAP,发病率,RR 0.52(0.24,1.13),经口腔,6,（,9/51,）,经鼻腔,11,（,17/149,）,经口腔与经鼻腔插管？,3.,防止口咽部分泌物吸入,半卧位,病人应该保持半卧位（,30,40,）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。临床对照研究证明，对机械通气患者分别采取仰卧位与半卧位时，,VAP,发病率分别是,23,和,5,。可以认为，对接受机械通气患者采取半卧位，是减少胃内容物返流进入下,呼吸,道的简单有效方法,使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管,使用特殊的,ETT,管，能进行声门下吸引，,约,56,气管插管患者的声门下与气囊之间的间隙有明显积液存在，大多在,315ml,左右。,导管气囊压力不低于,20cmH,2,O,AJRCCM,2005,，,171.388-416,仰卧位与半卧位,VAP,发病率,仰卧,23,半卧,5,VAP,预防措施：体位,Lancet 1999;354:1851-58,为预防吸入，病人应该保持半卧位（,30,40,）而不是仰卧位，尤其是接受肠道喂养时。,导管气囊压力,导管气囊压力持续低于,20 cm H2O,是,VAP,发生的独立危险因素,(RR=4.23,95%CI=1.12 to 15.92),最小漏气法？,Rello J,Am J Respir Crit Care Med,1996;154:111115.,4.,保护胃粘膜策略比较,尽可能肠内营养,使用硫糖铝，胃粘膜保护剂,治疗休克和低氧血症,预防胃腔细菌定植：预防应急性溃疡使用不会导致胃液,PH,升高的药物,5,。危重病人血糖的控制,维持正常？,维持高于正常？,重症患者强化胰岛素治疗 结果,变量,传统组,强化组,P,值,监护天数（中位数）,全部病例,3,3,0.2,5,天监护者,15,12,0.03,需,14,天监护的患者,123,（,15.7%),87,（,11.4%,）,0.01,机械通气天数（中位数）,全部患者,2,2,0.06,5,天监护者,12,10,0.006,需,14,天通气支持者,93,（,11.9%,）,57(7.5%),0.003,血肌苷,2.5,96(11.9%),69(9.0),0.04,septicemia,61(7.8%),32(4.2%),0.003,肌电图证实多发神经病变,107/260(51.9%),45/157(28.7%),0.001,Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001;345:1359-1367,Van den Berghe G et al.N Engl J Med 2001;345:1359-1367,Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients-Mortality,intensive insulin therapy(,维持血糖,80-110 mg/dl,conventional treatment(,血糖,215 mg,时用胰岛素维持在,180-200 mg/dl).,P=0.005,P0.04,6,。危重病人贫血应该何时输血？,Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417,838,重症病人，随机分组,418,例限制性输血组,Hb,7g/dl,时输,RBC,保持至,7-9g/dl ,420,例充分输血组，,Hb,10g/dl,即输血，保持在,10.0 to 12.0 g/.dl,总体,Survival in the 30 Days,较轻症患者生存率,Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417,限制输血 组,充分输血组,55,岁以下生存率,Hebert P et al.N Engl J Med 1999;340:409-417,7.,每日间断停用麻醉镇静剂,:,可以增加拔管成功率，缩短机械通气时间，从而减少,VAP,危险性。有报道：每日唤醒组与持续镇静组患者相比，机械通气时间分别是,7.3,天和,4.9,天,(p=0.004).,。,8.,呼吸机管道的更换：,经常更换呼吸机回路不能预防,VAP,，反而增加费用。目前认为呼吸机管道以,2,7,天更换言之次为宜。注意防止冷凝水意外进入患者下呼吸道或雾化器。,科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套,VAP,预防标准方案,该团队的职责是制订本科室的一套,VAP,预防标准方案,(ventilator bundle),，明确目标，进行教育和培训，监督审查医护人员执行,VAP,预防措施的情况。美国的一项,ventilator bundle,包括,4,项措施：床头抬高,3045,度,每日镇静剂间断停用每日评估拔管可能性,预防消化性溃疡和深静脉血栓形成，已经获得明显的效果。,抗菌药物治疗,AJRCCM,2005,，,171.388-416,Major points and recommendations for initial antibiotic therapy,根据有无,MDR,军的危险因素选择初始抗菌素治疗，危险因素包括,5,天以上的住院时间，从护理院入院,近期的长程抗生素治疗。,药物的选择应基于当地细菌学、药价、药源。,healthcare-related pneumonia,应按耐药菌治疗，无论入院时间,不恰当治疗,(,不敏感,),死亡增加和住院时间延长的的主要危险因素。,初始治疗应尽快，延迟给药增加,VAP,死亡率,AJRCCM,2005,，,171.388-416,无,MDR,危险因素早发,HAP,可能的病原菌,联合抗菌治疗,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA,抗生素敏感,G-,肠科杆菌,大肠杆菌,克雷百,肠杆菌属,变形杆菌,沙雷菌,头孢曲松,或,左氧、莫西、环丙沙星,或,氨苄西林,/,舒巴坦,或,厄它培南,AJRCCM,2005,，,171.388-416,晚发患者或有,MDR,危险因素者经验性初始抗菌治疗,可能的病原菌,联合抗菌治疗,前表所列,MDR,铜绿假单胞,肺炎克雷白菌（,ESBL+),不动杆菌,MRSA,军团军,抗假单胞菌头孢,吡肟，他定,。或,抗假单胞碳青酶烯。或,哌拉西林,/,他做巴坦。,+,抗假单胞喹诺酮（左氧，环丙）。或,氨基糖甙,+,利奈唑胺，或万古霉素,AJRCCM,2005,，,171.388-416,晚发或有,MDR,危险因素成年患者经验性初始抗菌治疗剂量,抗生素,剂量,头孢吡肟,12g,q812 h,头孢他定,2g,q8 h,亚胺培南,500mg,q6h,1g q8h,美罗培南,1g,q8 h,哌拉西林,/,他做巴坦,4.5g,q6 h,妥布霉素,7 mg/kg per d,阿米卡星,20 mg/kg per d,左氧氟沙星,750mg,d,环丙沙星,400mg,q8h,万古霉素,15 mg/kg,q12h,利奈唑胺,600 mg,q12 h,AJRCCM,2005,，,171.388-416,HAP,初始抗生素治疗的建议,对多重耐药病原体危险因素包括入院时间,5,天，入住护理院，近期使用抗生素,根据当地微生物学，成本，药源等用药,初始治疗不当（病原体对应用的抗生素不敏感）是高死亡率和住院时间的延长的主要危险因素，细菌耐药是初始治疗不当的主要原因,应该尽快给与初始抗生素治疗，延迟治疗增加死亡率,重视当地细菌耐药的流行病学资料,AJRCCM,2005,，,171.388-416,治疗的重要原则：合适的药物，足够的剂量,合适,(,药物敏感,),足够,正确的用药途径,PK/PD,AJRCCM,2005,，,171.388-416,对局部滴入或雾化吸入抗生素的评价,Administration of antimicrobials via the respiratory tract for the treatment of patients with nosocomial pneumonia:,a meta-analysis,：,Conclusions:The limited available evidence seems,not to preclude a benefit,from the administration of antimicrobial agents via the respiratory tract for treating nosocomial pneumonia.,E.Ioannidou,J.Antimicrob.Chemother.,19,2007,HAP,抗菌治疗的疗程,初始治疗后临床参数随时间的变化,Dennesen PJ,Am J Respir Crit Care Med,2001;163:13711375,初始治疗不同时间细菌阳性病人数,Dennesen PJ,Am J Respir Crit Care Med,2001;163:13711375,初始治疗后分离出新细菌病人数,Dennesen PJ,Am J Respir Crit Care Med,2001;163:13711375,Chastre,J.et al.JAMA 2003;290:2588-2598.,比较,VAP 8,天和,15,天疗程的生存概率,Chastre,J.et al.JAMA 2003;290:2588-2598.,128,天的生理学和功能学评分变化,体温,白细胞,氧合,SOFA indicates Sepsis-related Organ Failure Assessment,ODIN,organ dysfunction and/or infection.,铜绿假单胞菌,VAP,短程治疗复发率较高趋势,Chastre,J.et al.JAMA 2003;290:2588-2598.,再发肺炎在,8,天组高于,15,天组（,40.6,versus,25.4%,p=0.09),ATS 2005,指南评论,如果病人得到合适的初始抗菌治疗放案，病原菌不是绿脓杆菌，临床治疗，反应良好应努力缩短疗程，试从传统的,14-21,天缩短到,7,天。,(Level I),AJRCCM,2005,，,171.388-416,联合用药的认识,头孢他定有无托布霉素时对铜绿的,MIC,随时间的变化（药物联合防治细菌的突变耐药）,Mouton JW,Agents Chemother,1999;43:24732478.,不加妥布霉素,加入妥布霉素,比较头孢吡肟单药或联合治疗,VAP,头孢吡肟弹药单药治疗,(),及头孢吡肟,+,左氧沙星联合,(),、头孢吡肟,+,阿米卡星,()3,组机械通气时间相似,.p=0.74.b)CRP,时间变化相似,cefepime monotherapy()and cefepime in combination with levofloxacin(,三角,)or amikacin(,方块,).,Damas P,Crit Care,2006;10:R52,仅证实,内酰胺,+,氨基糖苷对绿脓比单药好,Safdar N,Lancet Infect Dis,2004;4:519527.,小结,HAP,死亡率高，医疗费用和资源占用量大。,早发和晚发,HAP,危险因素、病原学、预后显著不同。治疗策略不同。,HAP,感染源来自医疗设备、环境，通常在患者,-,患者和患者,-,医务人员中传播。吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。,正确的洗手可减少医院感染,2030,，是,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,半坐位有益于预防,VAP,严格控制危重病人血糖有助于减低院内感染。,小结,根据有无,MDR,军的危险因素选择初始抗菌素治疗，危险因素包括,5,天以上的住院时间，从护理院入院,近期的长程抗生素治疗。,科室内部建立机械通气管理团队，制订合适的一套,VAP,预防标准方案,最为重要。,谢谢,