水电解质酸碱平衡失调.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中医学院附属医院,*,第一节 概述,第四章外科病人的体液失调,1,一,人体的体液分布,组织液,功能性细胞外液 组织液,(15%),细胞外液,(Na+,）血浆,(5%),体 （,20%,）,无功能性细胞外液,(1-2%),液,细胞内液,(K+),(40%,或,35%),2,离子分布,主要阳离子 主要阴离子,细胞内液,K+Mg2+,HPO24,蛋白质,细胞外液,Na+,CI,HCO 3-,和蛋白质,3,功能性细胞外液,:,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,4,无功能性细胞外液,：,脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,5,二、体液平衡及渗透压的调节,体液平衡：,机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：水平衡，,电解质平衡，,渗透压平衡，,酸碱平衡。,6,水的平衡,摄入,（,ml,）,排出,（,ml,）,水和饮料,摄入,食物含水,1000-1500,700,尿,粪,1000-1500,150,内生水,（代谢产生水）,300,皮肤,500,肺,350,共 计,2000-2500,共计,2000-2500,7,水的排泄规律,：,多进多排,少进少排,不进也排,8,人体重要离子：,Na+,K+,Ca2+,9,Na+,位置：细胞外液，,90%,作用：维持细胞外液容量及渗透压平衡,正常浓度：,135-145mmol/L,生理需要量：,4.5-6g,正常食物摄入约：,6-10g,排泄规律,：,多进多排，少进少排，不进几乎不排,10,K+,位置：细胞内液，,98%,作用：,参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能,正常浓度：,3.5-5.5mmol/L,生理需要量：,3-4g,正常食物摄入约：,5-10g,排泄规律：,多进多排，少进少排，不进也排,11,Ca2+,作用：,抑制神经肌肉的兴奋性,参与凝血,正常浓度：,2.25-2.75mmol/L,12,渗透压：,溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。,13,晶体渗透压：,水电解质形成的渗透压称晶体渗透压,。,胶体渗透压,：,以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值,290-310mmol/L,。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,14,血容量及渗透压的调节机制,：,血浆渗透压,2,的变化，刺激下丘脑垂体后叶,ADH,系统。,失水达,4%,时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶,ADH,系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。,当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素,醛固酮作用为主。,15,第二节,体液代谢失调,16,一、体液代谢失调的类型,容量失调,浓度失调,成分失调,17,容量失调,等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。,18,浓度失调,：,细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：,低钠、高钠,。,19,成分失调：,细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：,低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,20,二、等渗性脱水,（急性、混合性）,21,（,一）,概念：,又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正常。外科病人最易生这种缺水。,22,（,二）,病因：,急性体外丢失,如：大量呕吐，肠瘘。,体液的体内丧失,如：液体丢失在感染灶，肠梗阻肠腔积液。,23,（,三）,病理：,血,容量下降,肾入球小动脉壁,上压力感受器受压,肾素,醛,固酮系统兴奋,水钠重吸收,尿量。,24,（,四）临床表现,：,轻度缺水：,2-3%,口渴,，,脉细,中度缺水：,4-6%,严重口渴，,乏力,，,眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥。,重度缺水：,6%,极度口渴,，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥，谵妄、昏迷,。,25,（五）,诊断：,病史,症状,实验室检查,:,血液浓缩,尿比重,血气分析判断酸碱中毒,26,（六）,治疗：,极积治疗原发疾病,迅速扩容：,（常用平衡液，每丧失体重,1%,，,补,600ml+,生理量）。,预防低血钾,（尿量,40ml/h,才可补钾）,27,三、低渗性缺水,（慢性、继发性）,28,（一）,概念：,缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于,135mmol/L,，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。,29,（二）,病因,慢性丢失,：,消化液的持续丢失,如：反复呕吐，长期胃肠减压,大面积慢性渗液 肾排钠过多，,如：用利尿剂未注意补钠。,等渗缺水补水过多。,30,（,三）病理,细胞外液,渗透压剌激垂体后叶,ADH,肾重吸收 尿量（早期）,血容量,肾素醛固酮兴奋重吸收尿少,31,低渗性缺水为什么会出现,尿先多后少？,机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重。,32,（四）临床表现,(,一般无口渴,),轻度缺钠,:135mmol/L,乏力,头昏,手足麻木尿钠,少尿。,中度缺钠,:130mmol/L,乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。,重度缺钠,:120mmol/L,乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿,恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。,33,(,五,),诊断：,病史,临床表现 实验室检查：,血液浓缩,血钠降低,尿比重,(40ml,h,补钾。,35,四、高渗性缺水,（原发性）,36,（一）,概念：,缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于,145 mmol,，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。,37,（二）,病因：,摄入水份不足,如：吞咽困难，危重病人给水不足。,水份丧失过多,如：高热出汗。,38,（三）,病理,细胞外液高渗,下丘脑口渴中枢,口渴饮水,ADH,水重吸收,尿量,缺水,血容量,醛固酮,故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,39,（四）临床表现：,根据缺水程度分为三度：,轻度缺水：,2-3%,中度缺水：,4-6%,重度缺水：,6%,40,（五）,诊断：,病史,临床表现,实验室检查：,血液浓缩,尿比重,血,Na145mmol/L,41,（六）治疗,积极治疗原发疾病,纠正高渗缺水，,用,5%Glucose,及低渗盐液（,0.45%NaCl,）,补液量：,临床估算：,每丧失体重,%,，补液,400-500ml,理论计算,：水,=,（,Na+,测,-Na+,）*,W*4,测血气电解质，尿量,40ml/h,补钾。,补液后还存在酸中毒，用碱性药,42,为什么高渗脱水还需补钠？,高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。,43,作业,1,、,列表对比三型缺水的异同 点？,2,、水、电解质和酸碱各值正常范围为多少？,44,五、低钾血症,概念：血钾,3.5mmol/L,血清钾正常值,：,3.5-5.5mmol/L,45,钾主要生理功能：,参于细胞代谢,维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡,维持神经肌肉组织的兴奋性,维持心肌的正常功能,46,病因,：,摄入不足：,进食不足；补液时补钾不足,排出过多：,肾性丢失：利尿剂；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压,向细胞内转移,如,:,使用胰岛素 碱中毒,47,病理,:,低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。,48,2Na+,1H+,一般细胞,:H+,入细胞内,胞外碱中毒。,3K+,49,Na+,Na+,远曲肾小管细胞,Na+-K+,交换少了，,Na+-H+,交换多了,H+,入尿液多了，出现反常性酸性尿。,K+,H+,50,1.,神经肌肉系统：,应激性减退、软瘫、,腱反射迟钝或消失，呼吸困难。,2.,胃肠系统：,口苦，恶心，呕吐，肠麻,痹、腹胀。,3.,心血管系统：,心肌张力减退，心脏扩,大，末梢血管扩张，血压下降，心悸，,心率失常，心室纤颤等。,临床表现,51,诊断：,病史,临床表现、,血清钾,3.5mmol/L,，,心电图的变化,52,治疗,积极治疗原发疾病 能口服者尽量口服 静脉补钾注意：,临床常用,10%KCl,因为,Cl,有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。,53,静脉补钾注意：,不宜过浓,(0.3%),（,40mmol/L,3g/L,不宜过快,(40ml,）,不宜过大（,3-6g/d,；,8g/d,分次补给）,禁止静脉推注,简记：,三低一见一禁止,54,六、高钾血症,血钾,5.5mmol/L,55,（一）,病因：,摄入过多,如：输库血，输入钾太多,排泄少,如：肾衰,细胞内移出,如,:,酸中毒,56,（二）,临床表现,无,特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：,波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。,57,高钾血症心电图,58,（三）,诊断：,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。,查血钾,5.5mmol/L,而确诊,心电图有辅助作用,59,(,四,),治疗,：,停止钾的进入,迅速降血钾：,促进钾进入细胞内,5%NaHCO3,高糖,+,胰岛素,5g/1U,静脉滴注,促进钾的排泄：,阳离子交换树脂、加导泻药 透析,积极预防心律失常,:,10%,葡萄糖酸钙,60,作业,1,、,静脉补钾的原则是什么？,2,、高钾时紧急处理原则有哪些？,61,第三节,酸碱平衡失调,62,酸碱平衡失调,代谢性酸中毒（,CO,2,CP,PH,）,减少,呼吸性酸中毒（,PCO,2,PH,）,增多,HCO3,H,2,CO,3,增多,减少,代谢性碱中毒（,CO,2,CP,PH ,）,呼吸性碱中毒（,PCO,2,PH,）,63,一、人体调节酸碱平衡的体系,缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时,HCO-3,：,H2CO3=20,：,1,它发挥作用迅速,缓冲能力强，,肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用,。,肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌,H+,、,NH3,、排酸保碱）。,64,以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱平衡,65,二、,代谢性酸中毒,66,概念：,血中酸性物质增多或,NHCO3-,减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。,67,阴离子间隙：,指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：,AG,Na+,（,Cl-,HCO-3,）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。,68,病因：,碱性物质丢失过多：,消化液丢失 如,:,腹泻，肠瘘 药物 如,:,碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全 排,H,吸,HCO-3,酸性物质过多：,有机酸形成过多：,如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多 如：,NH4Cl,，盐酸。,69,病理：,酸中毒,平衡式（,H,HCO-3=H2CO3,）向右,Pco2,（肺）排出,CO2,呼吸深快,肾小管上皮细胞,（,H,+NH3,NH4+,）,NH4+,H,排出（尿）,70,临床表现,轻度无明显症状。,重者最明显的是呼吸深快，有酮味。,可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。,71,诊断,病史,临床表现,血气分析确诊：,PH,，,HCO-3,，,CO2CP,72,治疗：,治疗原发病（首位）,纠酸,原则,：,边治疗边纠酸边观察。,轻度（,HCO-3 16,18mmol/L),消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。,重度（,HCO-37.65,）,用,0.1mmol/L,的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。,81,五、有关的名词解释,：,1.,水中毒：,也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。,2.,碱储量：,血液里的,HCO-3,含量代表碱储量，其多少通常以,CO2CP,表示。,82,3.,缓冲碱,：,血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。,4.,标准,HCO-3,：,指血红蛋白,100%,饱和条件下的,HCO-3,浓度。,83,5.,碱剩余,将血液漓定至,PH,值为,7.4,时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。,6.,CO2,麻醉,体内,Pco2.,时，可刺激颈动脉窦,和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若,Pco2.,过高反而抑制呼吸中枢，称,CO2,麻醉。,84,第四节 补液,85,一、,人体,24,小时水平衡,入量：饮水,1000-1500ml,食物,700ml,内生水,300ml,出量,：,尿,1000-1500ml,粪,150ml,呼吸,350ml,皮肤,500ml,共计：,2000-2500ml,86,二、不显性失水,经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水,87,三、,成人的当日基础需要量及种类,H2O 2000-2500ml/d,10%Glucose1000-1500m,NaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000ml,KCl 4-6g/d 10%KCl 20-40 ml,糖,150-200g/d,液体总量,:2000-2500ml,换算成液体量,88,五,、补液量的计算方法,补液总量,=,已失水量,+,额外损失量,+,当日生理需要量,89,1.,已失量的计算方法,:,每损失体重,1%,补液,600 ml,(,以成人,60,公斤为标准计算,),。,轻度失水,:1000-1500ml,(2-3%),中度失水,:1500-3000ml,(4-6%),重度失水,:3000ml,以上,(,失水,7%),补 液 量,90,2.,额外损失量的计算,:,(1),估计胃肠丢失量,:,呕吐量、腹泻量,(2),内在性失液量：肠腔、腹腔的积液量,(3),高热出汗的蒸发量、气管切开后的失量,91,六、补液的种类,（,1,）等渗性脱水,:,用平衡液；,（,2,）低渗性脱水：,轻度 口服；中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量,重度,可给,5%,高渗,NaCl,缓慢静脉滴注,（,3,）高渗性脱水,:,输,0.45%,低渗盐水,92,七、补液原则,（,一,）,能口服者尽量口服,（二）,静脉补液：,1.,首先扩容,:,首选平衡液 晶,:,胶,=2-3:1,2.,补液的原则,:,先快后慢 先浓后淡 先盐后糖,(,高渗缺水例外,),见尿补钾,(,尿,40 ml),3.,分次补充,观察调整,.,补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。,93,平衡液的作用,:,电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量,.,稀释血液,减少粘稠度,改善微循环,.,补充,Na+,能纠正酸中毒,94,处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则,:,首先治疗原发疾病,全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正：,首先积极恢复血容量，纠正缺氧。,及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒,调节电解质,尤其是钾,95,作业,1,、代谢性酸中毒的病因及治疗有哪些？,2,、外科病人的体液失衡临床处理的基本原则有哪些？,96,再 见,97,临床试题,(,病例分析,),患者,男性,38,岁,农民,已婚,于,1994,年,2,月,14,日下午,3,时急诊入院。,主诉,:,阵发性腹痛伴呕吐,3,天。,98,现病史,:,患者,于,2,月,11,日中午开始右下腹阵发性钝痛,当晚呕吐一次,量约,400ml,为胃内容物,其后腹痛阵发性加剧,第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体,带少量食物残渣,总量约,900ml,。剧痛之后右下腹仍有持续性钝痛。起病之后每天仍进食少量流质食物,口渴、尿少、色黄,近两天无肛门排便排气,腹胀逐渐加重,2,月,14,日上午自觉有发热,呕吐物带咖啡样,量约,500 ml,曾在当地医院治疗仅用过一些口服药物和肌注药物,药名不详,病情未见好转而到医院急诊入院。,99,过去史,:,10,年前因急性阑尾炎穿孔,在当地行阑尾切除术,术后半年腹痛反复多次发作,有时伴呕吐,每年均发生,1,至,2,次不等,经多次急诊非手术治疗后缓解。,100,体检,:T38.5,、,P114,次采分、,BP13/8kPa,、,R24,次,/,分、体重,6Okg,。神清,表情淡漠,疲倦少动,营养中等,面色苍白,皮肤弹性差,表浅淋巴结未触及,眼眶凹陷,舌干,甲状腺无肿大,气管居中。心率,114,次,/,分,律整,无杂音,呼吸深快,双肺无干湿性锣音。腹部见外科情况。四股肌肉软弱无力,双膝腱反射减弱,未引出病理神经反射。,101,外科情况,:,腹胀,右下腹有一切口疤痕,切口疤痕右旁隆起较明显,腹式呼吸存在,腹壁静脉无怒张。右中下腹肌肉紧张,压痛、反跳痛明显,其余腹部软,轻度压痛反跳痛,腹部有可疑移动性浊音,肠鸣音明显减弱。,102,辅助检查,:X,线腹部平片,可见右中腹有一膨胀孤立肠襻,腹部有多个液气平面。,血象,:RBC3.24 1012/L,、,HB,140,g/,L,、,WBC13,.,4 109/L,中性粒细胞,82%,杆状,10%,淋巴,8%,。,103,血清,:K+3.2m,m,ol/L,、,Na+138mmol/L,、,CL-,103mmol/L,、,T,CO2-,11mmo/L,、,L,、,BUN7.Omnol/L,。,104,根据病例回答下列问题,:,1.,写出本病例中有关水电解质及酸碱平衡的诊断及依据。,2.,写出人院第一个,24,小时的补液方案,(,用算式列出,),。,105,有关水电解质酸碱平衡的诊断,(1),中度等渗性失水,(2),中度代谢性酸中毒,(3),低钾血症,106,诊断依据,:,(1),中度等渗性失水,阵发性腹痛伴呕吐,3,天,伴口渴、尿少、色黄,;,表情淡漠,疲倦少动,皮肤弹性差,眼眶凹陷,舌干,;,Na+138mmol/L,。,107,诊断依据,:,(2),中度代谢性酸中毒,P114,次,/,分,R24,次,/,分,呼吸深快,疲倦少动,;,双膝腱反射减弱,;,TCO211mmo/L,。,(3),低钾血症,表情淡漠,疲倦少动,;,四股肌肉软弱无力,双膝腱反射减弱,肠鸣音明显减弱,;,K+3.2m,m,ol/L,。,108,2.,补液方案,补充已失量,60 6%=3600ml,先,补,1/2,量,1800ml(5%GNS900 ml,10%GS900 ml),补生理需要量,2000ml(5%GNS500ml,10%GS,1500ml),109,补充额外损失量,T38.5,(38.5-37)5 60=450ml(5%GNS225 ml,10%GS225ml),纠正酸中毒,(27-11)60 0.5=480 ml,先补,1/2,5%NaHCO3240ml(,在盐水中扣除该量,),110,补钾,(,生理需要量,3g,低血钾,需补充钾,34 g),尿量,30ml/,小时才补钾,补钾浓度,0.3%,速度,80,滴,/,分。,111,24,小时补液量,1800+2000+450+60=4310ml,5%GNS=900+500+225-240=1385(1500ml),10%GS=900+1500+225=2625(2500ml),5%,NaHCO3,=240ml,10%KCl=60ml,112,谢谢大家,113,