病历书写zj.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历书写规范,乳腺外科,一、病历书写的重要性,1,、病情变化（转归）的记录,2,、医务人员临床思维和临床工作的记录,3,、随访、经验总结、科研立项的基础数据,4,、医疗纠纷处理（诉讼）的最有效证据,5,、医疗质量综合评价的主要依据,二、病历书写的基本要求,客观、真实、准确、及时、完整。,格式用语规范（中文及医学术语）,项目全面字迹清晰,三、住院记录的书写,（一）一般资料,姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、病历书写日期、病史陈述者。,住址及电话根据各省（市）的具体要求书写，应尽量确切。城市写到门牌号码，农村写到村、组。,年龄要写实际年龄，成人以周岁计，岁以内以月计，,1,月内以日计。,急诊患者入院时间应写明具体时间，记录到时、分。,1,、主诉的部位,要求：尽量精准，不要含糊 例,1,、腹痛,上腹部,右上腹部 例,2,、右下肢,右小腿,右胫前 例,3,、部位隐含：尿频、尿急、尿痛,例,4,、肿块：右乳、左乳、双乳,2,、主诉的症状,主要症状伴次要症状例,1,、右下腹痛伴呕吐、发热阑尾炎？右下腹痛伴血尿 输尿管结石？例,2,、右上腹痛伴发热 胆囊炎？右上腹痛伴发热、黄疸 胆管炎？,例,3,、右乳肿块伴红肿热痛 乳腺脓肿？,右乳肿块伴反复破溃流脓浆细胞性乳腺炎,3,、主诉的时间,根据疾病发生发展的急慢和严重性：,年,-,月,-,周,-,日,-,时,-,分例,1,、间隙右上腹隐痛伴嗳气、反酸,20,年。例,2,、右上腹隐痛,4,月，尿黄,2,周。例,3,、胃癌术后,5,月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀,36,小时。例,4,、左上腹撞伤伴心慌、乏力,30,分。,例,5,、左乳肿块二年，快速增大三月。,三、住院记录的书写,（三）现病史：,是围绕主诉从发病到就诊时的详细过程。反映本次疾病发生、演变、诊疗过程等方面的详细情况。,以时间为轴线,（三）现病史,1,、,病因,/,诱因及起病,2,、,主要症状的特点：,部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素,3,、,病情发展及演变：,主症的变化,/,新症状的出现,4,、,既往诊治经过：,5,、,伴随症状、重要的阴性症状：,鉴别诊断,6,、,发病以来一般情况,：,7,、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,三、住院记录的书写,（四）既往史：,患者过去的健康和疾病情况,1,、既往健康状况：是健康还是较虚弱。,2,、患过哪些主要疾病，包括急、慢性传染病史。,3,、预防接种史。,4,、手术、外伤史。,5,、输血史。,6,、食物及药物过敏史。,三、住院记录的书写,（六）个人史：,1,、出生地、居留地以及变迁和居留时间。,2,、生活及饮食习惯，嗜好（有烟酒嗜好者注明每日用量及期限）。,3,、职业：工种、工作情况，包括劳动方式。,4,、环境与毒物、放射性物质或其他有害物质接触情况及疫水接触史。,5,、有无重大精神创伤史。,6,、性病、冶游史。,三、住院记录的书写,（七）婚姻史：,记述未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康状况，是否近亲结婚。若配偶死亡应注明死因及时间。,（八）月经史及生育史（女性）：,月经史包括初潮年龄、行经日数、周期日数、末次月经日期、绝经年龄、经量及色泽、有否疼痛等。已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史等。,三、住院记录的书写,（十）体格检查,体格检查应按照系统顺序进行书写,专科情况根据各专科要求记录,双乳对称，皮肤无红肿、橘皮样改变，无酒窝征，双乳头无内陷固定，无溢血、溢液。左乳外上可及肿块一枚，大小约,3,*,2cm,，质地韧、边界清、表面光滑，活动，无压痛。右乳未及明显肿块。双腋下及锁骨上下区未及明显肿大淋巴结。,三、住院记录的书写,（十一）,辅助检查,项目名称,+,检查时间,+,机构名称,+,检查号,+,重点内容,+,检查结果,三、住院记录的书写,（十二）诊断,1,、,诊断明确（定位,+,定性）,例：右乳癌,急性阑尾炎,贲门癌,慢性胆囊炎伴胆囊结石,（十二）诊断,2,、诊断不明确：,在上位诊断后按可能性大小列出下位诊断,（,1,）定位不定性,例：初步诊断：左乳肿瘤,1,、乳腺纤维腺瘤,2,、乳腺癌,（,2,）不定位不定性,例：初步诊断：腹痛待查,1,、急性胰腺炎,2,、急性肠梗阻,（十二）诊断,3,、多个诊断：,按科别、重要性、是否治疗排序,例：初步诊断,1,、左乳癌,T2N0M0 IIA,期,2,、高血压病,3,、腰椎间盘突出症,4,、子宫次全切除术后,（一）首次病程记录的书写,首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录；,应当在患者入院,8,小时内完成。,（一）首次病程记录的书写,首次病程录的主要内容,病例特点,拟诊讨论：,诊断依据及鉴别诊断,诊疗计划：,常规检查项目、鉴别诊断所需检查项目、合并症所需检查项目、主要疾病治疗方案、次要疾病治疗方案,。,（一）首次病程记录的书写,鉴别诊断的写法,1,、有明确的病理诊断，为确定性诊断，无需鉴别诊断；,2,、临床诊断，无明确的病理诊断，根据临床表现及辅助检查基本确诊，鉴别诊断多为,否定式,。,3,、疑似诊断，诊断不明确，按可能性大小列出数个诊断，重点写（,1,）现有支持及不支持的论据；（,2,）进一步确诊或排除的方式方法。,日常病程记录主要内容,患者自觉症状、情绪、饮食、睡眠、大小便等一般情况；,病情变化情况：有无新的症状、体征、并发症、合并症；,各种辅助检查、诊疗操作结果的分析；,各种治疗的效果及反应，诊疗措施更改及其理由；,原诊断修改或新诊断的确立，说明诊断依据和鉴别诊断；,会诊意见、上级医师指导意见及执行情况；,与患者亲属或其他有关人员谈话内容及对方的意见。,（三）上级医师查房记录,上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,（五）抢救记录,指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。,因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后,6,小时内据实补记，并加以注明。,内容包括：病情变化情况、诊断分析、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、向上级医师、医务处请示汇报及其指示精神等。,记录抢救时间应当具体到分钟。,（六）有创诊疗操作记录,指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作,(,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,),的记录。应当在操作完成后即刻书写。,内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,（七）术前小结,内容包括：简要病情、术前诊断、手术指,征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注,意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况,等。,（八）术前讨论记录,内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,（九）术后首次病程记录,内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、,术后应当特别注意观察的事项等。,（十）手术记录的书写,1,、麻醉，体位，消毒，铺巾；,2,、手术路径或术野暴露：切口选择、解剖层次等,3,、术中探查结果,4,、主要操作经过,5,、缝合切口前的辅助操作：冲洗，查无活动出血，清点器械、敷料，留置引流物（数量，放置部位，引出部位，固定方法），留置药物等,6,、手术是否顺利，麻醉是否满意，术中出血量、输液输血量、尿量，生命体征是否平稳，术后患者去向，手术标本处理等。,（十一）转科记录,内容包括：入院日期、转出或转入日期，,转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主,诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情,况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊,疗计划、医师签名等。重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、,转科目的及注意事项或转入诊疗计划。,（十二）阶段小结,内容包括：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗划、医师签名等。,重点：诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划。,（十三）会诊记录,内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。,申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,申请单重点在申请会诊的理由和目的。,会诊意见重点：尽可能明确诊断，诊疗计划具有指导性和可操作性。,申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,（十四）出院记录,内容包括：入院日期、出院日期、入院情,况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情,况、出院医嘱、医师签名等。重点：诊疗经过、出院诊断 要求：,临床诊断详细 病理诊断详细 手术方法详细,（十五）死亡记录,是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和,抢救经过的记录，应当在患者死亡后,24,小时内,完成。内容包括：入院日期、死亡时间、入院情,况、入院诊断、诊疗经过,(,重点记录病情演变、,抢救经过,),、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,（十六）死亡病例讨论记录,是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任,医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡,病例进行讨论、分析的记录。内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、,专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记,录者的签名等。,重点：,诊断是否明确,治疗是否得当,病情变化是否及时发现及时抢救,诊疗活动是否符合规范,附、手术切口分类愈合等级,类：,清洁切口，指非外伤性的、未感染的无菌缝合伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。如乳腺纤维瘤切除术、甲状腺次全切除术。,类：,可能污染的切口，是指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、,6,小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类。,类：,污染切口，是指临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠梗阻坏死的手术、局部含有坏死组织的陈旧性创伤伤口等。,附、手术切口愈合等级,1,、甲级愈合：,是指愈合优良，没有不良反应的初期愈合。,2,、乙级愈合：,是指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液但未化脓。,3,、丙级愈合：,是指切口化脓，需切开引流。,谢 谢！,