老年糖尿病患者的居家护理.ppt

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25;362(12):1090-101.,2.,老年糖尿病诊疗措施专家共识（,2013,版）,老年糖尿病患者是指年龄,60,岁（,WHO,界定,65,岁）的糖尿病患者，包括,60,岁以前诊断和,60,岁以后诊断的糖尿病患者,2,年龄（岁）,年,2007-2008,年不同年龄段糖尿病患病率,2,老年糖尿病的临床特点,餐后血糖升高为主,低血糖事件多不典型，且与痴呆互为因果,急慢性并发症多且严重,需要服用多种药物,3,管理的重要环节,低血糖的防范,糖尿病足预防,胰岛素的管理,4,随着年龄增长，感知到低血糖和出现症状之间的潜在反应时间减少，从而导致无症状性低血糖发生风险增加和认知障碍易感性增加,1,2,*,1.Zammitt,NN,Frier,BM.Diabetes Care 2005;28:294861;2.Matyka,K et al.Diabetes Care 1997;20:13541,血糖浓度,1,(mg/dL),36,45,54,63,72,36,45,54,63,72,232,岁的男性,(n=7),653,岁的男性,(n=7),有更多反应时间采取措施纠正,有较少反应时间采取措施纠正,血糖浓度,1,(mg/dL),感知到低血糖,出现认知障碍,感知到低血糖,出现认知障碍,*,根据无糖尿病家族史的非糖尿病患者数据,5,老年糖尿病患者低血糖多不典型、不易察觉,5,相较年轻患者，老年糖尿病更易发生重度低血糖,年龄,发生重度低血糖的患者数,(,例,),Jin Taek Kim,et al.Diabetes Metab J 2011;35:166-172,740,例严重低血糖的,2,型糖尿病患者，平均年龄为,6912,岁，平均糖尿病程为,13.89.3,年,6,低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命,低血糖危害,心血管并发症,3,防御性进食导致,体重增加,5,昏迷,3,交通事故风险增加,6,住院治疗,费用增加,4,意识丧失,3,癫痫风险增加,3,死亡,2,3,痴呆风险增加,1,生活质量的降低,7,Whitmer RA,et al.JAMA.2009;301:1565,15,72.,Bonds DE,et al.BMJ.2010;340:b4909.,Barnett AH.Curr Med Res Opin.2010;26:13331342.,Jnsson L,et al.Value Health.2006;9:193198.,Foley JE,Jordan J.Vasc Health Risk Manag.2010.6:541548.,Begg IS,et al.Can J Diabetes.2003;27:128140.,McEwan P,et al.Diabetes Obes Metab.2010;12:431,436.,7,低血糖的预防,去除低血糖的诱因,制定合理的血糖控制目标,加强血糖监测,外出时带好糖尿病卡、少量糖或食物,预防夜间低血糖,频繁出现低血糖或严重低血糖，应及时就医,老年人血糖水平不可控制过低，,控制目标可适当放宽至,8%，,10mmol/L,。,8,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖；无法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服,15-20g,糖类食品,(,葡萄糖为佳,),给予,50%,葡萄糖液,20ml,静推,或胰升糖素,0.5mg-1mg,肌注,9,每,15,分钟监测血糖一次,血糖,3.9 mmol/L,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖在,3.9mmol/L,以上，但距离下一次就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖仍,3.0mmol/l,继续给予,50%,葡萄糖,60ml,低血糖已纠正,:,了解发生低血糖的原因,调整用药。可监测动态血糖,注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病,监测生命体征,建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生,对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训,低血糖未纠正,:,静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素。注意长效胰岛素及磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注。意识恢复后至少监测血糖24-48小时,10,管理的重要环节,低血糖的防范,糖尿病足预防,胰岛素的管理,11,华东医院,糖尿病足的分级,根据病情的严重程度进行分级，常用的分级方法为,Wagner,分级法,中华医学会糖尿病学分会,.,中国糖尿病护理及教育指南,2009,0,级,无溃疡，但存在危险因素,1,级,表面溃疡，临床上无感染,2,级,较深溃疡,，无脓肿,3,级,深度溃疡，脓肿或骨质受损,4,级,局部坏疽（足趾、脚后跟）,5,级,全部坏疽,评估,12,早期识别危险因素,实施有效预防措施,容易识别,预防有效,糖尿病足危险因素迫切需要控制,截肢率下降,50%,以上,2013,年，糖尿病防治指南,：,13,糖尿病高危足的危险因素,足部畸形：拇外翻和其他足部畸形,足底局部压力增高：如胼胝体等造成局部压力增高,畸形趾甲：压迫相邻组织，皮肤变红、破损,合并心血管病变：下肢间歇性跛形相当于心绞痛,缺血迅速加重：下肢血管病变长期的过程，在某种刺激下发生血管痉挛、缺血加重、血管闭塞。轻微的足溃疡发生坏疽。,自发性大疱：,DPN,患者、出现自发性大疱，处理不当引起感染发展溃疡,甲真菌病：灰趾甲、趾缝间皮肤破损、甲缘受损,自我护理能力不足：洗脚、鞋袜、鸡眼、胼胝、趾甲、取暖器、吸烟,足部轻微伤：处理不当。红汞、龙胆紫处理伤口，喷洒抗菌药粉,行走方式,14,鞋袜检查：脚实际尺码与鞋不恰当,患者足背阔度,5,寸,所穿的鞋阔度是,4,寸,给予实时卫教知识,15,建议合适鞋袜选择,全棉质袜、浅色,穿鞋带或魔术贴鞋,16,购买鞋子注意：,软皮面、宽阔,厚胶底,魔术贴鞋,17,(,一,),下午或黄昏买鞋，尺码会较为准确,(,二,),购买时用尺量度，并且试穿后才买,(,三,),如大细脚，应以较大的一只为标准,购鞋须知,18,19,高龄患者（趾甲螺旋形生长）,趾甲生长变形、增厚、基地松动。长达,2,年之久，难以修剪，血糖控制不佳。辗转数家医院，没有得到处理。,20,21,22,足底胼胝形成第二、三趾脚底区最常见,护理后,胼胝足病例一,23,胼胝足病例二,护理后,24,胼胝足病例三,护理后,25,华东医院,糖尿病足病诊疗中的心脏保护,病死率高、生存期较短，病死主要原因与心脏有关；,糖尿病足溃疡者，注意力几乎全部集中在足部病变；,糖尿病足病变是全身性疾病的局部表现，病情危重；,心脏自主神经病变、心脏冠状动脉病变、心肌病变；,足溃疡合并感染，心率,，心脏负担,，要心衰识别。,26,管理的重要环节,低血糖的防范,糖尿病足预防,胰岛素的管理,27,老年糖尿病患者特殊性,血糖控制,不佳,视力差,记忆力下降,动作协调能力差,知识相对缺乏,胰岛素注射不规范,28,老年糖尿病患者胰岛素笔注射,存在的问题：,1.,未做到每次注射前均洗手，消毒手法不正确,2.,胰岛素注射笔芯颠倒的次数不足，混匀不充分,3.,对每次注射前皆需排气的正确执行率很低,4.,对于注射部位的轮换、进针的角度、捏皮的手,法以及药液推完后的处理掌握不佳,5.,未做到每次注射时更换针头,6.,废弃针头丢弃不规范,29,加强老年糖尿病人胰岛素注射健康教育,尤其是注射技术培训,30,选择进针角度,选择是否捏皮,注射部位的检查和消毒,注射部位的轮换,注射部位的选择,针头留置时间,注射器材的废弃,针头重复使用的危害,注射技术,老年糖尿病患者,31,注射部位的选择,应避免以脐部为圆心，半径2.5cm的圆形区域内注射，越靠近腰部两侧，皮下组织的厚度越会变薄，容易导致肌肉注射,腹部,可选择侧面或者后侧部位，该部位皮下组织较厚，肌肉注射的风险较低,上臂侧面及稍向后面,应选择其上端外侧，这是因为大腿上端外侧的皮下组织较厚，离大血管和坐骨神经也较远，针头导致外伤的概率较低,大腿前侧及外侧,应选择臀部上端外侧部位，该部位的皮下组织丰富，可最大限度降低肌肉注射的危险性,臀部,中国糖尿病药物注射技术指南,2011.,根据可操作性+神经血管距离+皮下组织状况,选择适合注射的部位,32,注射部位的轮换,不同部位之间的轮换,将注射部位分为四个等分区域（大腿或臀部可等分为两个区域），每周使用一个等分区域并始终按顺时针方向进行轮换,同一部位内的轮换,在任何一个等分区域内注射时，每次的注射点都应间隔至少1cm，以避免重复的组织损伤,中国糖尿病药物注射技术指南,2011.,33,皮下脂肪增生,正常部位,皮下脂肪萎缩,瘀斑,避开皮下脂肪增生、脂肪萎缩、瘀斑等部位注射,中华医学会糖尿病学分会,.2011,中国糖尿病药物注射技术指南,34,老年糖尿病患者记忆力差，选择简便的轮换方法,注射部位轮换卡法,十字轮换法,35,腹部、上臂、大腿、臀部。,一旦发现皮下脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位,病情、意识、心理状态及合作程度、局部皮肤情况,选用75%酒精棉球，待酒精挥发后再注射，不可用含碘消毒剂。,注射部位的检查和消毒,36,消毒手法不正确,57.9,注射前从不洗手,41.1,每次注射前均洗手,1/3,老年糖尿病患者消毒状况,老年糖尿病病人手卫生习惯尚待加强，医务人员应加强宣教，强调正确消毒的手法。,消毒效果不佳,37,具体方法,：,将胰岛素笔平放在手心中，水平滚动,10,次，然后用双手夹住胰岛素笔，通过肘关节和前臂的上下摆动，上下翻动,10,次，使瓶内药液充分混匀，直至胰岛素转变成均匀的云雾状白色液体。,注射前摇匀混悬胰岛素,38,正确排气,具体方法：,将剂量调节旋钮拨至2u，针尖向上直立，手指轻弹笔芯架数次，使空气聚集在上部后按压注射键，直至一滴胰岛素从针头溢出，即表示驱动杆已与笔芯完全接触，且笔芯内的气泡已排尽。,39,根据患者的体型、注射部位以及针头的长度，以确定是否需要采用捏皮注射及注射角度,正确手法,用拇指、食指和中指提起皮肤,错误手法,：,1.,用整只手来提捏皮肤（有可能将肌肉及皮下组织一同捏起，导致肌肉注射）,2.,捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛,选择是否捏皮,40,使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针。,使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险。,使用各种长度针头注射时的进针角度,推荐进针角度,41,使用胰岛素注射笔,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前,至少停留10秒,，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物剂量较大时，有必要超过10秒。,使用胰岛素注射器,与胰岛素注射笔不同，注射器内塞推压到位即可拔出，,无需在皮下停留10秒,即可拔出,针头留置时间,42,废弃针头的最佳方法是，将注射笔针头放入专用废弃容器内再丢弃。如果没有专用废弃容器，也可使用加盖的硬壳容器。,注射器材的规范废弃,胰岛素注射笔针头的废弃,43,重复使用注射笔针头的常见原因,知识缺乏（不了解重复使用针头的危害）,经济条件（太贵了，不能承受）,个人经验（多次重复使用未感到风险）,风险教育（教育者没有提过）,其他,针头重复使用的危害,44,注射疼痛,针头折断,针管堵塞,重复使用针头,针头重复使用的危害,胰岛素剂,量不准确,皮下脂肪,增生和硬块,注射笔针头应一次性使用,45,注射疼痛,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,Chantelau E,研究表明：注射针头多次使用会造成针尖翻边卷刺，针头表面的润滑层发生脱落，导致注射部位出血、擦伤，增加患者疼痛，直接影响患者的依从性。,46,针头断裂或针管堵塞,针管堵塞,使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶，阻塞针管，阻碍下一次注射。因此在注射之前必须确认胰岛素是否顺畅通过针头。,多次重复使用使针尖部分发生弯曲，甚至折断在人体内而引起严重后果。,针头断裂,47,导致胰岛素剂量不准确,注射漏液,药液流失,温度降低时,胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡,导致注射时间的延长，产生漏液现象,温度升高时,胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏,浪费胰岛素,改变混合胰岛素的浓度,48,皮下脂肪增生和硬结,下腹部,上腹部,腹部两侧,49,皮下脂肪增生（LH）,患病率：48.8%,三个独立的危险因素：,1.胰岛素用药持续时间,2.在同一部位注射,3.针头重复使用,50,皮下脂肪增生,判断并避开出现疼痛、皮肤凹陷、皮肤硬结、出血、瘀斑、感染的部位,如发现皮肤硬结，请确认出现硬结的部位及大小，避开硬结进行注射,左侧：,正常的部位捏起皮肤较薄,右侧：,发生皮下脂肪增生的部位，捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者,推荐方法：视诊+触诊。,51,注射相关问题,疼痛,出血和淤血,胰岛素的储存,52,如何减轻疼痛？,减轻注射疼痛的方法：,1.,室温保存正在使用的胰岛素；,2.,用酒精对注射部位进行消毒后，应于酒精彻底挥发后进行注射；,3.,避免在体毛根部注射；,4.,选用直径较小、长度较短的针头；,5.,每次注射使用新针头。,53,出血和淤血,告知患者，注射部位局部出血或淤血并不会给胰岛素的吸收或者糖尿病的整体管理带来不良的临床后果，减轻患者心理压力,有时注射时针头会触到血管，导致局部出血或淤血。更换注射笔针头的长度或者改变其他注射参数，似乎并不能改变出血或淤血的发生频率，,54,已开封的胰岛素可在室温下（,25/30,）保存,（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期）,尚未启封的胰岛素可置于,2-8,冰箱中冷藏保存,胰岛素的储存,55,外出时胰岛素的保存？,56,57,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,