高频振荡通气的基础和临床应用.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,2020/11/3,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,背 景,新生儿呼吸衰竭的治疗,肺泡表面活性物质+高档呼吸机,仍有部分患儿不起反应,升高,PIP(,或,V,T,),和,RR,增加气漏和,BPD,的发生率,2020/11/3,1,顽固性呼吸衰竭新的通气方法,高频通气(,HFV),液体通气(,LV),体外循环膜充氧(,ECMO),静脉内膜充氧(,IVMO),静脉内液体充氧(,IVLO),2020/11/3,2,HFV,分类,高频正压通气(,HFPPV),F:11.8Hz，V,T,:24ml/Kg，,被动呼气,高频喷射通气(,HFJV),F:210Hz，V,T,:23ml/Kg，,被动呼气,高频振荡通气(,HFOV),F:550Hz，V,T,:2ml/Kg，,主动呼气,2020/11/3,3,HFOV,呼吸机的种类,隔膜振荡型：,Sensor Medics 3100A,噪音大,操作繁,无,V,T,显示,无,CMV,旋转呼气阀，,Babylog 8000,操作简，,V,T,显示，有,CMV,活塞振荡型：,Stephanie,操作简,V,T,显示,有,CMV、PAV,反应快,流量阻断型：,Infant Star(,应属,HFJV）,2020/11/3,4,HFOV,的定义,有3个明显特征,F=550Hz,V,T,V,D,主动吸气，主动呼气，具正弦波形,2020/11/3,5,活塞型,HFOV,机的工作原理,旁路管道提供连续新鲜气流,电动活塞的快速推进和后退,使气流在呼吸管道中快速的进、退,因此具有主动的吸气和呼气功能,2020/11/3,6,图1 活塞型振荡器的工作原理,2020/11/3,7,HFOV,的优点,改善气体交换和肺内气体分布,改善呼吸机械力学和血流动力学,减少肺内炎症细胞因子的表达,减少肺气压伤,减少,BPD,发生率？,减少,ECMO,的需要,2020/11/3,8,HFOV,时的气体交换,CMV,时：,V,A,=F（V,T,V,D,）,如,V,T,V,D,，,无肺泡通气,无法解释,HFOV,时的气体交换,吸入和呼出气体在气道和肺内的混合,是,HFOV,成功通气的关键,2020/11/3,9,HFOV,气体交换机制,增强气体在气道内的纵向传导,增强吸入和呼出气体界面的播散,纵向弥散,侧向弥散,在气道分叉处的涡流运动,近端肺泡的直接通气,相邻肺泡间的气体“摆动效应”,2020/11/3,10,图2 高频气流在气道内的纵向和侧向弥散,2020/11/3,11,图3 高频气流在转弯和分叉处的涡流运动,2020/11/3,12,图4 层流与涡流,2020/11/3,13,图5 相邻肺泡间的气体“摆动效应”,2020/11/3,14,HFOV,的控制参数,平均呼吸道压力（,MAP）,压力围绕它上下振荡,振荡压力幅度（,P）,压力振荡的高低范围,振荡频率（,F）,每分钟振荡的次数(1,Hz=60bpm),2020/11/3,15,图6,HFOV,时,MAP、P、F,的波形,2020/11/3,16,平均呼吸气道压力（,MAP）,用,PEEP/CPAP,旋钮调节,Stephanie,可调范围030,mpa,Babylog 8000,可调范围325,mpa,是控制充氧的重要参数,升高,MAP:P,Vo,充氧,PO,2,2020/11/3,17,MAP,的高低应因人因病而异,应与用,CMV,的,MAP,相当或稍高,MAP,过低:,充氧、不足以复张肺,当,MAP,10Hz,时，,Vo,甚微,2020/11/3,25,吸气与呼气时间比值（,I:E）,无调节旋钮，由呼吸机自动调节,I:E,由,MAP,和,F,决定,并随,MAP,和,F,升高而升高,Stephanie I:E 0.33、0.4、0.5,Babylog 8000 I:E 0.21.0,2020/11/3,26,旁路气流（,Bias Flow）,无调节旋钮，由呼吸机自动调节,HFO,时吸气相、呼气相极短,适当的,Vo,需要比,CMV,高得多的流量,流量由,F,和,P,决定,并随,F、,P,的升高而增加,Stephanie,330,L/min，Babylog,130,L/min,2020/11/3,27,振荡容量（,Vo）,无调节旋钮，由,P,和,F,间接调节,升高,P：Vo；,降低,P：Vo,升高,F：Vo；,降低,F：Vo,一定的,P，Vo,受肺和管道,R,和,C,的影响,阻力(,R):Vo；,顺应性(,C):Vo,R,和/或,C,微小变化，强烈影响,Vo,及效果,2020/11/3,28,图8 气管插管部分阻塞时的,P,和,Vo,2020/11/3,29,Vo,可在屏幕显示,HFO,时应使,Vo,相当于,V,D,(22.5ml/Kg),Vo,对,CO,2,的排除影响巨大,CO,2,的排除与,Vo,的平方成正比:,DCO,2,=Vo,2,F,上式称为气体转运系数(,DCO,2,),2020/11/3,30,HFOV,的适应症,CMV,治疗失败的呼吸衰竭,呼吸衰竭伴气漏或气漏前兆,肺动脉高压-持续胎儿循环,NRDS、ARDS,的初始治疗,ECMO,的更替方法,2020/11/3,31,肺炎,胎粪吸入综合征（,MAS）,肺不张,肺发育不全,膈疝、喉或气管手术,2020/11/3,32,HFOV,的禁忌症,阻塞性疾病：,新鲜胎粪吸入,支气管肺发育不良（,BPD）,呼吸道合胞病毒毛细支气管炎,因有过度通气及其后果的危险,怀疑气道阻塞者，可测肺功能,2020/11/3,33,HFOV,的应用和操作方法,HFOV+,自主呼吸（,SPONT）,HFOV+,传统机械通气（,CMV）,HFOV+CPAP,HFOV+IMV,或,SIMV,HFOV+,压力控制通气（,PCV）,HFOV+,容量控制通气（,VCV）,目前仅,Stephan,可加,SIMV、PCV、VCV,2020/11/3,34,1.,HFOV+SPONT,各参数初调值依体重、病种、病情而异,MAP:,1015mpa（,或略高于,CMV,的,MAP）,目标,PaO,2,7.39.3(10.7)kPa,F:,10Hz,P:,使显示屏上,Vo,相当于22.5,ml/kg,观察胸廓振荡,，15,分钟后查血气,2020/11/3,35,图9,HFOV+SPONT,时的压力和流量,2020/11/3,36,图10,HFOV+SPONT,时的压力和潮气量,2020/11/3,37,各参数的调节,PO,2,过低：,逐步升高,MAP（,极限25,mpa）,应避免肺过度膨胀和,CVP,增高,可同时升高,FiO,2,PO,2,过高：,先降,FiO,2,至0.60.3,再每12,h,按12,mpa,渐降,MAP,2020/11/3,38,PCO,2,过高：,增加,DCO,2,提高,P，,降低,F,升高,MAP,至10,mpa,以上,PCO,2,过低：,降低,DCO,2,降低,P，,升高,F,降低,MAP,至8,mpa,以下,2020/11/3,39,HFOV 30,分钟后拍胸片,呼气相双肺下缘应在89后肋,如肺复张不足：,升高,MAP，,降低,F,如肺充气过度：,降低,MAP，,升高,F,必要时停止,HFOV,2020/11/3,40,如血压低：,多巴胺、多巴酚丁胺,存在低血容量时谨慎扩容,如,CVP,增高：,降低,MAP,必要时停止,HFOV,事先纠正心功能不全、低血压,可提高,HFOV,的效果,2020/11/3,41,湿化和吸痰,适当相对湿度90%,湿化不足：,严重气道损伤、粘痰阻塞,湿化过度：,在管道和气道中形成凝珠,其阻力可完全抵消,HFOV,的作用,定时吸痰，为防吸引时肺萎陷,吸痰后可暂升高,MAP 24mpa,或用,SI,2020/11/3,42,改用,CMV,或,ECMO,的指征,F 5Hz、,最大,P、,适度,MAP,通气仍然恶化,通气和/或充氧26,h,不见改善：,PCO,2,、,氧合指数（,OI）、,动脉/肺泡氧分压差（,A/aDO,2,）,2020/11/3,43,HFOV,的撤除,首先降低,FiO,2,至0.50.3,如肺充气过度，则首先降,MAP,每1,h,降12,mpa,直至8,9mpa,因氧合状况并不随,MAP,改变而立即改变,故应在3060分钟后评价新调定值,并可同时降低,P,2020/11/3,44,当,FiO,2,降至0.3,MAP,降至89,mpa,病情稳定,血气仍能维持正常,可拔管撤机改用氧疗,2020/11/3,45,2.,HFOV+CPAP,在,CPAP,基础上加用,HFOV,HFOV,持续起作用,此时,MAP=CPAP,必要时吸气末加,SI(OKKL),预防肺不张,优点:增加,CO,2,排出,缺点:只能用于自主呼吸较好的患儿,2020/11/3,46,图11,HFOV+CPAP,2020/11/3,47,图12,HFOV+CPAP+SI(OKKL),2020/11/3,48,3.,HFOV+IMV,或,SIMV,由,CMV,转为,HFOV,时,将,CMV,转到,IMV/SIMV,模式,记取,CMV,时的,MAP,值,将,IMV/SIMV,的,RR,降至35,bpm,PIP,降至比,CMV,时低25,mpa,2020/11/3,49,启动,HFOV,作用整个周期或,IMV,间歇期,MAP:,较,CMV,时提高25,mpa,F:,10Hz,P:,使胸廓可见振荡,Vo,相当于22.5,ml/kg,以后的调节同,HFOV+SPONT,优点:,预防肺不张,增加,CO,2,排出,2020/11/3,50,图13,HFOV+IMV(Babylog 8000),2020/11/3,51,图14,HFOV+IMV/SIMV(Stephanie),2020/11/3,52,4.,HFOV+PCV,或,VCV,首先将,CMV,的,PIP,降低35,mpa,将,RR,降至2025,bpm,启动,HFOV,PCV,时,HFOV,在整个呼吸周期起作用,VCV,时,HFOV,只在呼吸相起作用,2020/11/3,53,MAP:,用,CMV,的,MAP,F:,10Hz,P:,使,Vo22.5ml/kg,以后的调节同单用,CMV,和单用,HFOV,以调节,CMV,的参数为主,逐渐过渡到,HFOV+IMV,优点:增强,CMV,效果,防止气压伤,2020/11/3,54,图15,HFOV+PCV,2020/11/3,55,图16,HFOV+VCV,2020/11/3,56,不同疾病时应用,HFOV,的要点,1.弥散性同质性的疾病,RDS、,弥散性肺炎、双侧肺发育不良,目标：,恢复肺容积、改善通气充氧,MAP：,较,CMV,时的,MAP,高25,mpa,每10,min,升高12,mpa,至充氧改善,慎勿充气过度!,2020/11/3,57,F：,10Hz,P:,使胸廓可见振荡,Vo,相当于22.5,ml/kg,好转后先降,FiO,2,至0.50.3,出现充气过度征象，则先降,MAP,F,和,P,的调节依,PCO,2,而定,然后逐步走向撤机,2020/11/3,58,2.非匀称性肺疾病,局灶性肺炎、,MAS、,单侧肺发育不良,目标:,以最低的,MAP,改善通气充氧,因存在区域性膨胀过度的危险,MAP:,CMV,时的,MAP,F:,7Hz,P:,使胸廓可见振荡,Vo,相当于2,ml/kg,2020/11/3,59,如,PO,2,低于正常,按每次1,mpa,的梯度升高,MAP,直至,PO,2,升至正常低限值,保持,MAP,恒定，一般会继续改善,如无改善，转回,CMV,2020/11/3,60,3.气漏,间质气肿、大泡性气肿、气胸,目标：,以最低的,MAP,改善通气充氧,允许较低的,PO,2,和较高的,PCO,2,勿叠加,IMV/SIMV！,MAPCMV,时的,MAP,2020/11/3,61,F：,7Hz,P：,使胸廓可见振荡，,Vo,接近2,ml/kg,好转时先降,MAP，,后降,FiO,2,改善后继续,HFOV 2448h,然后撤机,2020/11/3,62,4.肺不张,常并发于肺炎、,MAS、BPD,目标：,以稍高的,MAP,消除肺不张,可叠加,IMV/SIMV、PCV、VCV,如呼吸机只能在间歇期发生振荡,则,RR,不应,20,bpm,以保证有足够时间,HFOV,2020/11/3,63,亦可在,CMV,基础上间断使用,每次1530,min，Q4h,稍提高,PEEP(,提高2,mpa),F：,10Hz,P:,使胸廓可见振荡,Vo,相当于2.53,ml/kg,扩张作用来自内振荡、,MAP,、,粘痰清除,2020/11/3,64,5.肺动脉高压（,PPHN）,目标：,保持适当肺容积和适当灌注,以改善低氧血症、高碳酸血症,同时减少压力损伤,可叠加,IMV/SIMV、PCV、VCV,RR：,530bpm,2020/11/3,65,MAP:,用,CMV,时的,MAP,必要时以1,mpa,的梯度渐升,F：,10Hz,P:,使胸廓可见振荡,Vo,2.5,ml/kg,密切观察心脏功能,好转后先降,FiO,2,，,后降,MAP,恢复后维持,HFOV 2448h,2020/11/3,66,HFOV,的副作用和并发症,激惹：常需使用镇静剂,易受分泌物阻力的影响,反射性呼吸暂停和轻度心动过缓,高,MAP,时回心血量、心输出量、肺,循环阻力、,CVP,、,肺气压伤,颅内出血：有争议,2020/11/3,67,过度充气：较常见,坏死性气管支气管炎：湿化不足引起,气体栓塞：有3例报道,BPD：,新近研究证明比,CMV,少,局限性:,Babylog8000,只适于4,kg,的患儿,Stephanie,只适于6,kg,的患儿,2020/11/3,68,HFOV,的监护,生命体征、微循环、,CVP、,尿量,呼吸机参数包括,MAP、Vo、DCO,2,血气分析、脉搏血氧饱和度,X,胸片（呼气相）,肺功能（有条件时）,2020/11/3,69,HFOV,治疗的成功率,与孕周、体重、病种、病情相关,匀称性肺疾病：70%87%,非匀称性肺疾病：50%79%,气漏：63%80%,PPHN：39%69%,先天性膈疝：22%27%,2020/11/3,70,