新生儿高频震荡呼吸机械通气HFOV培训课件.pptx

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Company,Logo,新生儿高频震荡呼吸机械通气,/,/醫師,硕士硕士导師,1.,高频振荡通气的基本概念和理论,2.,高频振荡通气影响氧合,/,通气参数及调节,3.,高频振荡通气的临床应用,4.,高频振荡通气的应用效果和安全性评价,5.,高频振荡通气的气道管理,1.,高频振荡通气的基本概念和理论,2.,高频振荡通气影响氧合,/,通气参数及调节,3.,高频振荡通气的临床应用,4.,高频振荡通气的应用效果和安全性评价,5.,高频振荡通气的气道管理,高频振荡通气的基本概念和理论,高频通气（high frequency ventilation,HFV）,不不小于或等于解剖死腔的潮气量,高的通气频率（频率150次/min或2.5Hz）,较低的气道压力,高频振荡通气的基本概念和理论,高频通气分类,（气道内高频压力/气流变化；主/被動呼气）,高频喷射通气（HFJV）,高频振荡通气（HFOV）,高频气流阻断（HFFI）,高频正压通气（HFPPV）,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFOV）,肺保护通气方略,不增長气压伤,有效提高氧合,高频振荡通气的基本概念和理论,HFOV是目前所有高频通气中频率最高的壹种，可达1517Hz。由于频率高，其單次潮气量靠近或不不小于解剖死腔，其积极的呼气原理（即呼气時系统呈负压，将气体抽吸出体外），保证了机体CO2的排出。侧枝气流可以充足温湿化。因此，HFOV是目前公认的最先進的高频通气技术,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-通气方略,根据临床需要采用两种不壹样的通气方略（高肺容量方略和低肺容量方略）；,高肺容量方略适合于RDS或其他某些以弥漫性肺不张為重要矛盾的疾病；,低肺容量方略重要用于限制性肺部疾患，尤其是气漏综合症和肺发育不良等；,两种方略均倡导用于阻塞性肺疾病如MAS，混合型疾病如生後感染性肺炎以及PPHN,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-高肺容量方略,使MAP比CMV時略高，在肺泡关闭压之上，增進萎陷的肺泡重新张開，即肺泡复张，并保持理想肺容量，改善通气，減少肺损伤,要防止過度肺膨胀,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-肺泡复张法,持续肺充气,逐渐提高振荡的MAP,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-肺泡复张法,持续肺充气,先将MAP调至比CMV高12cmH2O，然後将MAP迅速升高到30cmH2O持续充气15秒後回到持续肺充气前的压力，间隔20min或更長時间反复1次直到氧饱和度改善。（停止振荡仅在持续侧枝气流下，调整MAP纽，使MAP迅速上升至原MAP的1.52倍，停留1520秒）,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-肺泡复张法,逐渐提高振荡的MAP,通過调整MAP来复张肺容量。首先设置频率，P=30%40%，调整P使胸壁运動适度，血中碳酸正常。初始MAP高于CMV時23cmH2O，以12cmH2O幅度逐渐增長，直到血氧饱和度90%。壹旦状况改善，逐渐下调FiO2、MAP、P（假如呼吸机设有叹息键，则可直接按下此键，并维持1520秒）,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-低容量方略,即最小压力方略,先将频率置于10Hz（600次/min），设置P，初始為35%40%，根据PCO2值调整P，壹旦P选定，调整MAP，使其低于CMV時的10%20%，调整中应保证血压和中心静脉压正常。壹旦FiO260%，氧合正常，PCO2正常，開始下调MAP,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-气体互换理论,至少有6种机制参与了气体输送和互换過程：,對流通气(Convective ventilation),钟摆式充气(Pendelluft),非對称流速剖面(Asymmetrical velocity profiles),分子弥散(Molecular Diffusion),心源性震荡混合(Cardiogenic Mixing),泰勒弥散(Taylor dispersion),高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-气体互换理论,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-气体互换理论,壹般来說：,大气道：湍流，對流通气和泰勒弥散為主,小气道：层流，對流通气為主,肺壹泡：心源性震動及分子弥散為主,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-肺损伤,CMV引起肺损伤的机制：,气压伤：气道高压力引起的损伤,容量伤：肺泡過度充气和气体分布不匀,闭合伤：肺泡反复打開/闭合,氧中毒：高浓度氧气吸入,生物伤：炎性细胞因子引起的损伤,高频振荡通气,-,肺损伤,高频振荡通气的基本概念和理论,HFOV,与,CMV,的气道与肺泡内压力比较,高频振荡通气,-,肺损伤,高频振荡通气的基本概念和理论,通气量与急性肺损伤的关系,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气,-,工作原理,氧合和通气的控制是彼此独立的,Oxygenation,取决于,MAP,FiO,2,Ventilation,取决于,Delta-P,（心搏量）（）,F,（呼吸机）（）,I-time,（）,高频振荡通气的基本概念和理论,高频振荡通气-氧合通气效果判断,氧合良好,HFOV後24h内FiO2可減少10%，OI42提醒氧合失败、难以存活,通气良好,PaCO2维持在100cmH2O（约74mmHg）如下,同步pH7.25,1.,高频振荡通气的基本概念和理论,2.,高频振荡通气影响氧合,/,通气参数及调节,3.,高频振荡通气的临床应用,4.,高频振荡通气的应用效果和安全性评价,5.,高频振荡通气的气道管理,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数选择根据,体重,呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡构造完整性；V/Q比例；肺循环状态,心脏循环功能：左右心功能状态,代謝率,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-平均气道压（MAP）,选择合理的FiO2，根据监测的SaO2從5cmH2O（0.490kPa）逐渐上调MAP，直到SaO2满意為止（95%96%），最终根据胸片肺膨胀状况和PaO2（6090mmHg即8.012.0kPa）确定MAP值,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-平均气道压（MAP）,MAP的初始设置较常规机械通气(CMV)時高23cmH2O或与CMV時相等，後来每次增長12cmH2O，直到FiO20.6，SaO290%。,壹般MAP最大值30cmH2O；增長MAP要谨慎，防止肺過度通气,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-频率（F）,壹般用1015Hz，体重越低选用频率越高；HFOV和CMV不壹样，減少频率，可使VT增長，從而減少PaCO2,壹般状况下HFOV不根据PaCO2调整频率,在HFOV治疗過程中壹般不需变化频率,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-吸气時间比例,不壹样品牌的呼吸机吸气時间比例不壹样：,Humming V型和SLE5000型固定為0.5；,Sensor Medics 3100A提供的吸气時间比為30%50%，在33%效果最佳；,Drager Baby Log 8000的吸气時间比例由仪器根据频率的大小控制,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的重要原因，為吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠变化功率（用于驱動活塞来回运動的能量）来变化的，其可调范围0100%,增長振幅可使肺通气量增長、減少PCO2,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-振幅（P）,临床上最初调整時以看到和触到患儿胸廓振動為度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89後肋為宜，後来根据PaCO2监测调整，PaCO2的目的值為3545mmHg，并到达理想的气道压和潮气量,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-偏置气流(Bias Flow),壹般早产儿1015L/min，足月儿1020L/min；對于某些严重气漏患者，有报道将偏置气流调整到最大达60L/min,（与MAP、氧合、通气功能有关；在MAP恒定期，增長气流量，可增長肺氧合功能。增長偏置气流可以赔偿气漏、维持MAP）,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-吸入氧浓度(FiO2),初始设置為100%，之後应迅速下调，维持SaO290%即可；,也可维持CMV時的FiO2不变，根据氧合状况再進行增減；當FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增長MAP 35 cmH2O；,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-吸入氧浓度(FiO2),治疗严重低氧血症（SaO20.90；血气分析示pH 7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-参数调整,當MAP15cmH2O時，先降FiO2至 0.6，再降MAP；當MAP15cmH2O時先降MAP再调 FiO2,参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O，P 30cmH2O，pH 7.257.45，PaCO2 3550mmHg，PaO2 5080mmHg時可切换到CMV或考虑撤机,HFOV影响氧合/通气参数及调整,参数及其调整-参数调整,當FiO270%時也得调低MAP，相對程度的低氧血症和高碳酸血症也必须接受,HFOV影响氧合/通气参数及调整,HFOV,与,CMV,比较,-,呼吸参数,HFOV,CMV,频率,(f),180900bpm,060bpm,潮气量,(Vt),0.15ml/kg,515ml/kg,每分通气量,fVt,2,fVt,肺泡腔压力,0.15cmH,2,O,近端气道压,呼气末容量,趋于正常,降低,HFOV影响氧合/通气参数及调整,HFOV与CMV比较-平均气道压（MAP）,CMV的MAP:气道打開状态下,呼吸周期的平均压力,HFOV的MAP:侧气流压(恒定)+振荡波压(瞬间压),两者不壹样點,HFOV的MAP高于CMV 24cmH2O或10%30%,HFOV的肺泡压力展現低幅振荡状态,P衰減到5%20%；而CMV基本未变化,HFOV影响氧合/通气参数及调整,HFOV,与,CMV,比较,-,提高通气能力,HFOV,CMV,增加,P,增加潮气量和吸气峰压,提高,Proximal,P/Distal,P,(,气道通畅,插管内径,),增加吸气时间,降低频率,增加频率,开放气管插管套囊,参数间相互影响呈非线性关系,:Vmin=fVt,2,参数间相互影响呈线性关系,:Vmin=fVt,1.,高频振荡通气的基本概念和理论,2.,高频振荡通气影响氧合,/,通气参数及调节,3.,高频振荡通气的临床应用,4.,高频振荡通气的应用效果和安全性评价,5.,高频振荡通气的气道管理,高频振荡通气,的临床应用,轻易受干扰的原因多,微小的原因可导致明显变化,缺乏有效的监测手段(Vt和呼气末CO2监测無效),初始状态的重要性（肺复张方略）,高频振荡通气,的临床应用,個体化气道管理方略和技术,精细调整,HFOV的個体疗效取决于對该患者整体状态(尤其是呼吸系统力學参数)的精细分析，對所有呼吸机工作状态的掌握和使用者的經验,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-目的,減轻CMV下的潜在容量/气压伤危险性,減少吸入氧浓度，防止氧中毒,纠正心肺功能匹配失调（高肺容量/肺高压与高血容量/心泵功能的矛盾）,使已存在的肺损伤尽快愈合,減少BPD和CLD等後遗症的发生率,缩短严重NRDS/ARDS疗程,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-临床监测内容,物理体征,自主呼吸：强弱、节律；高频振荡下不是潮气呼吸音，听诊重要鉴别两侧呼吸音与否對称,肺容量：胸廓周径，肝在右侧肋下的位置，腹胀和腹围,心功能：观测心率、血压和末梢循环状态，必要時可停振荡频率，在持续气道正压状况下行心脏听诊，判断其心音强弱,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-临床监测内容,持续經皮氧饱和度和CO2监测,動脉血气分析,HFOV治疗開始後4560min；8h内q2h；24h内q4h；不小于24h後q812h。重要参数变化後1h内须進行监测或根据临床体現進行無创监测,X线胸片,HFOV治疗開始後的4h内；第1d時q12h，5d内q24h，後来隔天或酌情,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-气漏综合征,由于气体互换在低气量和低气道压力下進行，高频率的胸廓振動和积极呼气過程亦有助于增進胸膜腔内气体排出，故HFOV治疗气胸较CMV疗效好,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-气漏综合征,MAP的设置需采用特殊HFOV通气方案：撤除HFOV而改為手控通气，如在某压力時胸腔穿刺引流瓶出現气泡，则此點压力称“气漏压”。如气漏压15cmH2O则采用“容許性高氧”方略，即MAP设置低于气漏压、提高FiO2致SaO2达85%90%。如气漏压15 cmH2O则因MAP太低無法达良好氧合状态，故不适宜采用“容許性高氧”措施,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-气漏综合征,振幅要小某些,如為张力性气胸，首先必须持续胸腔引流,此类患儿采用HFOV治疗時，必须接受和容許其有较低的PaO2和较高的PaCO2,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-PPHN,HFOV持续应用高MAP可以很好地打開肺泡并減少肺血管阻力，改善通气/血流比值，減少肺内右向左分流。改善氧合，增進CO2的更多清除，進而反作用于收缩的肺動脉，使之舒张而減少肺動脉高压,開始HFOV時可维持其MAP与先前CMV時相似，然後通過调整MAP来改善患儿的氧合和通气状况,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-PPHN,HFOV治疗PPHN须首先纠正低血容量和低血压,应防止发生過度通气或肺容量減少,HFOV联合壹氧化氮（NO）吸入治疗PPHN可获得更好的效果,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-RDS,HFOV通過其恰當的肺复张方略使肺泡重新扩张，并通過维持相對稳定的MAP以制止肺泡萎陷，使肺内气体分布均匀，改善通气血流比值，進而改善氧合,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-RDS,開始使用HFOV時，MAP应较CMV時高12cmH2O，即高肺容量方略。之後在經皮氧分压或SaO2监护下，每1015min增長MAP 0.51cmH2O，直至氧合改善。在氧合改善後，维持MAP不变，并逐渐減少FiO2，直至0.6後，開始減少MAP,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-RDS,在应用HFOV過程中，需有胸片和血压监护，壹旦出現肺過度扩张或心排出量減少，应先调低MAP，後降FiO2。而频率和振幅的调整则取决于對PaCO2的规定,2,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-MAS,HFOV時实行肺复张方略，保持壹定的MAP，使气道保持畅通，有助于減轻气道梗阻及肺過度充气，使萎陷肺泡重新张開，并且高频率的振荡气流有助于气道内胎粪排出,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-MAS,開始進行HFOV時，其MAP值可与先前CMV中MAP值相称，甚至略低。振荡频率也必须较低，之後若有必要可缓慢增長MAP值以使患儿氧分压稍微增長，然後可保持MAP值不变,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-MAS,疾病初期，胎粪堵塞气道是重要問題，通气频率太高（如15Hz）可加重原有的气体潴留，选用低频率（10Hz）可防止出現高碳酸血症，此外低频率可以減慢胎粪颗粒進入支气管树，為胎粪從气道清除提供“较長”的時间,采用反比、呼气气流不小于吸气气流HFOV联合表面活性物质灌洗肺泡可提高胎粪颗粒的清除率,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-CDH,CDH常常合并有肺发育不良。新近发展了术前机械通气稳定、延迟修补法，可減少對ECMO的需求。HFOV可替代ECMO临時缓和临床症状，争取時间進行下壹步检查和治疗,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-重症呼吸衰竭,用CMV治疗效果差或符合ECMO治疗原则的重症呼吸衰竭可以选择HFOV作為替代治疗，但治疗的效果怎样与疾病种类和程度有关,重症呼吸衰竭新生儿HFOV治疗成功率的高下按次序原发病為呼吸窘迫综合征、肺炎、胎粪吸入综合征、先天性膈疝/肺发育不良等,高频振荡通气的临床应用,HFOV,的临床应用,-,发展方向,与肺表面活性物质联合应用,与,NO,吸入联合应用,与部分液体通气联合应用,高频振荡通气的临床应用,HFOV的临床应用-非适应症,HFOV 24h後，如不能使FiO2下降10%，不能维持PaCO27.25，OI42，应改用其他生命支持措施（如ECMO）,1.,高频振荡通气的基本概念和理论,2.,高频振荡通气影响氧合,/,通气参数及调节,3.,高频振荡通气的临床应用,4.,高频振荡通气的应用效果和安全性评价,5.,高频振荡通气的气道管理,HFOV,的,应用效果和安全性评价,HFOV能在较低的潮气量和通气压力下進行气体互换，可有效地防止肺泡過度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤如支气管肺发育不良（BPD）等并发症，故较合用于新生儿尤其是未成熟儿的临床治疗,HFOV,的,应用效果和安全性评价,Gerstmann等 认為，在MAP相等的状况下，HFOV時患儿肺容量明显高于CMV，這有助于減轻右心负荷、改善肺通气血流比例失调的状况，從而可以減少肺组织急、慢性损伤的发生。因此在患儿基础条件较差（如VLBWI）或有肺并发症（如气漏综合征等）不能耐受高通气压力的状况下，HFOV不失為壹种积极有效的治疗措施,HFOV,的,应用效果和安全性评价,戎群芳等 认為在CMV治疗過程中出現FiO20.8，MAP10cmH2O持续2h或以上，SaO2仍不能稳定在90%以上；胸片示肺气漏；持续高碳酸血症或不能撤离呼吸机時改用HFOV治疗效果明显,HFOV,的,应用效果和安全性评价,Plavka等 指出，极低出生体重儿的RDS，尽早应用HFOV可改善氧合，減少肺表面活性物质的应用，減少肺损伤和慢性肺部疾病（CLD）的发生率。,對于肺气漏患儿，倡导首选使用HFOV。,此外多种原因所致PPHN也是HFOV的良好适应证,HFOV,的,应用效果和安全性评价,自HFOV在临床应用以来，其临床疗效和安全性壹直為新生儿學者和呼吸治疗師們所反复提出。人們對HFOV安全性的紧张，重要集中于HFOV与否會导致新生儿尤其是早产儿颅内出血发病率的增高以及诱发慢性肺部疾病等,HFOV,的,应用效果和安全性评价,8月NEJM分别刊登了迄今全球2個最大样本的HFOV在新生儿临床应用的多中心试验汇报：,美国：与CMV比较，HFOV在不导致更多并发症的同步疗效略显优势,英国和欧洲：应用HFOV後发生慢性肺部疾病及病死率方面与CMV比较差异無明显意义，在发生气漏、脑损伤等其他并发症方面亦無明显差异,HFOV,的,应用效果和安全性评价,某些非多中心的研究 报道中對颅内出血及脑室周围白质软化发生的危险性問題意見仍不壹致，争议尚较多，但多数报道否认HFOV會增長脑室出血发生率,HFOV,的,应用效果和安全性评价,由Henderson-Smart等 進行的壹项荟萃分析表明，無证据显示HFOV治疗可減少病死率，且与CMV比较，無确切证听阐明HFOV作為首选通气方案治疗早产儿急性肺功能不全更有效；但HFOV治疗，CLD的发生率似乎略有減少；虽然观测到了HFOV的某些短期的神經系统方面的副作用，但与CMV比较無明显性差异,HFOV,的,应用效果和安全性评价,有关HFOV對肺和神經发育的長期影响方面尚有待深入观测和比较,近56年来国内多家單位 也相继刊登了HFOV對呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征和新生儿重症呼吸衰竭等疗效肯定的汇报，但由于病例数尚有限，HFOV的安全性以及较CMV的优越性尚有待深入探讨,1.,高频振荡通气的基本概念和理论,2.,高频振荡通气影响氧合,/,通气参数及调节,3.,高频振荡通气的临床应用,4.,高频振荡通气的应用效果和安全性评价,5.,高频振荡通气的气道管理,高频振荡通气的,气道管理,肺复张後影响肺容积维持的最重要原由于气管内负压吸引。不管是“管内”或是HFOV分离钳夹式吸引，负压吸引均會使肺组织明显回缩而导致吸引後低氧血症出現，且無论是增長FiO2或是MAP都無法改善此类低氧血症,高频振荡通气的,气道管理,因此提议HFOV開始的2448h内尽量減少负压吸引，吸痰应根据患儿的自主呼吸状况（频率、强度）、心率、肤色、經皮氧饱和度及气管插管内与否有分泌物等详细状况决定。吸痰操作应迅速，吸痰後及時连接呼吸机,高频振荡通气的,气道管理,多中心研究显示：,HFOV和CMV患者需吸痰频率無差异；但也有人发現，病情最严重時常需更频繁吸痰,尽量保持良好合适的温湿化和高频率振荡波，減少分泌物粘稠度和并使其松動,病情稳定(如SaO2不变)，可尽量延長吸痰间隔,高频振荡通气的,气道管理,尤其危重的病人，应根据临床综合状况和本ICU人员技术水平對与否需要吸痰作出判断,早产儿RDS和其他非感染疾病，在HFOV開始2448h後或气道可見分泌物時開始吸痰，吸痰後必须進行再充气過程,高频振荡通气的,气道管理,牢记：吸引後重新行HFOV的10分钟内會出現相對迅速的回缩前肺容积的恢复，2030分钟仍存在，因此吸引後為迅速复张肺而增長不仅没有必要，并且還會加重肺损伤,感謝聆听！,