腹腔镜下胰十二指肠切除术的手术路径.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/10/27,#,腹腔镜下胰十二指肠切除术的手术路径,周 凡,南昌大学第二附属医院 肝胆胰外科,腹腔镜胰十二指肠切除术,腹腔镜,胰十二指肠切除术,（,laparoscopic,pancreatoduodenectomy,，,LPD,）是腹部外科最具挑战性的复杂手术之一,胰腺,位于后腹膜间隙内,，周围,环绕了较多重要血管，腹腔镜下进入、显露和控制出血均较困难,外科医师仍在不断探索,开展,LPD,的安全保障方法和技术流程优化措施，旨在,使,LPD,能安全、轻松、有效,地常规,开展,手术路径的选择,手术路径的,选择根据,患者疾病具体情况、术者操作习惯和不同学习曲线阶段进行合理,选择,根据,肿瘤和血管的,关系，合理,选择动脉或静脉入,路,学习曲线早期,阶段，建议,优先处理容易操作的步骤，随着经验的积累逐步形成相对固定的手术路径,手术路径的选择,Kocher,切口,离断胃,解剖肝十二指肠韧带,离断胰腺,离断空肠,解剖肠系膜上静脉门静脉,系统,解剖肠系膜上动脉腹腔干系统,离断胆管,Kocher,切口路径,切开胃结肠韧带后，可按传统,Kocher,切口或反向,Kocher,切口路径,分离,传统,Kocher,切口：沿,右肾前筋膜、十二指肠第,2,段、胰头后方路径向左侧游离至腹主动脉左,侧缘,根据术者习惯及肿瘤情况，可选择是否优先探查、游离、悬吊,肠系膜上动脉,反向,Kocher,切口：在沿,空肠和屈氏韧带后方分离十二指肠第,2,、,3,段和胰头后方的疏松结缔组织，直达十二指肠降部外侧缘,离断胃,是否保留幽门国内外仍有争议，在保证切缘阴性的情况下，保留和切除幽门的术式均可采纳,保留幽门,LPD,应在距幽门至少,2cm,位置离断,十二指肠,对于恶性肿瘤，保留幽门者建议术中行十二指肠切缘的快速冰冻病理检查，保证切缘的阴性，同时需注意对幽门上下淋巴结（第,5,、,6,组）的清扫,解剖,肝十二指肠韧带,在胰颈上缘解剖、悬吊肝总动脉，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结,离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，必要时在其根部予以缝扎，以减少术后假性动脉瘤的发生,清扫淋巴结至肝门板处，清扫门静脉前壁淋巴结，在门静脉悬吊和充分暴露下清扫其后方,淋巴结,离断胰腺,分离胰颈下缘，明确肠系膜上静脉和门静脉位置，建立胰后,隧道,悬吊胰颈后以超声刀,、其他,能量器械离断胰腺,注意寻找主胰管,离断空肠,提起横结肠，确定空肠和屈氏韧带位置，距屈氏,韧带,10,15 cm,处离断,空肠,紧贴,空肠游离至屈氏韧带左侧缘，注意保护,肠系膜下静脉,将,游离的空肠近端自小肠系膜根部后方置于胰头十二指肠后方,解剖肠系膜上静脉门静脉系统,沿横结肠系膜根部解剖探查,肠系膜上静脉,从,十二指肠第,3,段上缘处，沿肠系膜上静脉右侧壁自下而上逐步结扎、离断胃结肠静脉干（,Henle,干）、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等属,支,必要,时结扎、离断汇入门静脉的胃冠状静脉,解剖肠系膜上动脉腹腔干系统,将,肠系膜上静脉、门静脉,系统,悬吊后,，探查、分离,肠系膜上动脉,离,断从肠系膜上动脉或,空肠动脉,第一支发出的,胰十二指肠下动脉,清扫,肠系膜上动脉右侧,180,的神经、淋巴结及,结缔组织,自下而上,清扫至肠系膜上动脉根部,探查显露腹腔干后，离断胰腺钩突与肠系膜膜上动脉及腹腔干根部之间的神经、淋巴结及结缔组织,离断,胆管,切除,胆囊，自胆囊管和肝总管汇合水平以上离断,胆管,完整移除标本,病例演示,患者，女性，,46,岁，因身目黄染,2,月入院,既往史,：既往,有乙型病毒性肝炎病史,18,年，无高血压、糖尿病、血吸虫等病史，无酗酒,史,入院体格检查：皮肤、,巩膜重度黄,染,，腹,平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音,阴性，双,下肢无,水肿,实验室检查：血常规、凝血功能正常；肝功能：白蛋白：,39g/L,TBil,207umol/L,，,DBil,168umol/L,，,ALT,68.65U/L,影像学检查,十二指肠镜检,术前诊断与手术计划,术前诊断：十二指肠乳头癌,手术方式：腹腔镜下胰十二指肠切除术,手术规划,Kocher,切口,离断,胃,解剖,肝十二指肠韧带,离断,胰腺,离断,空肠,解剖肠系膜上静脉门静脉,系统,离断胆管,Child,法消化道重建,手术视频,谢 谢,