肝性脑病病人的护理与病例介绍.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝性脑病病人,(Ren),的护理,第一页，共四十一页。,肝性脑病,是由,严重肝病或广泛门,-,腔静脉侧枝循环,引起,的，以代谢紊乱为,基,(Ji),础,的中枢神经系统功能失调的临床综合征。,主要,临床表现,是,行为失常、意识障碍、昏迷,。,又称肝性昏迷（,hepatic coma,）。,第二页，共四十一页。,门体分流性脑病,(,PSE,),：门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量,(Liang),门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。,第三页，共四十一页。,轻微肝性脑病,（,MHE,）：指无明显临床表现和,(He),生化异常，仅能用精细的心理智能试验和,(He),/,或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,第四页，共四十一页。,（一）病因与发,(Fa),病机制,1,、病因及诱,(You),因,各型,肝硬化,：尤其是肝炎后肝硬化占,70%,门静脉分流术后,其他：,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎,药物性肝炎,原发性肝癌,妊娠急性脂肪肝,严重胆道感染,暴发性,肝功衰竭,第五页，共四十一页。,肝,(Gan),炎后肝,(Gan),硬化,第六页，共四十一页。,（,4,）诱,(You),因：,感染：增加组织分解代谢，氨产生增加。肠道,(Dao),细菌增多，肠道,(Dao),产氨增多。,上消化道出血、大量排钾利尿、大量放腹水等，血容量减少，组织缺氧，导致肾前性氮质血症，血氨增高。缺氧使脑组织对氨毒耐受性降低。,高蛋白饮食使肠道产氨增多。,便秘使含氮及有毒衍生物与肠黏膜接触时间延长，增加有毒物吸收。,第七页，共四十一页。,低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，脑功能受影响。,低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增加。,其他：镇静,(Jing),剂、麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧。手术、创伤：组织分解，器官负担加重，可加重功能衰竭。,第八页，共四十一页。,2,、发病机,(Ji),制,肝性脑病的发病机,(Ji),制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门,-,腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱,。,主要学说有以下几种：,第九页，共四十一页。,（,1,）氨中毒学说：氨代谢紊乱所致的氨中毒，是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。,氨对大脑有明显的毒性作用,。,（,2,）假神经递质学说：食物中的芳香族氨基酸在肠道中形成苯乙胺和酪氨，它们,(Men),不能被肝清除。它们,(Men),的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正常神经冲动的传递。,（,3,）,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓复合体学说：,-,氨基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经冲动传导抑制。,第十页，共四十一页。,（,4,）色氨酸中毒学说：色氨酸进入大脑，经过转,(Zhuan),换成为抑制性神经递质。,（,5,）锰中毒学说：锰具有神经毒性。,第十一页，共四十一页。,（二,(Er),）临床表现,根据精神,(Shen),神,(Shen),经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。但各期分界不清，且随病情发展或好转而变化。,一期,二期,三期,四期,第十二页，共四十一页。,扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与,(Yu),肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动,一期（前,(Qian),驱期）,轻度性格改变和行为失常。,扑翼样震颤。,脑电图多数正常。,第十三页，共四十一页。,二期（昏迷,(Mi),前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常。,明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。,扑翼样,(Yang),震颤存在。,脑电图有特征性异常。,出现不随意运动及运动失调。,第十四页，共四十一页。,三期,(Qi),（昏睡期,(Qi),）,昏睡、精神错乱为主。,扑,(Pu),翼样震颤仍可引出。,肌张力明显增高，锥体束征阳性。,脑电图明显异常。,第十五页，共四十一页。,四期（昏,(Hun),迷期）,意识完全丧失，不能唤醒。,扑翼样震颤不能引出。,浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力,(Li),、腱反射仍亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力,(Li),降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。,脑电图明显异常,。,第十六页，共四十一页。,肝性脑病各期临床特,(Te),点,分期,主要症状,体征,脑电图,一期,（前驱期）,轻度性格改变和行为失常,扑翼样震颤可引出,正常,二期,（昏迷前期）,意识错乱、睡眠障碍、行为失常,扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性,特征性异常,三期,（昏睡期）,昏睡和精神错乱,扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性,明显异常,四期,（昏迷期）,浅昏迷、深昏迷,扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失,明显异常,第十七页，共四十一页。,实验室及其,(Qi),他检查,（,1,）血氨：,慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，血氨多增高。,急性肝衰,(Shuai),竭所致的脑病，血氨多数正常。,第十八页，共四十一页。,（,2,）脑电图检查：,典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒,4,7,次,波或三相,(Xiang),波；昏迷时表现为高波幅的,波，每秒少于,4,次。,实验,(Yan),室及其他检查,第十九页，共四十一页。,（,3,）心理智能测验：,定向力、计算力,（,4,）,CT MRI,：,慢性肝性脑病可见不同程度的脑萎,(Wei),缩；急性肝性脑病可见脑水肿。,实验室及,(Ji),其他检查,第二十页，共四十一页。,（三）治疗,(Liao),原则,本病尚无特效疗法，常采用综合治疗,1,、清除诱因,是,(Shi),基本原则：,治疗上消化道血，,避免大量放腹水，,慎用安眠镇静药，,限制蛋白质。,第二十一页，共四十一页。,2,、,减少肠内氨的生成和吸收,：,（,1,）饮食,禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量，首选植物蛋白。,（,2,）灌肠,/,导泻,清洁洗肠,/,弱酸液,洗肠，禁用碱性溶液。,（,3,）乳果糖口服,/,灌肠：口服后，在肠道内产生乳酸和乙酸，使肠道,pH,降低，减少氨产生和吸收。乳果糖治疗,(Liao),各期肝性脑病疗,(Liao),效确切，每天,30,60g,。对急性门体分流肝昏迷病人，乳果糖灌肠为首选治疗措施。,（,4,）抑制肠菌生长,甲硝唑,/,新霉素：口服,/,保留灌肠,第二十二页，共四十一页。,3,、,促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡,（,1,）降氨药物,谷氨酸钾,/,钠，精氨酸，门冬氨酸鸟氨酸（雅博思）,（,2,）,GABA/BZ,复合物拮抗剂氟马西尼,（,3,）支链氨基酸六合氨基酸（禁用复方氨基酸）,（,4,）减少门体分流,(Liu),：采取介入方法。,（,5,）人工肝血液灌流，清除毒物。,第二十三页，共四十一页。,4,、其他对症治疗,：,（,1,）纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱：液体总量每天,2500ml,，有腹水者，以前一日尿量加,1000ml,为控制标准。注意补钾，碱中毒者静滴精氨酸溶,(Rong),液。,（,2,）保护脑细胞功能：用冰帽降温。,（,3,）保持呼吸道通畅：排痰，深昏迷者行气管切。,（,4,）防治脑水肿：静脉滴注甘露醇。,第二十四页，共四十一页。,5,、肝移植,是治疗各种,(Zhong),终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病，在肝移植后能得到显著改善。,第二十五页，共四十一页。,护,(Hu),理,第二十六页，共四十一页。,护理,(Li),评估,评估什么,(Me),？（,3+7,）,诱发因素、主要症状和特点、心理状态,意识状态、营养状况、皮肤粘膜、腹部体征、神经系统检查,血氨、脑电图、简易智力测验,第二十七页，共四十一页。,护理诊,(Zhen),断,感知改变：,与血氨升高，干扰脑细,(Xi),胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。,营养失调：,低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。,照顾者角色困难：,与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,知识缺乏：,缺乏预防肝性脑病的有关知识。,第二十八页，共四十一页。,1,、,休息,(Xi),与环境：,安置于监护室，绝对卧床休息，环境清洁安静，专人护理，床边加护栏，防止发生意外。,护理,(Li),措施,第二十九页，共四十一页。,2,、饮食护理：,（,1,）保持足够总热量，以碳水化合物为主。昏迷病人用鼻饲。注意防低钾。,（,2,）限制或暂停蛋白质摄入：,昏迷病人禁止蛋白质摄入，待意识清醒后，逐渐恢复蛋白质摄入。,植物蛋白质富含支链氨基酸,(Suan),，应给予植物蛋白质为主。,应密切观察病人对蛋白质的耐受能力。,（,3,）维持水电解质平衡：限水，限钠，补钾。,第三十页，共四十一页。,饮食,(Shi),护理,饮食成份,护理要点,蛋白质,暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天,20g,，然后每,3,5,天增加,10g,，逐渐增加至每天,40,60g,，以植物蛋白为主,热量,每日,5000,6700kJ,，主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注,25%,葡萄糖液,维生素,提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素,B,6,脂肪,减少摄入,水、钠,腹水者限制摄入,第三十一页，共四十一页。,禁用碱性溶液灌,(Guan),肠,3,、去除和避免诱发因素,预防和控制上消化道出血,防治感染,避免快速利尿和大量放腹水,灌肠、导泻，减少毒物的吸,(Xi),收,避免使用麻醉、止痛、安眠镇静,防止大量输液,第三十二页，共四十一页。,氨在体内的,(De),存在形式,NH,3,+H,+,NH,4,+,易通过血脑屏障,不易排出,不通过血脑屏障，易从肠、肾排出,NH,3,NH,4,+,脂溶性,水溶性,酸化,(Hua),肠道,第三十三页，共四十一页。,4,、昏迷病人护理,病人仰卧位，头偏向一侧。,保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。,作好口腔、眼部、皮肤的护理。,眼睑不能完全闭合有角膜外露者，用,(Yong),眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，防角膜溃疡。,尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。,给病人做肢体被动运动。,第三十四页，共四十一页。,5,、病,(Bing),情观察,肝性脑病的早期征象。,生命体征及瞳孔,(Kong),变化。,肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。,原发肝病的症状、体征。,第三十五页，共四十一页。,6,、用药护,(Hu),理,L,-,鸟氨酸,-L-,门冬氨酸,：,检查肾功能，静脉注射时控制速度。,谷氨酸钾或谷氨酸钠,：,血,pH,值偏高者不宜使用。应用时根据血钾、血钠浓度进行调整。,精氨酸,：,不宜和碱性药物配,(Pei),伍；静脉输液速度不宜过快。,第三十六页，共四十一页。,新霉素,：,长期服用可出现听力或肾功能损害。,乳果,(Guo),糖,：,服用时从小剂量开始，保持每日排便,2,3,次，粪便,pH,值,5,6,为宜。,葡萄糖,：,警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,第三十七页，共四十一页。,7,、心理,(Li),护理,(Li),家庭成员负担重。,照顾角色紧,(Jin),张。,了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。,与照顾者共同制定照顾计划。,对清醒的病人提供情感支持。,第三十八页，共四十一页。,健康,(Kang),教育,疾病,(Bing),知识指导,：,避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。,饮食指导,：,根据病情调整饮食。,用药指导,：,指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。,第三十九页，共四十一页。,小,(Xiao),结,肝性脑病是由严重肝脏疾病或广泛门,-,腔静,(Jing),脉侧支循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的临床综合征。,主要临床表现为,行为失常、意识障碍、昏迷,。可有扑翼样震颤，血氨升高，脑电图异常。,治疗护理要点主要为去除诱因，减少氨的产生和吸收，促进有毒物质的代谢清除。,第四十页，共四十一页。,内容,(Rong),总结,肝性脑病病人的护理。感染：增加组织分解代谢，氨产生增加。肠道细菌增多，肠道产氨增多。它们的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正常神经冲动的传递。（3）-氨基丁酸/苯二氮,(Dan),卓复合体学说：-氨基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经冲动传导抑制。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动。出现不随意运动及运动失调。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病，血氨多增高。典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波。（2）灌肠/导泻清洁洗肠/弱酸液洗肠，禁用碱性溶液。（4）抑制肠菌生长甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠。3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡。知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。小结,第四十一页，共四十一页。,