新生儿机械通气常规.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文章内容来源于网络，如果侵权或者不当的地方，请联系我删除或者改正。文章内容仅可参考，不能作为科学依据。谢谢！,The content of this article comes from the Internet.If there is any infringement or improper place,please contact me to delete or correct it.The content of the article can only be referred to,not as a scientific basis.thank you!,2004,年版,“,新生儿常频,机械通气,常规,”,，为我国新生儿呼吸衰竭的救治起到了很好的规范和引领作用。,10,年来，由于产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质,(PS),普遍应用，以及新生儿监护病房,(NICU),管理手段日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化，机械通气的方式也随之而改变。,在,NICU,无创机械通气,的使用频率明显增加，对某些重症呼吸系统疾病的新生儿，,高频通气,作为常频机械通气补救措施或首选治疗也取得较好的疗效。,欧洲部分新生儿专家于,2007,年首次发布欧洲早产儿呼吸窘迫综合征,(RDS),管理指南，并分别于,2010,、,2013,年进行了,2,次修订。,2014,年美国儿科学会更新了早产儿出生时的呼吸支持指南。,背景,CPAP,也称持续呼吸道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。,是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。,由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。,CPAP,可通过鼻塞、鼻罩、鼻咽管、面罩等方式进行辅助呼吸。,一、持续气道正压,(continuous positive airway pressure,CPAP),(1),有自主呼吸的极早产儿,(,出生胎龄,25,28,周,),，,产房早期预防性应用,；,(2),可能发生呼吸窘迫综合征,(respiratory distress syndrome,RDS),的高危早产儿,(,如胎龄,0.3,时，动脉血氧分压,(arterial oxygen tension,PaO2)50 mmHg(1 mmHg,0.133 kPa),或经皮血氧饱和度,(transcutaneous oxygen saturation,TcSO2)60 mmHg,，,pH0.4,或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离,CPAP,。,患儿病情稳定，可逐渐降低压力，当压力,4,5 cmH2O,时，无呼吸暂停及心动过缓，无,TcSO2,下降，呼吸做功未增加时可考虑撤离。,4,CPAP,撤离,(1),经气管插管,CPAP,不推荐使用，特别是早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功；,(2),产房内极早产儿，若心率,0.6,0.7,，,PaO250,60 mmHg,或,TcSO260,65 mmHg,，伴有持续性酸中毒,(pH,值,12,14 d,，,FiO20.6,，且有呼吸机依赖的早产儿，可考虑使用短疗程,(7 d),小剂量地塞米松：,0.25 mg/kg,，每,12,小时,1,次，共,4 d,，然后以,0.05 mg/kg,，每,12,小时,1,次，共,3 d,。,地塞米松也用于拔管后的气道水肿：共,3,次，首剂可在拔管前,8,12 h,给予,0.25 mg/kg,，然后间隔,12 h 1,次；,(4),甲基黄嘌呤：咖啡因可显著降低拔管失败的概率，枸橼酸咖啡因剂量为：负荷量,20 mg/kg,，,24 h,后给予维持量,5,8 mg/kg,，每天,1,次；,(5),利尿剂：目前没有证据支持常规使用利尿剂可促进撤机。,(1),尽量缩短,CMV,时间，以减少并发症及减轻肺损伤发生；,(2),使用目标潮气量通气，可缩短,CMV,时间；,(3),患,RDS,早产儿，尤其是极低出生体重儿，拔管后会发生肺萎陷，撤离呼吸机后给以鼻塞,CPAP,，可减少撤机后的再插管率。,6,注意事项,近年来，,HFV,用于治疗新生儿呼吸衰竭，已逐渐被应用于临床，特别是对极低和超低出生体重儿，其可能降低,BPD,发生的作用日趋受到重视。,三、高频通气,(high,frequency ventilation,HFV),尚无统一标准，常用于,CMV,失败后补救性治疗。如下情况下可考虑使用,HFV,：,(1),肺气漏综合征：如气胸、间质性肺气肿、支气管胸膜瘘等；,(2),某些先天性疾病：如膈疝、肺发育不良、严重胸廓畸形；,(3),持续性肺动脉高压：特别是需联合吸入,NO,者；,1,应用指征,(4),严重的非均匀性改变的肺部疾病，如胎粪吸入综合征、重症肺炎；,(5),足月儿严重肺疾病应用体外膜肺氧合,(ECMO),前最后尝试；,(6),早产儿,RDS,：在,CMV,失败后可作为选择性应用，,也可作为首选,HFV,使用及模式的选择需要一定的临床经验，其工作原理不同，但均以快速频率送气，小潮气量快速叠加，提供持续张力维持肺容积增加，主要包括如下,3,种类型：,(1),高频喷射通气,(high frequency jet ventilation,HFJV),：是高压气源通过小孔射气管，以高频率提供潮气量而实现，所提供的潮气量可大于或小于解剖无效腔，呼气模式是被动的。,HFJV,可与,CMV,模式同时使用。,2,呼吸机模式,(2),高频气流阻断通气,(high frequency flow interrupter ventilation,HFFIV),：是通过间歇阻断高压气源，以高频率提供较小潮气量而实现，所提供的潮气量大于或小于解剖无效腔，呼气模式也是被动的。,(3),高频振荡通气,(high frequency oscillation ventilation,HFOV),：在目前新生儿,HFV,中使用频率最高。与其他高频呼吸机不同的是，,HFOV,呼气模式是,主动的,，所提供的潮气量一般小于解剖无效腔。,(1)HFOV,：,平均气道压力,(MAP),：如插管后直接,HFV,，先选择较低,MAP(6,8 cmH2O),，当,FiO20.4,时，逐步缓慢增加,(,每次,1,2 cmH2O),以达到持续肺扩张、,TcSO295%,所需压力；如从,CMV,过渡到,HFV,，,MAP,应高于,CMV,时,2,3 cmH2O,，肺气漏综合征患儿，,MAP,设置与,CMV,相同；,吸气时间百分比：,33%,；,频率：,10,15 Hz,；一般体重越小，设置频率越高；,振幅：根据胸廓起伏及,PCO2,而调定，初调值可设为,MAP,数值的,2,倍；,通过,FiO2,、,MAP,调控氧合，通过振幅调控,PaCO2,。,3,初调参数,(2)HFJV,：,PEEP(MAP),：低于,CMV,时,20%,，一般为,8,10 cmH2O,；,吸气时间：,0.02 s,；,频率：,7 Hz,；,振幅：根据胸廓起伏及,PaCO2,而调定。,HFJV,时背景,CMV,参数设置：,吸气时间：,0.4,0.5 s,；,频率：,2,10,次,/min,；,PIP,：与,CMV,时相同。,精确地测量肺容积较为困难，一般通过动态拍摄胸片观察横膈位置和肺野透过度进行评估。,理想的肺充气应使横膈位于第,8,后肋下缘，不超过第,9,、,10,肋间隙,(,如有肺气漏，应较无并发症者高一肋间隙,),4,肺充气的评估,尚无统一的,HFV,撤离标准。,可选择直接拔管脱机或,CPAP,，也可过渡到,CMV,再撤离。,撤离前先下调,FiO2,，然后降低,MAP,，振幅根据,PaCO2,调节，呼吸频率一般不需调节。,对于极低出生体重儿，当,MAP6,8 cmH2O,，,FiO20.25,0.30,，即可考虑撤机，对于体重较大新生儿，即使参数高于此值，也可撤机。,如果过渡到,CMV,，一般,PEEP,5 cmH2O,，,PIP 7.20,7.25,。,在,NICU,，无创通气支持模式的使用频率将逐渐增加，除,CPAP,外，还包括经鼻间歇正压通气,(nasal intermittent positive pressure ventilation,NIPPV),、高流量鼻导管吸氧,(high flow nasal cannulae,HFNC),，特别是早产儿，对减少有创呼吸支持的使用、降低拔管的失败率、甚至减少,BPD,发生，均有一定益处。,对于有创通气,CMV,和,HFV,，各有其优缺点，尚没有明确的临床证据表明哪一种模式更具有优势，因此，选择自己最擅长的模式可能就是最好的模式。,结语,与,CPAP,相比，,NIPPV,预防拔管失败可能更有效，如,Bhandari,等报道，每,3,例应用,NIPPV,治疗的患儿就能预防,1,例拔管失败。,Moretti,等证实在,63,例早产儿,(,出生体重,1 251 g),中，应用,NIPPV,后拔管成功率达,94,，而,NCPAP,仅为,61,，但该研究的样本量较小，还有待于进一步研究证实。,