重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表.doc

附件1：
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名

性别

年龄

照片
医保号

身份证号

电话号码

申报特殊疾病病种

本人选定就医医院

参保人员类型
城镇职工基本医疗保险( );住院医疗保险( )
个人参保一档( );个人参保二档( );农民工医疗保险( )

病

情

介

绍

申报人（或家属）签字

年
月
日
参保

单位签字盖章:
单位
意见

年 月 日
分

中

心

意

经办人签字：

见

年
月
日
附件2：
重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表
参保单位：

申报时间：

姓名

性别

年 龄

人员
类别

医保证号

联系电话

身份
证号

邮 编

联系
地址

定点医院
医院名称

医院名称

医院名称

（章）

（章）

（章）

医院级别

医院级别

医院级别

联系电话

联系电话

联系电话

邮 编

邮 编

邮 编

地 址

地 址

地 址

当地医保
经办机构
或卫生行政
部门意见

（章）

年 月
日
参保地医保经办机构
意见

（章）

年 月 日
注：1、次表一式两份，参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在 职”或“退休”。
2、定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点医疗机构，且要求当地医保机构签章：未施行基本医 疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生 行政部门签章。
3、特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。

附件8：
重庆市基本医疗保险市级统筹
异地特殊疾病门诊申报表
姓名

性别

年龄

照片
医保号

身份证号

参保人员类型

申报特殊疾病病种

本人选定异地就医医院

本人选定特病就医医院

病情介绍

申报人（或家属）签字

年
月
日
参保

单位
意见

单位签字盖章:

年
月
日
分中心
意见

核对人签字：
　年 月 日
意

核对人签字：

见

年
月
日
注：（一）参保人员类型指：1、参加基本医疗保险的参保人员；2、参加住院医疗保险的参保人员
（二）本人选定特病就医医院必须为本人选定异地就医医院中的一家。