神经病学睡眠障碍.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,神经病学,(,第,5,版,),Sleep Disorders,第十五章 睡眠障碍,失 眠,类型,定义,临床表现,鉴别,治疗,本章重点,1.,心理生理性失眠的临床特征,2.,睡眠卫生包括哪些内容,3.,发作性睡病四联症,4.,梦魇与睡惊症的鉴别要点,5.,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗,本章重点,每年,3,月,21,日,(,春季第一天,),是世界睡眠日,睡眠障碍,(,Sleep Disorders),失眠在临床十分常见,是全人类面临的重要健康问题,与多种疾病有密切联系或合并发生,社会竞争日益激烈,工作,&,生活节奏加快使发病率增高,并可继发于躯体,&,心理疾病,第一节,睡眠生理,睡眠是人类不可缺少的生理过程,睡眠占人一生约,1/3,的时间,是机体复原,&,整合过程,生理重要性仅次于呼吸,&,心跳,睡眠的生理意义,肌张力降低,无明显眼球运动,NREM,睡眠相特点,交感神经系统活动降低,呼吸平稳,心率减慢,血压,体温下降,全身代谢减慢,脑血流量减少,神经元活动降低,3,期,(,中度睡眠期,),NREM,睡眠分期,2,期,(,浅睡期,),1,期,(,入睡期,),4,期,(,深度睡眠期,),1期(入睡期),指数减少,节律变慢,2期(浅睡期),睡眠纺缍,k-,综合波,3期(中度睡眠期),75200,0.53CPS,波,4期(深度睡眠期),慢波占,50%,以上,EEG,EEG,EEG,EEG,NREM,睡眠相,自主神经功能不稳定,脑代谢与脑血流量增加,大部分神经元活动增加,除眼肌,中耳肌,其他肌张力极低,阴茎勃起,各感觉功能显著减退,REM,睡眠相特点,REM,睡眠期脑活动,&EEG,表现与清醒时相似,正常睡眠,先进入,NREM,期,然后回到,期,(NREM6080min),再进入,REM,(REM1520min),睡眠周期,90110min,每夜,56,个周期,先是慢波睡眠,(,浅慢波,深,慢波,),后是,REM(,有梦睡眠,),生理功能不同,浅慢波睡眠恢复体力,快波睡眠恢复精力,&,记忆,正常睡眠结构,睡眠期,清醒,REM,NREM,各期,正常睡眠示意图,REM,与,NREM,睡眠比较,REM,NREM,唤醒域,较高,较低,肌张力及姿势调整,肌张力较高,肌松弛,约,20min,调整一次姿式,自然清醒,较频繁,不频繁,梦,85%,15%,记住梦内容可能性,大,小，,NREM,开始,8min,后记住梦可能性为零,梦的性质,64%,较悲伤、恐怖或愤怒，,18%,较快乐或兴奋,较平和、愉快，较模糊，很难记住内容,梦出现时间,入睡后,80min,以上,入睡后即开始,梦多见于,睡眠的前,1/3,睡眠的后,1/3,梦占睡眠的时间,20%25%,75%80%,第二节 失眠,Insomnia,妻子,:,吉姆,我又一宿没睡着,丈夫,:,你没试试医生教的数数的方法,吗,妻子,:,试了,我数到,487865,丈夫,:,然后你睡着了吧,妻子,:,不,这时天已经亮,了,失眠,导致睡眠时间,&,质量,不能满足个体生理需要,(,慢性睡眠剥夺,),影响日间社会功能,&,生活质量,失眠,?,概念,失眠,(insomnia),指入睡困难,&,维持睡眠障碍,(,易醒,早醒,&,再入睡困难,),入睡困难,:,就寝后,30min,不能入睡,维持睡眠困难,:,夜间醒转,2,次或,2,次以上,总睡眠时间,6h,多梦尤其恶梦频频,醒后不解疲劳,失眠的操作性定义,失眠是临床症状,而非疾病,概念,按照,ICD-10,的失眠定义:,A,有入睡困难、保,持睡眠障碍或睡,眠后没有恢复感,B,至少,3,次,/W,，持续至,少1个月,C,睡眠障碍导致明,显不适或影响日,常生活,D,无神经系统疾病、系,统疾病、使用精神药,物或其他药物等因素,世界卫生组织的失眠定义,愈来愈多的人睡眠不足,出现慢性睡眠剥夺,新经济时代的驱动使白天短睡减少,无论美洲、欧洲或全球都在,向失眠社会前进,流行病学,全球约,30%,人群睡眠困难,约,10%,以上慢性失眠,(,入睡,&,保持睡眠困难,),我国最近统计高达,40%,可能是经济快速发展带来的,文化变化,日本发病率低,但抗抑郁药用量居全球前列,40%,失眠,30%,失眠,流行病学,调查显示,75%,的美国人失眠,流行病学,失眠给全球经济,环境,&,人类安全,带来的影响是极为巨大的,!,睡眠缺乏的危害,Three Mile Island,美国第一个,核电站泄露事故,1979,4:00a.m.,“human error”,三里岛核电站,睡眠缺乏的危害,1986,年,4,月,25,日,原苏联切尔诺贝利,核电站爆炸是,最大的灾难性事故,睡眠缺乏的危害,Chernobyl,1986,1:00a.m.,德国正在下雨,“,核雨”,所有的蔬菜水果,一年不能食用,睡眠缺乏的危害,Space Shuttle,challenger,1986,early,morning,挑战者号失事,睡眠缺乏的危害,Ferry”Herald of free enterprise”,1987,technician was,sleeping while,on-duty,(,英国,人车上船,1 000,余人死亡,),睡眠缺乏的危害,Exxon Valdez,1989,3:00a.m.,after long-lasting,work without breaks,(,船长失眠,靠饮酒,2 000,余海里海岸线,被污染,),睡眠缺乏的危害,2005.11.14.,凌晨,山西沁源货车,撞上晨练学生,致,21,人死亡,30,人受伤,司机疲劳驾驶,打盹酿发这场悲剧,睡眠缺乏的危害,The doctors,dont ask for,and,the patients,dont tell”,Only half of,insomniacs,are recognized,by their doctors,医生不去问,病人也不讲,只有半数失眠患,者被医生诊断,医生应高度重视失眠的诊断,&,治疗,世界卫生组织(,WHO),指出,P,hysical causes,(躯体性原因,),P,hysiological causes,(生理性原因,),P,sychological causes,(心理性原因,),P,harmacological causes,(药物性原因,),P,sychiatric causes,(精神性原因,),失眠的原因-,5P,P,hysical causes,(躯体性原因,),如心悸、气短、咳嗽、搔痒,&,尿频,失眠的原因-,5P,P,hysiological causes,(生理性原因,),如时差、车船飞机、噪音、高热,&,寒冷,失眠的原因-,5P,P,sychological causes,(心理性原因,),焦虑,&,抑郁伴失眠,焦虑以入睡困难为主,抑郁以凌晨早醒为主,失眠的原因-,5P,P,harmacological causes,(药物性原因,),服用中枢兴奋药如苯丙胺、利他林,长期服用安眠药戒断,失眠的原因-,5P,精神分裂症、反应性精神病,P,sychiatric causes,(精神性原因,),失眠的原因-,5P,美国国家卫生研究院,(NIH,1983),失眠分类,长期失眠,短期失眠,短暂失眠,持续数,d,突发情景性紧张,(,住院,&,手术、乘飞机,),持续,13w,环境,&,紧张,(,失恋、考试,),乘飞机远程旅行时差变化,持续,3w,以上,焦虑、抑郁,&,慢性疼痛,住院,突发情景性紧张,手术,初次乘飞机,NIH(1983),失眠分类,短暂,(,一过,),性失眠,环境因素,&,紧张,失恋,考试,工作压力,外出旅行,NIH(1983),失眠分类,短期失眠,睡眠呼吸暂停,焦虑症,抑郁症,慢性疼痛,(,头痛,神经痛,),不安腿综合征,害怕失眠,药物依赖,心脏病患者担心夜间,发作孤立无援,NIH(1983),失眠分类,长期,(,慢性,),失眠,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠,(psychophysiological insomnia),患者过分注意睡眠问题,躯体紧张,&,习得性阻睡联想,(,learned sleep-preventing associations),在发病中起主导作用,抑郁、疼痛、入睡环境干扰是,习得性阻睡联想的促发因素,主要的失眠类型,一、心理生理性失眠,(psychophysiological insomnia),青年期起病,女性常见,入睡意念是失眠的驱,动因素,可无意识入睡,2.,卧室可为条件性唤醒的因素,恰与在陌生环境不能入睡,(,首夜颠倒效应,),相反,3.,醒后头脑不清晰,感觉不适,注意力下降,4.,多导睡眠图示睡眠效率降低,二、其他常见的失眠,如睡眠时间不规律,午睡时间过长,睡前读小说、饮咖啡或酒等,纠正不良睡眠习惯可缓解,1.,睡眠卫生习惯不良,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,突出表现抑郁心境,&,缺乏动力,高兴不起来、兴趣索然、孤独、疲劳、注意力,不集中、学习能力下降、悲观失望等,可伴各种疼痛、心悸、胸闷、食欲减退、腹部,不适、便秘和多汗、早醒或失眠等躯体症状,晨起较重,下午减轻,2.,抑郁障碍相关性失眠,英国著名喜剧演员,罗恩,阿特金森,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,日间心烦意乱、烦躁、易激惹、不安,头痛、头晕、无力、尿频、面红、出汗、,心悸、胸闷、气短和颤抖等躯体症状,3.,焦虑障碍相关性失眠,主要的失眠类型,要点提示,焦虑性与抑郁性失眠,焦虑性失眠以入睡困难为主,抑郁性失眠以凌晨早醒为主,好的睡眠,好的心情好的生活质量,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,急性应激、冲突或环境变化导致短暂性睡眠障碍,通常起病较急,失眠常伴焦虑、易激惹,逐渐适应而睡眠好转。,4.,睡眠调节性障碍,二、其他常见的失眠,是睡眠状态感知不良,患者坚信自己“失眠”,但多导睡眠图显示睡眠时间与结构正常,诊断依据,:,患者主观与客观睡眠不一致,5.,主观性失眠,主要的失眠类型,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,父母不适当地强迫儿童就寝,孩子应就寝时故意拖延或不愿上床,(,要喝水、上卫生间、讲故事,),使入睡延迟,只有训斥、威吓或殴打才能较快入睡,以至不用强制手段便不能入睡,但随年龄增长可好转,6.,强制入睡性睡眠障碍,主要的失眠类型,二、其他常见的失眠,需不恰当条件或环境诱导才能入,小儿需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等,成人需开电视机或电灯等,随年龄增长可好转,7.,入睡相关性障碍,失眠的治疗,明确失眠原因有助于采取针对性治疗措施,建立良好的睡眠卫生习惯,纠正影响睡眠的行为,重建正常睡眠模式,&,恢复正常睡眠结构,失眠的治疗,作息时间规律,按时入睡,&,起床,安静,舒适,&,安全的睡眠环境,不卧床阅读,&,看电视,每日适度规律运动,晚餐后不饮酒,咖啡,&,茶,不吸烟,待有睡意时上床,不要经常看钟,尽量避免白天小睡,&,午睡,1.,非药物治疗,(1),睡眠卫生教育,失眠的治疗,1),认知治疗,:,不以,8h,作为正常睡眠标准,只要次日精神充沛即为正常,不过分关注失眠不良后果,&,担心失眠而恐惧,1.,非药物治疗,(2),心理治疗,2),行为治疗,:,学会精神,&,躯体放松,建立良好的,睡眠卫生习惯,阻断卧床与失眠间形成的条,件反射,水合氯醛,安全,适于老年,失眠患者,胃肠道刺激性是,唯一副作用,长期使用有依赖性,抗组胺药,多有催眠,作用,不宜常用,巴比妥类,20,世纪初应用,成瘾性,过量不良反应,(,谵妄,&,癫痫样发作,),已不用于失眠,非苯二氮卓类,80年代上市,唑吡坦(,Zolpidem),佐匹克隆(,Zopiclone,),扎来普隆(,Zaleplon),失眠的治疗,安眠药发展史,苯二氮卓类,70,年代末应用,迄今全球使用,最广,失眠的治疗,1),苯二氮卓类,(BZD),口服吸收好,经肝脏代谢,机制与,-,氨基丁酸,(GABA),抑制性神经递质有关,迅速降低觉醒、诱导入睡,&,延长睡眠时间,2.,药物治疗,(1),镇静催眠药临床特点,抗失眠药的选择,短效,中效,长效,入睡困难,睡眠维持困难,&,早醒,药物,失眠的治疗,失眠的治疗,2.,药物治疗,(1),镇静催眠药临床特点,超短效,:,作用快,半衰期,(T1/2)0.55h,如咪达,唑仑,(Midazolam),、三唑仑,(Triazolam),短效,:T1/2,为,812h,如阿普唑仑,中效,:T1/2,为,815h,如劳拉西泮,(Lorazepam),硝西泮,(Nitrazepam),长效,:,如艾司唑仑,(Estazolam)T1/2,为,1824h,地西泮,(Diazepam)T1/2,为,50100h,BZD,包括,:,失眠的治疗,2.,药物治疗,(1),镇静催眠药临床特点,注意,BZD,依赖性,半衰期愈短,愈易成瘾,成瘾时间愈短,依赖可导致停药后反跳性失眠,&,焦虑加重,失眠的治疗,2.,药物治疗,(1),镇静催眠药临床特点,药理作用,:,选择性与,CNS,的,GABAa,的,1,或,1,2,受体亚型结合,增加,GABA,传递,抑制神经元激活,唑吡坦(,Zolpidem),佐匹克隆(,Zopiclone),扎来普隆(,Zaleplon),优点,半衰期短,吸收迅速,不蓄积,后遗作用少,失眠的治疗,2.,药物治疗,(1),镇静催眠药临床特点,3),巴比妥类,选择性抑制脑干网状上行激活系统,降低皮质兴奋性,耐药性,&,依赖性,中等剂量抑制呼吸,已不用于失眠,失眠的治疗,2.,药物治疗,(2),不同失眠类型药物选择,入睡困难,选短半衰期,(,唑吡坦,三唑仑,咪达唑仑,扎来普隆,佐匹克隆,),早醒,抑郁症多见,治疗原发病,选长,&,中半衰期,(,地西洋,艾司唑仑,),易醒,上半夜选短半衰期,(,咪达唑仑,三唑仑,阿普唑仑,),下半夜选中,&,长半衰期,(,艾司唑仑,硝西泮,),失眠的治疗,2.,药物治疗,(3),应用镇静催眠药注意事项,确定失眠原因,掌握药品适应证,&,禁忌证,用药剂量个体化,用最小有效剂量,短期处方或间断用药,有效,后逐渐减量与停药,用药史有助于正确选药,服药后立即上床,及时评估疗效,以免产生依赖性,&,耐受性,警惕抑郁症患者自杀,注意毒副作用,尤其肝肾,要点提示,镇静催眠药的应用,服用安眠药应根据病人的睡眠需求用药,只在,失眠的晚上用药,可每日用药,但最好不是每日,而是间断地非连续用药,采取按需用药原则,(as needed treatment),失眠的治疗,2.,药物治疗,(4),非镇静催眠药在失眠治疗的应用,抗精神病药,(,强安定剂,),用于谵妄、精神分裂症伴失眠患者,有过度镇静作用,控制兴奋躁动,氯氮平治疗慢性失眠虽疗效较好,但可出现难处理的副作用,应尽量不用,失眠的治疗,2.,药物治疗,(4),非镇静催眠药在失眠治疗的应用,2),抗抑郁药,镇静催眠效应,对抑郁性失眠可起到一石二鸟的疗效,三环类,(,阿米替林,氯丙咪嗪,),双重作用类,(,万拉法辛,米氮平,),多受体,(,阻断,ACh,和,H1,受体,),作用,(,盐酸曲唑酮,),失眠的治疗,2.,药物治疗,(4),非镇静催眠药在失眠治疗的应用,注意,一线抗抑郁药,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(SSRI),对,抑郁性失眠疗效不佳,(,仅帕罗西丁,氟伏沙明有,镇静作用,),早期可加重失眠,&,焦虑症状,应合用,苯二氮卓类,失眠突出,焦虑不明显,非苯二氮卓类如唑吡坦,等疗效肯定,耐受性,&,依赖性低,盐酸曲唑酮抗抑郁作用较弱,对抑郁性失眠有效,我睡得香着呢,第三节 其他类型的睡眠障碍,睡眠障碍国际分类包括,11,大类、共,88,种类型,异态睡眠是睡眠期间出现精神或行为异常,如睡行症,睡惊症,易与癫痫等发作性疾病混淆,概述,一、发作性睡病,Narcolepsy,一、发作性睡病,(narcolepsy),与,DQB1,等位基因密切相关,多见于,1525,岁,发病率,0.03%0.16%,是日间出现不能克制的短暂睡眠发作,概念,发作性睡病四联症,睡眠发作,猝倒发作,睡眠幻觉,睡眠麻痹,临床表现,1.,发作性睡病四联症,睡眠发作,白天不能克制的睡意,&,睡眠发作,阅读,看电视,骑车,&,驾车,听课,吃饭,&,行走均可,出现,1030min,小睡可缓解,一、发作性睡病,(narcolepsy),常因强烈情感刺激诱发,躯体肌张力突然丧失,意识清楚,不影响呼吸,发作持续数秒,之后很快入睡,恢复完全,临床表现,1.,发作性睡病四联症,猝倒发作,一、发作性睡病,(narcolepsy),发生于从觉醒向睡眠转换,(,入睡前幻觉,)&,睡眠向觉醒转换,(,醒后幻觉,),时,生动的不愉快感觉体验,(,视、听、触或运动幻觉,),临床表现,睡眠幻觉,1.,发作性睡病四联症,一、发作性睡病,(narcolepsy),从,REM,睡眠醒来时全身不能活动,不能讲话,呼吸,&,眼球运动正常,持续数秒至数分钟,临床表现,睡眠麻痹,1.,发作性睡病四联症,一、发作性睡病,(narcolepsy),约半数病人有自动症,&,遗忘症发作,颇似睡行症,持续数秒、,1h,或更长,病人试图抵制困倦而逐渐陷入迷茫,仍可继续自,动执行常规工作,对指令无反应,不记忆发生的事,2.,自动症,&,遗忘症发作,临床表现,一、发作性睡病,(narcolepsy),睡眠潜伏期缩短,(10s,呼吸暂停,七、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,(OSAS),2.,诊断金标准,:,多导睡眠图,每夜呼吸暂停,30,次,每次,10s,或呼吸暂停低通气指数,(,全夜睡眠期平均每,h,呼吸暂停,&,低通气总次数,)5,次,临床表现,七、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,(OSAS),悬雍垂,-,腭,-,咽,成形术,治疗,减肥,侧卧睡眠,避免睡前饮酒,服镇静剂,经鼻持续正压气道通气,口腔矫治器,1.,非手术疗法,2.,手术疗法,失 眠,类型,定义,临床表现,鉴别,治疗,本章重点,1.,心理生理性失眠的临床特征,2.,睡眠卫生包括哪些内容,3.,发作性睡病四联症,4.,梦魇与睡惊症的鉴别要点,5.,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的治疗,本章重点,