电子病历书写要点ppt课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,电子病历书写要点,“产妇的额头有豆大的汗珠”,-,这是在协和医院广为流传的,“林巧稚”教授批改病历的故事,首先，跟大家分享一个小故事：,林巧稚要求实习医学生每人完成初产妇分娩全过程的观察记,录。,然而结果却出人意料，,最终，林巧稚只在一个学生的观察记录,上批了,“,Good,”,，其余全部被退回重写。,学生们百思不得其解，硬着头皮请教林教授，林巧稚严肃地说,“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。,“漏掉了重要东西？那到底是什么呢？”学生们又仔细查看自己,的病历，觉得记录已经挺全面了呀，实在想不出漏掉了什么，可又,不敢多问，于是偷偷地去看那份,批了,“,Good,”,的记录,，,对照之下发,现,各项记录都没有区别，只是,那位同学的病案记录上，只比他们多,写了一句,：“产妇的额头有豆大的汗珠,”,由此体现的是这位从医数十载，桃李满天下的医学泰斗级大师对,医学生教育和培养的严厉近乎苛刻：仔细观察、真实客观地完整记,录医疗文书，是作为职业医生必须具备的基本素质；而更多的是,让我们领悟到林巧稚教授字里行间渗透着对待病人的爱心、细心、,责任心和对医学事业的虔诚,.,蕴含在病历记录中的,医道仁心,!,病历的重要性,医学价值：,病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依,据，是医学临床科研和临床教学的重要资料。,法律价值：,病历是涉及医疗纠纷和诉讼、伤残鉴定等的重要依据。,管理价值：,病历是医院管理、医疗质量重要文字体现。,制度价值：,通过病历评估医院医疗核心制度的落实情况：首诊制度、,三级查房制度、会诊制度、危急值制度、疑难病例讨论制,度等等，确保医疗质量和医疗安全,-,等级医院评审的重要内容,。,所以，病历书写从一个侧面反映了医师的综合素质和医院的医疗、科,研、教学质量及管理水平，它作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据之一，,具有极其重要的作用。,认真书写病历，提高病历书写质量，既维护了患者利,益，又保护了医生的合法权益,。,评价医院医疗质量的重点,就在于,评价,病历医疗质量,病历医疗质量是医院和医生医疗行为的真实记载，是衡,量医疗质量的客观指标。所以，无论是评价一个医院或是评,价一个医生，都是以每一份病历作为主要载体和重要依据。,突显病历质量工作的重要性 无论怎样强调都不过分！,三级医院医疗质量评价体系,病历书写原则,客观 真实 准确 及时 完整 规范,客观：,客观存在、不主观杜撰,真实：,内容真实，失真的记录毫无价值,准确：,描述准确、精炼，用词严谨、,表达充分、,恰当,及时：,严格的时限性，及时、准确、全面,书写相关文书,完整：,项目完整、各项资料记录完整,规范：,格式规范，,符合法律、法规、规章,注意,版面整洁、字迹清晰，,标点符号准确,病历书写应按照,规定的格式、,规定的内容、,规定的时限、,由,符合资质,的相应医务人员书写,实习生、试用期医生、进修医生所书写的病历资料必须经,过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。,如何写好病历,书写病历是临床医生必须掌握的基本功，医生的培养和训练是从书写病,历开始，而不是开刀，,更不是开药,。,1,、,“,三基,”、“三严”和,缜密的医学思维是写好病历的基础。,2,、基本的文学功底和渊博的医学知识是写好病历的前提。,3,、严谨认真的工作态度和良好的职业道德和职业操守是写好病历的关键。,4,、深刻认识病历的法律价值，规范日常医疗行为，使病历成为自我保护,的直接依据和有力证据。,只有深刻认识病历的重要性和其所具有的法律价值，才可能书写出高质,量的病历。,规范病历书写，就是规范医疗行为。,养成良好的书写习惯，将终身受益。,写好病历的关键,-“,自律”,“自律”,-,遵循法度 自加约束,在医疗活动过程中，临床医生的个人行为具有较大的独立性，而书写病历又是贯穿每位临床医生职业生涯的最基本工作职责，临床医生的个人素质、医学知识、医疗技术水平等对病例质量和医疗质量的影响较大，更是医院医疗质量不稳定的主要因素，所以，也是病例医疗质量和医疗安全控制的,根本点,。,强调临床医务人员用,“,规范,”,和,“,制度,”,来约束并管理好自己的所有医疗行为，确保个人职业生涯足够完美。,严谨,+,认真：,“,如临深渊，如履薄冰,”,电子病历管理规定,1,、电子病历,写满一页后，必须及时打印,出来归入病历夹内，便于上级,医师审阅。*,没有,及时打印的病历等于没写。,2,、电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名处,再次,亲笔签名，以示具有的相关法律效应。,3,、电子病历中凡需中、高级职称医师亲笔签名处必须由,本人亲笔签,名，,严禁他人代签名,。,4,、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要,的部分，绝不允许对病历模板不进行任何修改或选择地全盘拷贝。对不需,要的部分必须及时删除，同时补充新的临床资料,避免无关内容的错误引,用。（,避免出现逻辑性错误,）,5,、,对已完成的电子病历不可以再修改。,（如有修改应重新打印,-,要求在电子版上修改，会有修改留痕）,6,、科室应,及时更换打印机墨盒或色带,，保证打印纸质文书的字迹清晰,可辨，便于,病历的复印,和病历长期保存。,电子病历质控系统：环节适时监控,+,出院病历缺陷评级统计。,电子病历书写时限规定,（一）,诊疗处理后,即时,完成的记录：,有创诊疗操作记录、介入诊治记录、麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、抢救记录、会诊记录、交班记录、转科记录，其他,需即时记录的病志，各类讨论记录等,6,小时,内完成的记录：,因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后,6,小时内如实补充并加以说明。,8,*8,小时内完成的记录：,首次病程记录,12,小时内,完成的记录：,D,型病例,上级医师查房记录,电子病历的环节质控系统将严格控制书写时限！,电子病历书写时限规定,（二）,24,小时,内完成的记录：,入院记录、再入院记录、,24,小时内入出院（死亡）记录、接班记录、接收记录、,手术记录,、出院记录、死亡记录,48,小时,内完成的记录,（前）：,非重危患者,主治医师查房记录,72,小时,内完成的记录,（后）,：,非重危患者,高级,医师查房记录,日常病程记录,病危：,每天至少,1,次,（,时间具体到分钟,）,病重：,每,2,天至少,1,次,病情稳定：,每,3,天至少,1,次,手术后：,3,天,连续记录,1,周内完成的记录：,死亡讨论记录,每月一次：,阶段小结,提示：,每周二次主治查房记录；,每周一次高级查房记录。,病历重点项目完整性规定,入院记录,首次病程记录,出院或死亡记录,手术记录,死亡前的抢救记录,三级医师查房记录,输血记录及输血前的四项检查,传染病漏报（肝炎、肺结核、菌痢等）,等等,以上项目,不可或缺。,其缺陷直接影响临床医学记录的完整性，使之不,能客观地反映疾病发生、发展、诊断、治疗的全过程，可能给病人造成不,同程度的影响（治疗效果差、住院时间长、住院费用高等），甚至严重影,响医院的声誉，并由此造成的,医疗纠纷，责任人将,承担相应的法律责任。,病例组成的各个部分必须完整，任何的缺失评判为,丙级病历，检查时一票否决。,电子病历常用模板,病案首页,出院记录,入院记录,首次病程记录,日常病程记录（包括临床操作记录、特殊病程记录等）,各种知情、告知同意书,手术麻醉相关记录单,会诊记录,各种化验结果黏贴单 等等,因为已有电子模板，病历书写的格式和规范有了基本保,证，所以病历书写缺陷则更多的表现在,病历的完整性、病历,书写的内涵质量、以及,一目了然的书写错误,。,注重细节 细节决定成败 不犯低级错误,病历质控要点和检查方法,要点：,1,、信息准确,（一般信息、诊疗信息）,2,、书写规范,（语言、格式、内容）,3,、制度落实,（医疗核心制度由形式,内涵质量）,4,、责任分明,（诊疗、医嘱、知情同意、签名等等）,方法：,1,、新信息,：,确保病历的完整性：,病历数码前,。,提示：,通知发出,2,日内及时补充,-,不扣分。,2,、终末病历（电子）质控,：,标准统一，数据客观,-,内网通报。,3,、终末病历（手工）质控：,每月随机抽查,2,份,/,科出院病历,-,内网通报。,4,、在架病历的适时监控,:,病历质控评分标准,（卫生厅标准）,病历缺陷的分级标准,：,级：,0-5,个轻度缺陷,（优）,级：,1,个中度缺陷 （良）,级：,2-3,个中度缺陷 （中）,级：,4,个中度缺陷 （低）,级：,1,个重度缺陷 （劣）,注：,6,个以上（含,6,个）轻度缺陷相当于,1,个中度缺陷。,病案首页,出院,24,小时内完成,病案首页每一项设计在整体病历都是不同信息资源的标志，具有一定的作用。是医院管理、统计、评审的重要资料。任何信息的缺失都是不允许的。,强调病案首页的重要性：,医院统计：,首页资料的完善性、准确性、真实性直接与医院统计报表质量,相关。,医院管理,：,是医院,医疗质量评审重要依据：,等级评审、抗生素管理等。,科研随访,：为,临床科研、随访、病学调查等多项工作提供信息支持。,提示：,1,、,双面打印,(,包括费用清单,),（*唯一）,2,、有项必填，重点内容不得错项、漏项：,凡栏目中有,“,”,的，应当在,“,”,内填写适当阿拉伯数字。,栏目中没有可填写内容的，填写,“,-,”,准确、真实、完整地记录病例所有信息（患者信息,+,诊疗信息）,3,、三级医师签名（,清晰可辨的手写签名,或使用,可靠的电子签名,）,4,、病人可复印，不负责任的随意填写，有可能引发医疗纠纷。,有项必填！,主要诊断,（与手术一致）,并发症,其它合并症,1.,已明确；,2.,未确诊；,3.,情况不明（高血脂）；,4.,新出现的,病案首页书写要点,*尸检,有：术后并发症,涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作；,病案首页书写要点,*注意准确选择,离院方式。,病案首页（肿瘤）,主要诊断,填写要点,1,、,恶性肿瘤与良性肿瘤同时存在时，出院时选恶性肿瘤为主要诊断，良性肿,瘤为其他诊断。,2,、首次住院已明确的恶性肿瘤为主要诊断。,3,、继发肿瘤首次住院，入院后找到原发肿瘤，主要诊断选写原发肿瘤。,4,、继发肿瘤首次住院（转移癌），入院后未确定原发病灶，主要诊断选写继,发肿瘤。,5,、非首次住院的继发肿瘤，原发肿瘤已切除的，主要诊断选写继发肿瘤。,6,、恶性肿瘤复发再入院治疗，主要诊断选写原诊断。,7,、恶性肿瘤手术或其他治疗后病情平稳，无复发何转移，而以并发良性疾病,入院治疗，主要诊断选写良性疾病。,8,、恶性肿瘤再住院化疗、放疗期间或肿瘤晚期无其他病因死亡的，主要诊断,选写原发肿瘤。,9,、恶性肿瘤原发灶以切除再次住院放化疗等治疗，主要诊断选写原发肿瘤放,疗或化疗,10,、恶性治疗已无法手术切除，再次住院治疗，主要诊断选写同上。,11,、主要诊断是恶性肿瘤，,必须记录,：,部位、病理、分期、分级,病案首页,其他诊断,书写内容,其他诊断,包括住院时,并存,的（合并症）、住院,后发生,的（并发症）、或是影,响所接受的治疗和,/,或住院时间的疾病（由于删除了,“,医院感染名称,”,，一,般应该把,“,医院感染名称,”,填在其他诊断）,并发症,：,是指在诊疗护理过程中，病人由患一种疾病合并发生了与这,种疾病有关的另一种或几种疾病（如：消化性溃疡可能有幽门梗阻、胃穿孔,或大出血等并发症）（,有因果关系,-,填写在左边栏）,合并症,：,是指在特殊的生理状况下或者一种疾病在发展过程中，合并,发生了另外一种或几种疾病，后一种疾病不是特殊的生理状况或前一种疾,病引起的（如：妊娠合并原发性高血压、糖尿病合并乙型肝炎等）,（无因,果关系,填写在右边栏）,要求：,完整、准确,提示：,各种检查，如,CT,、,MR,、同位素、检验、超声、心电图、,脑电图、介入检查、各种内镜等等检查的阳性结果，临床,医生不能否认的均应归于,“,其他诊断,”,-,首页必须填写，,不得遗漏,其他诊断名称。,例如：超声报告的,“,肝囊肿,”,、,“,脂肪肝,”,等。,医学影像报告的,“,成旧性脑梗,”“,占位性病变,”,等。,纤维肠镜报告的,“,肠息肉,”,等。,检验报告的,“,血脂增高,”,、,“,血尿酸增高,”,等。,心电图报告的,“,陈旧性心肌梗塞,”,等。,等等,.,病案首页,其他诊断,书写要点,病案首页,入院病情,填写说明,有（,1,）：,对应本出院诊断在入院时就,已明确,。例如，患者因,“,乳腺癌,”,入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为,“,乳腺癌,”,，术后经病理亦诊断为,“,乳腺癌,”,。,临床,未,确定（,2,）：,对应本出院诊断在入院时临床,未确定,，或入院时该诊断为,可疑诊断,。例如：患者因,“,乳腺恶性肿瘤不除外,”,、,“,乳腺癌？,”,或,“,乳腺肿物,”,入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为,“,乳腺癌,”,或,“,乳腺纤维瘤,”,。,情况不明（,3,）,：,对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院,48h,内），因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或,主观上未能明确,此诊断（,患者不知道的慢性病,，如,“,高血脂症,”,等,）,无（,4,）：,在住院期间,新发生,的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死、其他,跌倒损伤,。,病案首页,损伤中毒因素,填写要求,内科与外科医疗并发症：,包括：,医疗装置引起的并发症,正确用药的副作用,手术中的意外事故,.,不包括：,药物过量、给错和意外服用药物的情况,例,1,：患者本次是以术后伤口感染住院，其主要诊断,“,伤口,感染,”,，其原因应具体为,“,*手术,”,。,例,2,：患者本次是以化疗后严重骨髓抑制住院，其主要诊断,“,粒细胞减少后血小板减少,”,，其,损伤、中毒原因,应具体为,“,*化疗,”,。,病案首页,手术及操作,项目书写要点,手术及操作,:,1,、,手术操作（狭义）：,传统意义的外科手术,+,内科诊断性医疗操作,2,、手术及操作（广义）：,涵盖所有对病人直接施行的诊断性及治疗性操作,外科手术：,传统手术操作、内窥镜手术、介入治疗等等,内科诊断、治疗性医疗操作：,胸穿、骨、腹穿、活检、会诊（院内、院,外）、,射频消融治疗,.,各种诊断性或治疗性操作：,X,线、,CT,、,B,超、,MR,、,PET-CT,造影（,部位,）,肺功能测定、心电图、心电监测、,24h,动态心电图、,24h,血压监测、,持续机械性通气、,中心静脉压监测（,ICU,）,、内窥镜检查、核医学的,所有检查及治疗、放射治疗（直加、调强、含,X,刀、陀螺刀等等）、,热疗、化疗、中医针灸,.,提示：,根据不同科别住院诊断、治疗的重要性选择性填写,手术室的外科操作仍然是医院管理者关注的重要数据,病案首页,手术操作,项目填写要求,主要手术及操作选择原则：,主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择,的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的,三,“,最,”,：,风险最大,难度最高,花费最多的手术和操作,提示：,当主要手术或操作不是与主要疾病相关时，在医疗付款,中可能会被认为不当医疗费用，一旦出现医疗纠纷，即有可,能不能获得更多的赔偿。,病案首页,手术操作,项目填写要求,手术及操作的,填写顺序：,填写手术和操作时，,优先填写主要手术,（操作）。,住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：,首先,选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：,治疗性操作优先,，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。,依日期顺序逐一填写其它的,治疗性,操作。,依日期顺序逐一填写,诊断性,操作。,如果仅有诊断性操作，尽量选,择重要的诊断性操作,（特别是有创的诊断性操）作优先填写。,依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,病案首页,手术操作,项目填写说明,完整填写手术及操作名称的意义：,1,、,医疗质量管理：,手术分级管理、准入制度、临床路径,等医院等级评审和医疗质量的重要依据。,2,、,医疗付费制度：,手术及操作所提供的,工作量,是今后做,DRGs,收费标准的重要依据。,3,、,便于,临床医疗、科研、教学等相关资料的,检索和统计,（编码）。,医生的责任！,提示：,1,、,0,类切口：,指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经鼻、口、尿道手术；经胃腹腔镜手术；经脐单孔腹腔镜手术等。,2,、愈合等级,“,其他,”,：,指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，,所有伤口愈合情况不明确的状态,均填写,“,其他,”,。,病案首页,手术切口愈合等级,填写要求,未拆线,-,准确填写“其他”,病案首页,离院方式,填写要求,离院方式：,指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。,1,、医嘱离院（代码为,1,）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院。,2,、医嘱转院（代码为,2,）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治（如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称）。,3,、医嘱转社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院（代码为,3,）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复（如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构,/,乡镇卫生院名称）,4.,、非医嘱离院（代码为,4,）：指患者未按照医嘱要求而,自动离院,。,5.,、死亡（代码为,5,）：指患者在住院期间死亡。,6,、,其他（代码为,9,）：指除上述,5,种出院去向之外的其他情况。,治愈好转,未愈,好转,极特殊,病案首页（电子版费用清单）,必须打印！,抗生素费用,病案首页,卫生厅补充项目,填写说明,病例分型,实施重症监护,单病种管理,临床路径,抗生素使用,+,标本送检,法定传染病报告制度,使用中医护理技术,新生儿评分,意义：,医疗行政部门对医院管理、医疗质量评评估、医院统计报表分析的重要评价指标。,特别是,临床路径管理,和,抗生素管理,是医院质量管理的重中之重。,在“”填写对应数字,病案首页,传染病管理项目,填写说明,法定传染病的管理：,1,、甲类,：鼠疫、霍乱,2,、乙类,：,传染性非典型肺炎、,艾滋病（初筛,“,+,”,者及时报院感科,-,省疾控中心认定）、病毒性肝炎（丙肝；乙肝,-,肝功能异常、）,、炭疽、,脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流,行性乙型脑炎、登革热、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、,肺结核,、,流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病,淋病、,梅毒（双阳性：非梅毒螺旋体抗体,+,，梅毒螺旋体抗体,+,）,、钩端,螺旋体病、血吸虫病、疟疾,3,、丙类,：,流行性感冒,、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜,炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，,除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病,*传染病报告制度：,要求及时上报相关管理部门,履行告知义务 防范医疗风险,告知义务,：,告知是医务人员必须履行的法定义务，随着患方维权意识、法律意识的提高，涉及医方告知义务与患方知情同意权的纠纷会逐渐增长，医务人员在临床工作中要加强法律意识，按照医疗程序谨慎履行告知义务，以减少医疗纠纷。,告知内容：,1.,单纯的病情告知,2.,需要患者选择的告知,3.,入院病情告知,4.,病情变化、改变治疗方案,5.,术前、术后告知,6.,特殊检查、特殊治疗,自费药品告知、,7.,医用材料告知,8.,出院转院告知,9.,病情危（重）告知,10.,拒绝检查、治疗风险告知,11.,擅自离院风险告知,12.,对可疑药品、器械、血制品封存告知,12.,死亡尸检告知,告知注意事项,：,1.,明确告知目的,2.,全面、重点突出,3.,个性化告知：,针对不同患者要有不同的特点和针对性,，不能千篇一律,4.,不要盲目抬高患者的期望值,（介于的医学局限性及患者个体的差异性，其结果千差万别，所以，千万不要把话说满）,5.,对某些与治疗及看护有重要意义的事项,应向病人或病人家属反复多次告知,6.,注意态度,7.,特别注意：签字问题（自费项目）,告知要点：,真诚性 主动性 有效性,“,告知,”,并不代表可以免责 但,“,不告知,”,肯定构成侵权！,医患双签名！,“授权委托书”的重要性,授权委托书属于病历资料,是一种重要的医疗法律文件,是知,情同意的一个关键环节。,在就医过程中,患者享有知情同意权。知情同意权体现了对生命、健康和,病人的尊重。在患者具有民事行为能力的情况下,由患者本人行使此权利,但,在我国的医疗活动中,医务人员经常是向患者家属解释病情（特别是肿瘤患者,）及诊疗手段的利与弊，此时家属,替代,患者行使了知情同意权,在患者具有民,事行为能力的情况下,必须签署,“,授权委托书,”,。,所以，授权委托书是当事人把代理权授予代理人而制作的一种法律文书。,它是委托人实施授权行为的标志,是产生代理权的直接根据。,授权委托书的规范签署,可以在当前日益增多的医疗纠纷、医疗事故的法,律诉讼过程中起到应有的法律效力。,授权委托书的签署不仅严格执行了患者知情权，同时，在保护患者利益前,提下也保护了医生的权益。,医患共同安全才是医院最终目的。,提示：,1,、非患者本人签字的所有同意书必须有,“,授权委托书,”,。,2,、注意被授权者签名的,一致性,。,出院记录重点,（出院,24,小时内,）,入院日期、出院日期、住院天数,医患沟通的重要文字体现！,入院诊断,入院时病情摘要（不可以用主诉代之,-,记录过简）,住院期间病情变化及,诊疗经过（术式详细；化疗方案用药疗效、毒副反应；放疗方法、剂量等）,出院诊断：临床诊断详细、病理诊断详细,出院时情况,（阳性症状、体征的前后对照、手术伤口情况、放化疗不良,反应等）,出院医嘱,（,要求具体）,出院带药（名称、数量、剂量、用法）,注意事项、建议复诊时间、项目等,结核病人出院管理,医师签名,+,工号,+,时间（分）,提示,：,病人可以复印。,特别注意出院时患者仍存的症状、体征和重要辅助检查结果及出院时的医嘱记录等应具体,规范书写。,入院记录,（一）,（,24,小时内完成）,一般资料：（,11,项）,姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、,记录时间、病史陈述者、入院方式（中医,+,发病节气）,主诉：,主要症状（体征）,+,部位,+,时间,三要素！,现病史：,1.,起病情况：,起病日期、缓急，可能的原因及诱因,2.,主要,症状特点,描述：,部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的,因素、有何伴随症状,3.,病情发展及演变：,病后曾在何时、何医院就诊？作何检查？诊断及,治疗（药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应）。,4.,病后一般状况：,饮食、睡眠、大小便、精神、体力、体重,（前三项已基本习惯，后三项经常有缺漏）,提示：,伴随症与病后一般状况不可混淆。,入院记录,（二）,（,24,小时内完成）,既往史：,既往健康状况、传染病史及传染病接触史、预防接种史、外,伤手术史、输血史（,注意：有药物过敏史的详细记录过敏情况,）。,个人史：,出生地，所到地方，职业，居住环境，,烟酒等嗜好,，有无毒,物接触史，重大精神创伤、性病冶游史。,月经生育史,:,初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间,（,或,闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。,婚育史,:,结婚年龄、有无子女、配偶健康状况等。,所谓,“,已婚、适龄结婚,”为,不规范记录,家族史,:,父母、兄弟、姐妹健康状况,有无肿瘤家族史,有无家族其他遗传倾向的疾病,入院记录,（三）,（,24,小时内完成）,体格检查：按系统循序进行书写：,T,、,P,、,R,、,Bp,，,WT,、身高、体表面积、,PS,评分 疼痛评分,一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及五官，颈部（血管、气管、甲状腺），胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾、肾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,专科情况：详细描述主要阳性体征（原发病灶,+,转移病灶）,+,有鉴别意义的阴性体征,详细描述区域淋巴结,+,远处淋巴结（阳、阴性阴）,辅助检查：,外院资料应记录检查的,时间 机构 项目（,客观）,结果 检查号,入院诊断：,1.主要疾病,2.次要疾病,3.他科疾病,（*主次分明 排列有序，诊断名称完整规范,）,签名签时：,上级医师,/,书写医师,（签名,+,工号,+,具体时间）,修正诊断：,签名,+,工号,+,具体时间,电子病历必须有,清晰可辨,的手写签名。,体格检查记录重点,提示：,体格检查是临床医师的重要基本功之一。,要求以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、,客观地体格检查，应按上下顺序，,视、听、扣、触,四步骤,有序进行，,阳性体征,记录详细，重要的对鉴别诊断有意义,的,阴性体征,绝对不能有遗漏。,肿瘤专科情况记录要点,病灶所在系统（,包括转移病灶,）的详细记录：,1,、体表可扪及的肿块部位、大小、边缘、质地、触痛、活动度等。,例：肝脏检查应包括肝上界、下界（肋下、剑突下）、边缘、质地、触痛、有无肝血管杂音等。,2,、特别注意区域淋巴结,+,远处淋巴结的具体描述：,部位、数目、大小、质地、痛否、活动度。,最好用图表示：,3,、头颈部肿瘤包括神经系统检查,-,特别是,12,对颅神经检查结果,再次或多次入院记录要点,（,24,小时内完成）,对于多次抗肿瘤治疗后病人，,“,现病史,”,应详细记录肿瘤诊治经过、疗效评定、治疗不良反应、复发时间和部位,;,近期病情变化、目前症状与程度。,手术史：手术方式：根治性？姑息性？疗效？,放疗史：放射源、照射部位和每个部位的总剂量、疗效？,化疗史：时间、方案、药名、给药途径、疗效,提示：,再入院记录,”,的既往史、个人史,等无明显变化时不必每次均记录。但是，间隔前次住院数年甚或十几年的，不可以,“,见第一次记录,”,以慨之。,附：肿瘤病人生存质量评分标准,（,PS,）,体 力 状 况 分级,正常活动,0,症轻状，生活自在，能从事轻体力活动,1,能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过,50%,2,症状严重，白天卧床时间超过,50%,，能站立，部分生活自理,3,病重卧床不起,4,死亡,5,提示：,得分越小，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而,也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于,60,分，许,多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。,PS,评分一般要求,2,方可考虑化疗、放疗,附：肿瘤病人生存质量评分标准,（,KPS,）,体力状况 评分,正常，无症状和体征,100,能进行正常活动，有轻微症状和体征,90,勉强可进行正常活动，有一些症状或体征,80,生活可自理，但不能维持正常生活工作,70,生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助,60,常需人照料,50,生活不能自理，需要特别照顾和帮助,40,生活严重不能自理,30,病重，需要住院和积极的支持治疗,20,重危，临近死亡,10,死亡,0,得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而,也就有可能接受彻底的治疗。得分越低，健康状况越差，若低于,60,分，许,多有效的抗肿瘤治疗就无法实施。,Karnofsky,评分一般要求,70,方可考虑化疗、放疗,首次病程记录,（,8,小时内完成）,书写时间：,年 月 日 时 分,提示：,电子质控系统,严格控制时限,病例特点：,对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理，总结出,简短的、该病人特有的、对诊断有意义的要点。,拟诊讨论：,1.,诊断依据：,2.,鉴别诊断：,3.,入院诊断,:,病例分型,：,A,型,-,一般病例,B,型,-,一般急诊病例,C,型,-,疑难、重症病例,D,型,-,危急病例,诊疗计划：,有针对性、具体的检查项目名称及治疗措施安排,目的明确、切实可行。避免,“,完善相关检查,”,等空洞笼统的套话。,提示：首次病志是病历的精髓，是临床医生水平和素质的集中,体现。,必须,由已注册的执业医师书写（中度缺陷）,。,附：病例分型（一）,病例分型的确定：,住院医生（,强调首次病志书写者资质,）以患者入院时的诊断和病情为依据。,病例分型的标准：,A,型：单纯普通病例,-,一般处理：,凡病种单纯，病情稳定（包括诊断,明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者。,B,型：单纯急症病例,-,紧急处理：,凡急需紧急处理，但病种单纯的急诊,患者。,C,型：复杂疑难病例,-,慎重处理：,凡病种或病情复杂，或有复杂的合并,症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患者。,D,型：复杂危重病例,-,积极抢救：,凡病情危重，随时有生命危险；有循,环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者。,附：病例分型（二）,病例分型的变更：,入院时已潜伏而,未能表现或无法在入院时判定,，,可以,由上级医生在第一次查房后修改病历时予以,变更,。,入院后患者病情,发生变化或发生医源性并发症时,，,不可以,作为,变更,分型的理由。,不可以,将治疗后的结果反推入院时的病情，并作为,变更,分型的理由。,附：病例分型与,医疗质量,判断标准,A,B,C,D,三日确诊率,100%,100%,80%,80%,初确诊吻合率,100%,90%,85%,80%,住院日超限率,20%,15%,30%,20%,药费超限率,20%,15%,30%,35%,治疗费超限率,15%,15%,30%,35%,治愈率,99%,95%,术前住院日,1,日,5,日,7,日,DRGs,管理：按诊断相关分组定额付费的,新管理模式,：,诊疗计划书写要点,要点：,1,、,护理常规、护理级别、饮食、,病重或病危、陪护、隔离等。,2,、,具体的、有针对性的检查项目名称。,3,、给予的具体的治疗措施（如使用抗生素要记录药品,名称）,鉴别诊断书写要点,诊断存疑时，必须书写鉴别诊断,在书写鉴别诊断时，应选择与入院诊断有一定的共同点的疾病进行鉴别（比较）。首先列出病名，再从症状、体征、辅助检查资料等方面进行支持点及排除要点的比较，,并提出目的性明确、有鉴别意义的具体检查项目，才是有内涵的鉴别诊断。,日常病程记录要点,病程记录指继入院后经治医生对患者病情过程进行的,连续性,记录，期记录质量直接反应临床医生业务能力何基本素质的高低。,基本要求：,及时、真实；有分析、有综合、有判断；全面系统、重点突出前后连贯。,其内容包括：,1,、主观症状：,2,、客观检查：,3,、临床评估：,4,、诊疗计划：,5,、治疗效果：,日常病程记录内容,1,、病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人思想动态、饮食、睡,眠、大小便等一般情况。,2,、及时、如实记录上级医师查房对病情的分析和诊疗意见，疑难病,例讨论记录，会诊记录及会诊意见及建议以及执行情况,-,体现三级查房,质量及水平。,3,、诊疗计划的执行情况、疗效及不良反应，或诊疗计划的更改、补,充理由。,4,、,实验室检查及特殊检查结果，并对其,异常结果加以分析、判断其,在诊断及治疗上的意义前后结果的对比，以及对应的处理措施。,5,、向患者及其近亲属告知的重要事项，并签署必要的,“,告知、知,情同意书,”,。,6,、,值班医师,在其当班时间内所作的诊疗工作：病情特殊变化的判断、,处理及后果等应立即记入病志,。（查临时医嘱）,7,、出院前病志记录：出院时病情、交待及时来门诊治疗、随访、注,意事项及有关医嘱的记录。,外科要有伤口换药及拆线情况记录,。,三级医生查房记录,医疗核心制度！,提示：,强化上级医师查房指导，加强对诊断、治疗等查房内涵记录的质量监,控。,主任查房记录书写必须客观、真实、科学，其书写质量最能体现本科,室主任级医师的专业技术能力和学识水平，仅以,“,完善相关检查,”“,同意,目前诊断、治疗,”,等空洞的套话代之，则只能说明三级医师的水平相当。,三级查房目的及作用：,1,、保证医疗质量：通过查房体现不同级别的医生代表不同的责任和水平。,2,、保证医疗安全：不同级别的医生对病史、阳性体征的查体、病情的分,析、判断、诊断及级别诊断、治疗有不同的意见，可以防范医疗差错。,3,、人才的培养：上级在查房过程中，对下级是一个言传身教、启发思考,的潜移默化的过程。,4,、查房体现的医生的执业过程和不同级别医生的岗位职责。,5,、通过查房是医生学习、实践、积累临床知识和经验的过程,提示：记录上级查房意见注意措辞准确：,一定是,“,上级,.,指示,”,，而不是,“,上级,.,建议,”,上级医生要求做到,*,应知应会,*,先知先会,科主任管理能力和专业技术水平，是决定该科病例质量的关键：,加强对年轻医生的管理，强化年轻医生病历书写法律意识的教育，使之提高病历书写的自觉性。,加强对科室全程病历质量控制，注意病历书写的规范性、完整性、严谨性、科学性、及时性。,培养各级医生良好的书写习惯，使用正确的医学术语的、书写有序、逻辑性强，杜绝字迹潦草、病句、错别字、自造字、标点符号不准确、医学概念混乱等不良书写习惯。,明确职责，落实责任，加强责任追究制，切实落实三级医生负责制，层层严把质量关，,所以，强调科主任负责制，设立科室病历质控小组，高度重,视每一份病历书写质量，是保证和提高病历书写质量的关键。,强调主任对病历质量管理的重要性,主任查房记录格式及内容要点,年 月 日,主任医师查房记录,今日随,XXX,（副）主任医师查房，仔细查阅病史及各种辅检结后分析：,根据患者主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，,补充,新症状、新发现,的阳性体征,，目前主要诊断考虑的诊断依据、鉴别诊断：还应与,“,*病名,”,鉴别,-,支持及排除的理由,诊疗计划：需要补做的,具体检查及处理措施及理由,目前病情危重评估和预后判断,相关注意事项的记录（必要的告知等）,查房意见执行情况记录（,不执行,-,记录不执行理由,）,主任医师签名签时,/,记录医师签名,提示：,主任查房记录能,体现主任医师的本专业能力和知识水平,，不可用空,洞的套话代之。尤其对诊断存疑的疾病要作系统的分析、判断，注重提,高病历书写内涵质量。,主任查房记录质控重点,1,、注意,“,标识,”,及查房时限,2,、,对诊断存疑、治疗难度大、预后差的病例：,应详细记录主任医师对其诊断及鉴别诊断的分析、必要的检查项目的补充、以及实施的具体治疗措施。,3,、,对于诊断明确的病例：,应详细记录：,具体的手术方式及,理由,（择期手术）,放疗计划、方式及,理由,（择期放疗）,化疗计划、方案及,理由,（择期化疗）,4,、基于教学医院的要求：,还应记录本病目前国内外最新认识和诊断治疗的,新进展,。,临床操作记录要点（模版）,提示：,1,、操作前进行必要性和风险告知。,2,、签署“知情同意书”（电子模板）。,3,、操作结束，即时完成。,请使用基本操作记录模板,输血记录模板（输血七要素）,“,病危,”,病程记录要点（一）,提示：,随时记录，具体到分钟。,根据患者,生命八征（,T,、,P,、,R,、,Bp,，,C,、,A,、,U,、,S,）,快速识别和判定病情的危急重程度：,C-,神志：准确判断神志异常程度，规范使用医学术语,神志清醒，对答如流,-,正常,烦躁、紧张,-,休克早期,嗜睡,：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当,刺激去除后很快又再入睡。,意识模糊,：是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的,精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。,昏睡：,患者处于熟睡状态，接近于人事不省的意识状态。不易唤醒。虽在强烈刺激,下可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,昏迷,：严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失：浅昏迷,-,刺激无睁眼,反应；中度昏迷,-,无应答反应；深昏迷,-,无肢体反应,“,病危,”,病程记