糖尿病治疗方法2.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病治疗,阿勒泰地区疾控中心慢性病科,余华峰,糖尿病的治疗，治疗目标,降低血糖，纠正体内代谢紊乱。,保持正常体力、保证儿童正常发育。,控制症状，预防及减少并发症的发生、发展，降低死亡率。,口服抗糖尿病药物治疗,治疗原则,口服抗糖尿病药,(OAD),治疗前须强调如下基,础治疗。,病人教育,饮食调整,适当体力活动,血糖和尿糖监测,经上述基础治疗，,2,周后仍未达标者，可予,以药物治疗。,血糖升高的原因：,肠道对葡萄糖的吸收、肝糖产生增加、外周组织对葡萄糖的利用下降、胰岛素分泌减少及胰岛素抵抗。,新一类,SU,药,(90,年代末,),：,有格列美脲（亚莫利），作用于胰腺，促进胰岛素分泌（为早时相促胰岛素分泌剂），但对,B,细胞上,ATP,依赖的,K,离子通道的选择性较强，对心肌细胞和血管平滑肌细胞上的该类通道结合较弱，对心血管副作用较少。此外，有更强的胰外作用（刺激,GLUT4,胞浆内向细胞膜转移，增加,GLUT4,的数量及在骨骼肌的表达）。,格列美脲特点：服药后,2,3,小时血药浓度达高峰，,T1/2,约,9,小时，,24,小时后，其血药浓度仍然能够维持在最小有效血药浓度之上，故一天只需给药一次，且不受餐时影响。有较强的胰外增加胰岛素作用，而胰岛素分泌相对较少，故不增加体重。与,B,细胞上的磺酰脲类受体,65kDa,亚单位蛋白结合，能够快速结合与减离，,低血糖发生较少。,自小剂量开始，,1,6mg,d,。,主要不良反应,低血糖：大多见于剂量过大、不定时进饮食、大量饮酒、年老体弱或消瘦者及肝肾功能损害者。,高胰岛素血症和体重增加。,消化道反应：药物性肝损害较少见。,过敏反应：以皮肤为主。,可能有潜在的心血管副作用。,适应症,经饮食和运动治疗,2,4,周以上，血糖尚未控制的,2,型病人，可单独或与其他,OAD,或与胰岛素联合使用。,禁忌症及不适应症,1,型糖尿病。,糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒。,已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者。,2,型糖尿病病人伴应激状态者（如感染、手术、创伤、妊娠、分娩等）。,选 择,综合考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢与排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。,长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞怡宁、格列美脲。,中效：达美康、克糖利。,短效：美吡达、,D860,、,糖适平（对肾脏影响较轻）。,二 双胍（,BG,）类药,作用机理：,抗高血糖作用：增加外周组织胰岛素介导的葡萄糖利用，促进肌肉的无氧酵解，抑制肝糖异生，降低肠道葡萄糖吸收。降低高血糖，但不引起低血糖。,改善胰岛素敏感性和控制体重。,调脂作用：,MF,可抑制小肠的,HMG-CoA,还原酶，抑制胆固醇合成，也可减少,VLDL,合成。,不 良 反 应,胃肠道不良反应：胃液分泌增加与肠动力增强，恶心，呕吐。,乳酸性酸中毒：每年,10,万人中约有,3,人发病。,适应症,以,2,型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于,1,型患者。,可单独用于肥胖的糖尿病病人，可使血糖和体重下降，降低,VLDL,、,TG,与胆固醇。,可与,SU,或以,-,糖苷酶抑制剂合用。,禁忌症或不适应症,肝、肾功能损害者。,妊娠时。,低血氧状态：如心衰、休克、慢性肺功能不全等，脱水、严重感染、创伤、手术、新近心肌梗死等。,酗酒者。,活动性溃疡病。,三,一糖苷酶抑制剂（,-GDI,）,一糖苷酶（,-GD,）主要位于小肠上部绒毛膜细胞处，主要作用是使淀粉、糊精、麦芽糖和蔗糖等降解为单糖。,一糖苷酶抑制剂（拜唐平、倍欣）对糖苷酶有高度亲和性，从而抑制该酶活性，延迟碳水化合物分解吸收，使餐后血糖上升幅度减弱。同时提高靶器官胰岛素受体的敏感性。倍欣为双糖酶抑制剂，主要抑制双糖（麦芽糖和蔗糖）的吸收。,适 应 症,可用于,1,型、,2,型糖尿病病人，可以单用，也可以与其他,OAD,或胰岛素联合应用，主要降低餐后血糖，对于空腹血糖也有间接下降作用。,-GDI,主要对碳水化合物起作用，对蛋白质和脂肪餐无作用。不会增加体重，不引起低血糖。,禁 忌 症,肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、,肠梗阻、腹水等。,肝功能异常者。,急性感染发热者。,孕妇、儿童。,酗酒者。,用 法,宜小剂量（半片）开始，,每,隔,1,2,周后渐递增，宜在用餐时嚼碎吞服。,拜唐平,50,100mg,，倍欣,0.2,0.4mg,，每日三次，可获良好效果。,不良反应：,胃肠道胀气、肠鸣，有时有腹痛、轻泻。倍欣此反应相对较少。,四 非,SU,类胰岛素促分泌剂,1.Repaglinide,（瑞格列奈，诺和龙）：为甲基甲胺苯甲酸（,CMBA,）家族的第一个衍生物，其结构与传统的,SU,不同，与,-,细胞上的结合部位也与,SU,不同（,3,6kDa,亚单位蛋白结合）,，但其作用也通过,ATP,敏感的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放。口服后,30,分钟即出现促胰岛素分泌反应（恢复胰岛素第一时相分泌），,1,小时血药浓度达峰值，后血浆浓度迅速下降，,46,小时内被清除，故不增加胰岛细胞负担。通常在进餐前服用（不进餐不服药），剂量因血糖水平而异，一般为一餐一次，每次,0.5-1mg,。诺和龙,92%,经粪胆排出，不损伤肝、肾功能，严重肾功能不全者仍可使用。发生低血糖的危险性降低,2.8,倍,2.,胰升糖样肽,-1,（,GLP-1,）：系小肠促胰岛素激素，是一种强降血糖肽，通过与一种位于,-,细胞表面的特异性受体结合，而刺激餐间胰岛素分泌。也可能竞争胰升糖素受体，阻止胰升糖素对肝脏葡萄糖代谢的影响。对无刺激的胰岛素分泌几乎没有影响，故无低血糖发生。缺点是半衰期很短，必须注射。,五 胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类（,TZD,）：该类药物能直接与,PPAR-r,配体结合，增强靶组织对胰岛素的敏感性，即促进胰岛素介导的葡萄糖利用，主要通过影响胰岛素受体的酶（酪氨酸激酶）活性及胰岛素受体,(IRS-1),磷酸化，胰岛素受体数量及肝糖输出，从而增加胰岛素的效应，改善糖尿病患者的胰岛素抵抗，但不增加胰岛素分泌，所以称作胰岛素增敏剂,作用机理,可能是抑制脂肪细胞产生,TNF-,，并促进,GLUT4,在骨骼肌的表达。临床应用的有曲格列酮（因有肝损害，现已停用）、吡格列酮与罗格列酮。如无胰岛素存在，,TZD,不降血糖。,TZD,与胰岛素、,SU,或二甲双胍合用，可进一步改善,2,型糖尿病病人的血糖控制，,TZD,也可使,IGT,恢复正常，延迟,IGT,患者向糖尿病发展。服药期间，注意肝功能。罗格列酮剂量,2,4mg,，每日,1-2,次，吡格列酮,15,30mg,，每日,1,次。,特点：通过改善胰岛素敏感性逆转发病原因。保护胰岛,B,细胞功能，延缓疾病进展。控制血糖而不引起低血糖。保护心血管作用：改善血脂紊乱,(TG,降低、,HDL,升高）降低微量白蛋白尿、降低血压、增加血栓溶解功能。增加外周皮下脂肪的量，而减少肝脏和内脏的脂肪量。,适 应 征,胰岛素抵抗：,TZD,与,MF,或,SU,合用可改善,2,型糖尿病病人的胰岛素敏感性，也可改善,-,细胞功能。,2,型糖尿病病人每日使用胰岛素,40,单位，而,HbA1C,8,5,者。,IGT,病人。,代谢综合征病人。,不良反应,服药期间定期注意肝功能改变。,TZD,能引起水肿和血液稀释，红细胞和血红蛋白降低。,体重增加。,胰岛素,胰岛素治疗适应症：,1,型糖尿病患者,2,型糖尿病：,经饮食及口服降糖药物治疗 未能良好 控制的患者,合并急性并发症,糖尿病并发重要脏器功能损害,糖尿病伴有重度合并症，如结核,妊娠糖尿病,继发性糖尿病,胰岛素作用类别 短效 中效 长效,作用起效时间,0.5 1.5 3-4,（皮下、小时）,作用高效时间,1.5-3 8-12 14-20,作用维持时间,6-8 18-24 24-36,胰岛素补充治疗（,0.1-0.2u/kg,开始,),继续使用口服降糖药物,睡前加用中效胰岛素：减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖,中效胰岛素的最大活性时间刚好抵消黎明现象,每日大于,2,次胰岛素注射，停胰岛素促分泌剂,胰岛素补充治疗,替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗,先停口服药,胰岛素替代后，每日胰岛素剂量大时再联合口服药治疗，如双胍类、增敏剂、糖苷酶抑制剂。,胰岛素替代治疗方案的选择,两次注射,/,日：,30R 30R,三次注射,/,日：,R R 30R,四次注射,/,日：,R R R NPH,五次注射,/,日,R R R,NPH NPH,普通胰岛素的缺陷,达峰时间与血糖达峰时间不同步。,由于达峰慢，为控制餐后,2,小时血糖，往往剂量要大。,由此易造成下餐前低血糖。,若长期加餐，体重增加。,超短效胰岛素,Aspart Lispro,优点,起效快，达峰快，更符合生理需要，从而克服了上述普通胰岛素的缺点。,有效控制餐后,2,小时血糖。,低血糖发生减少。,餐时即刻注射，便利而灵活。,长效作用胰岛素,Insulin detemir,不同的氨基酸排序,与白蛋白结合,解离不同而发生作用,作为基础胰岛素量,肺吸入胰岛素给药系统（,novo AERx,）,使用方便,剂量准确,避免针头注射。,人工胰腺,持续皮下胰岛素输注系统（,CSII,）,六 控制目标,理想控制 一般控制 控制不良,血糖,(mg/dl),FPG 80-120 126,2hPG 80-144 180,HbA1c(%)8.0,TC(mmol/L)6.0,LDL-C(mmol/L)4.5,HDL-C(mmol/L)1.1 1.1-0.9 0.9,TG(mmol/L)2.2,BMI(kg/m2),男,27,女,26,血压,(mmHg)160/95,谢谢,