胃癌患者护理-查房.ppt

雨雾,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,雨雾,雨雾,雨雾,雨雾,雨雾,雨雾,胃的结构图,胃的概念,位于膈下，上接食道，下通小肠。胃的上口为贲门，下口为幽门。胃又称胃脘（Wan），腕的古音同管，胃在食管和肠管之间，所以为胃馆（腕）。其分上.中.下三部。胃的上部为上腕，包括贲门；胃的中部称中脘，及胃体部分；胃的下部称下腕，包括幽门。中国医学大辞典胃按：“胃，汇也，水谷汇聚之所也，为人体内消化器官，形如囊，做大又小，横卧于隔膜下，上端为贲门，接于食道，下端为幽门，连于小肠”。胃乃“六腑”之一。,胃癌的发病机制及原因,在医学史上，胃癌的病因并不完全明确，它在各个国家存在明显的差异性，也就是说各个国家中造,成胃癌的病因所占比率是不同的，有的因为饮食因素居多，有的又是因为一床因素居多，下面我们介绍一,下胃癌的普遍因素：,1、饮食因素,世界范围的流行病资料认为在环境因素中，,饮食因素是胃癌发生的最主要原因,。通过大,量人群的回顾性调查并对许多因素进行分析研究之后，发现胃癌与多吃腌酸菜、咸鱼、咸肉及烟熏食物有,密切关系。相反，牛乳、新鲜蔬菜、水果、维生素C以及冷藏食物却能降低发生胃癌的危险陛。过多摄人,食盐也可能与胃癌发病有关，流行区调查示患者每日摄人量大多超过10g。引起胃癌的致癌物质可能是亚,硝胺。动物实验已证明该物质确可致胃癌。亚硝酸是从硝酸盐还原为亚硝酸盐再与胺结合而成。硝酸盐与,亚销酸盐广泛存在于食物中，特别是咸菜、咸鱼、咸肉等。有病人的胃液中也证明有高浓度亚硝酸盐的存,在。减少食盐摄入常伴有硝酸盐及亚硝酸盐摄人之减少。低温可抑制硝酸盐转变为亚硝酸盐。近年来美国,、日本等国胃癌发病率之下降，冰箱的广泛应用可能是一个因素。维生素c能抑制亚硝酸盐与胺结合，故,经常服用维生素、C可减少胃癌发生的危险性。,2、遗传因素,通过流行病学调查，发现,A型血,的人胃癌的,发病率较高,。胃癌者的亲属中，胃癌的发病,率比对照组高4倍。美国黑人比白人胃癌的发病率高。因此推测胃癌的发生可能与遗传有关。,3、免疫因素,近年来发现，,免疫功能低下,的人胃癌发病率较高。从而表明机体的免疫机能障碍，对癌,肿的免疫监督作用降低，,是发生癌肿的因素之一,。,4、环境因素,高纬度地区胃癌发病率高。我国及世界各地都有胃癌高发地区，这可能与地区的水质、,土壤、微量元素如镍、硒和钴的含量有关。,5、与胃部其他疾病有关,萎缩性胃炎及肠上皮化生被认为可能是最主要的癌前病变，腺瘤样息肉虽并,不认为是主要的癌前疾病，但患此症者胃癌发病率较高,。良性胃溃疡与胃癌的关系，是一个经常有争议的,问题，虽然可观察到良性溃疡的边缘有癌发生，但也有不少人认为两者之间无病因上的联系。也有报道胃,溃疡的癌变率为15%。,6、精神因素,长期处于忧虑、焦急、紧张等心理状态的人易患癌。,胃癌,胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。占胃恶性肿瘤的95。胃癌在我国发病率很 高，死亡率占恶性肿瘤的第一位，全国胃癌平均死亡率高达20/10万，男性高于女性，男：女约31。发病年龄高峰为50岁60岁。世界胃癌的年发病率为176/10万，日本、丹麦等国发病率高，而美国及澳洲则较低，在我国以山东、浙江、上海、福建等沿海地区为高发区。,病理分类,胃癌半数以上见于幽门区(包括幽门窦)，其次为胃小弯，再次为胃责门部。位于胃大弯及胃体前后壁者较少见.少数病例有广泛浸润。通过外科切除的胃癌标本，根据其大体形态,分为:,1、,息肉样型,:此型多为单纯性腺癌，常因组织坏死而表面有糜烂或溃疡，所以易有出血。癌,肿如近幽门或责门部则会引起梗阻.癌浸润可穿透整个胃壁，转移至大网膜或临近脏器，如,肝、胰腺等。,2、,溃疡型,:此型多属翻样癌或局限性硬痛。溃疡面直径一般较大而基底较浅，边缘呈不规则,隆起，较早的病例常被误诊为良性溃疡。本型病例临床上发生出血和穿孔者多见。,3、,浸润型:,此型癌肿生长速度较快，开始沿胃壁各层组织的间隙向四周蔓延扩散，常先累及,粘膜下层的疏松结缔组织并局限于胃壁的一部分，称浅表浸润型或局限浸润型.如果累及胃,的大部，并有较广泛的纤维组织增生，使胃壁增厚变硬，胃腔缩小，即形成所谓革袋状胃,，,称为弥漫浸润型，常有胃外转移。,上述三型，据临床资料报道，以,漫润型最多见，溃疡型次之，息肉型最少,胃癌的组织结构很不一致，一般可分为:,1,腺癌:此型根据形态又可分为，管状腺瘤、乳头状腺癌.,2,粘液腺癌:也可称粘液结节性腺癌。,3、低分化腺瘤。,4,印戒细胞癌.,5、其它类型:鳞癌、类癌、腺鳞癌、未分化癌，但均少见.,.,除上述分型外，有的学者把胃痛分为肠型、胃型(弥漫型)两大类.肠型胃癌起撅于化生的肠上,皮，也有人认为来探于胃枯膜固有上皮，多见于男性及老年病人，恶性程度低，手术后预后,佳，常伴有广泛的萎缩性胃炎。胃型胃癌起源于正常胃枯膜固有上皮，多见于女性及青壮年,，,恶性程度较高，演后较差，常不伴有萎缩性胃炎.,症状,(1),早期胃癌,：随着病情发展，胃的功能和周身状况逐渐发生改变，这些症状常无特,异性，可时隐时现，可长期存在。如上腹胀痛、钝痛、隐痛，恶心，食欲不振，,嗳气和消瘦等;少数溃疡型(c型和型)早期胃癌也可有溃疡样症状，呈节律性,疼,痛，反酸，内科治疗可缓解等。有的患者胃癌与某些良性病变共存或在某些良性病,变的基础上(如慢性萎缩性胃炎，消化性溃疡等)发生癌变，而这些良性胃部疾病的症,状已长期存在，或反复发作，更易使患者和医生放松对胃癌的警惕，而延误诊断时,机。某些早期胃癌也可以出现呕血，黑便，或吞咽困难等症状而就诊。,上腹不适：是胃癌中最常见的初发症状,，约80%患者有此表现，与消化不良相似，,如发生腹痛，一般开始较轻微，且无规律性，进食后不能缓解，逐渐加重，可以为,隐痛，钝痛,。部分可以有节律性疼痛，尤其胃窦胃癌更明显，甚至进食或服药可缓,解。老年人痛觉迟钝，多以腹胀为主诉。这些症状往往不被患者所重视，就医时也,易被误认为胃炎或溃疡病。故中年患者如有下列情况，应给予进一步检查，以免漏,诊：A.既往无胃病史，但近期出现原因不明的上腹不适或疼痛，经治疗无效;B.既往,有胃溃疡病史，近期上腹痛的规律性改变，且程度日趋加重。如症状有所缓解，但,短期内又有发作者，也应考虑胃癌的可能性，及时作进一步检查。,食欲减退或食欲不振：,食欲减退和消瘦是胃癌次常见症状,，将近50%的胃癌患者,都有明显食欲减退或食欲不振的症状，部分患者是因进食过多会引起腹胀或腹痛而,自行限制进食的。原因不明的厌食和消瘦，很可能就是早期胃癌的初步症状，需要,引起重视。早期胃癌患者一般无明显的阳性体征，大多数患者除全身情况较弱外，,仅在上腹部出现深压痛。,体征,2.,体征,早期,胃癌可以无任何体征。或仅有上腹部压疼,。,中晚期,胃癌多数,上腹压痛,明显,。1/3患者腹部可触及肿块，质硬，表面不平滑，有触痛，尤其患胃窦部癌的消,瘦患者更易发现肿块。,至于转移灶如直肠前触及肿块、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿,大和腹水的出现，更是晚期胃癌的证据。,上腹部肿块、直肠前隐窝肿物、脐部肿块、左锁骨上淋巴结肿大，左腋下淋巴,结肿大，腹水等常提示已有远处转移。并常因转移部位不同而出现相应体征，而使,临床表现非常复杂。如肝转移可出现肝大，黄疸等，卵巢转移可发现卵巢肿大和大,量腹水，肺部转移可有呼吸困难等。,此外，胃癌伴癌综合征也可成为重要体征，如血栓性静脉炎、皮肌炎等。晚,期患者可有发热，恶病质等。,实验室检查,早期可疑胃癌，游离胃酸低度或缺，如红血球压积、血红蛋白、红细 胞下降，,大便潜血(+)。血红蛋白总数低，白/球倒置等。水电解质紊乱，酸碱平衡失调等化验,异常。,(,一,),X线表现气钡双重造影,可清楚显示胃轮廓、蠕动情况、粘膜形态、排空时间，有无充盈缺损、龛影等。检查,准确率近80%,。,(,二,),纤维内窥镜检查,是诊断胃癌最,直接准确,有效,的,诊断,方法。,(,三,),脱落细胞学检查,有的学者主张临床和x线检查,可疑胃癌时行此检查,。,(,四,),B超 可了解周围实质性脏器有无转移。,(,五,),CT检查 了解胃肿瘤侵犯情况，与周围脏器关系，有无切除可能。,(,六,),免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。,中晚期胃癌患者多有上腹部症状和全身性表现，通过X线钡餐透视及胃镜检查等，,诊断不难确定。早期胃癌常无明确症状，容易延误诊断。临床医生应提高对胃癌的,警惕，对中年以上患者，近期出现持续性上腹部不适、食欲不振、体重减轻、黑便,或多次粪便潜血试验阳性者，尤其是久居胃癌高发区的患者，或有慢性萎缩性胃炎,伴肠腺化生及不典型增生者，有胃溃疡病史及曾进行过胃肠吻合手术者以及亲属中,有胃癌史者均应进行钡餐及胃镜检查，以便及时明确诊断。,并发症,1、,当并发消化道出血，一般为小量出血，大出血比较少见。约5%患者可发生出,血，表现为呕血和(或)黑便，偶为首发症状。可出现头晕、心悸、柏油样大便、呕,吐咖啡色物。,2、,胃癌腹腔转移使胆总管受压时，可出现黄疸，大便陶土色。,3、,合并幽门梗阻，多见于起源于幽门和贲门的胃癌。胃底部胃癌延及贲门或食,管时引起食管下端梗阻，邻近幽门的肿瘤易致幽门梗阻。可出现呕吐，上腹部见扩,张之胃型、闻及震水声。,4、,癌肿穿孔致弥漫性腹膜炎，比良性溃疡少见。可见于溃疡型胃癌，多发生于,幽门前驱的溃疡型癌，穿孔无粘连覆盖时，可引起腹膜炎。可出现腹肌板样僵硬、,腹部压痛等腹膜刺激症。,5、,形成胃肠瘘管，见排出不消化食物。,治疗,1.手术治疗,（1）,根治性手术 原则为整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临,床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。,（2）,姑息性手术 原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状,而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。,2.化疗,用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减,缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化,疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘,米；多发癌灶；年龄,低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。,常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。,常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂,霉素、,顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，,3.其他治疗,包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调,节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免,疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管,形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。,护理诊断,P1 营养失调：低于机体需要量-与胃功能下降和化疗引起的食欲下降有关。,P2 体液不足-与化疗引起的呕吐有关。,P3 活动无耐力-与化疗引起进食减少，营养摄入不足有关。,P4 焦虑-与对疾病的发展及预后缺乏了解有关。,P5 知识缺乏 缺乏胃癌的相关知识。,P6 潜在并发症 与奥沙利铂、替加氟的毒副反映有关。,护理措施,热情接待病员，告知其主管医生和责任护士，耐心解释病区的环境及公共设施的,使用方法及注意事项，消除病员对环境的陌生感，树立良好的护患关系。,遵医嘱为病员测量生命体征，并告知病员及家属，消除病员对病情的猜测，树立,战胜疾病的信心。,了解病员家庭因素和心里需求，及时评估，做出相应标识，并向病员解释其目的,和意义。,教会病员正确使用床栏的方法，并解释其目的和意义。,遵医嘱向病人发放大小便检查器皿，告知采血的时间和需要做的准备，并解释其,必要性和重要性。,记录好病员的体重、出入量，以备化疗期间更好的指定护理措施。,做好病员的饮食指导（戒烟戒酒，忌辛辣、规律饮食)，制定营养可口的饮食计划。增加病员机体的需求。,8.为病员提供安静舒适的病区环境，做好晨晚间护理，定时清剪病员的指甲和胡须。,要求病员家属24小时留陪，满足病员的日常需要，减低病员在生活中的无助感。,9.向病员讲解胃癌的相关知识。,10.及时了解病员各项生化检查结果，遵医嘱向病员发放地榆升白片，并解释其目地,(预防化疗带来的白细胞降低引发并发症）和使用方法。,11.化疗用药前向病员讲解置管的作用和重要性，病员拒绝并签字。,12.化疗用药前向病员讲解奥沙利铂和替加氟的作用。,13.于病员手前臂选择粗、直、弹性好的血管进行穿刺，有效降低静脉炎的发生率。,14.在输注奥沙利铂期间，嘱病员注意保暖（戴手套、吃加热的食物和水），观察病员是否有胃肠道（腹泻，恶心，呕吐以及黏膜炎）、血液系统（中性粒细胞减少，血小板减少）以及神经系统反应（急性，剂量累积性，外周感觉神经病变）。如有发生及时报告及时处理。,15.在输注替加氟时是否有骨髓抑制反应轻，有白细胞、血小板下降。神经毒性反应有头痛、眩晕、共济失调、精神状态改变等。少数病人恶心、呕吐、腹泻、肝肾功能改变。局部注射部位有静脉炎、肿胀和疼痛。偶见发热、皮肤瘙痒、色素沉着。如有发生及时报告及时处理。,16.遵医嘱给予病员止吐药物（胃复安 10mg bid)和保肝药物（参芪、二异丙胺）。,17.嘱病员多饮水，每天达3000ml以上，多进食高蛋白、清淡营养食物，增加机体的需要。,18.当病员恶心、呕吐剧烈时，应告知病员应避免在此时进食，待反应消失后再进食。,19.病员呕吐后应协助病员做好口腔护理，增加病员的食欲。,20.向病员解释呕吐的原因是化疗药物的正常反应，不要担心，减轻病员的焦虑感。,21.用药期间应协助病员做好基础护理和口腔护理，衣服应选择棉质布料、牙刷选择软毛质的，以避免感染。,22.嘱病员注意保暖，预防感冒。,23.多与病员交谈，认真倾听病员对化疗不适的感受，鼓励病员多与同病室的病员交谈和参加群体生活，减轻病员在独处是的孤独无助感。,24.向病员举例同病区同病种治疗的成功案例，增加病员战胜疾病的信心。,25.与病员家属沟通交谈，让他们参与到病人的治疗中来，做好病员的精神支柱。,26.化疗结束后遵医嘱为病员采集血常规，并了解其结果。,27.病员出院时，再次向病员讲解胃癌的相关知识、饮食指导、定期复查等。如出现腹痛、黑边、呕血等应立即就医。,知识点回顾,胃癌的主要病因 饮食因素,早期胃癌和中晚期胃癌疼痛的区分 早期是钝痛和隐痛，可有节律性，也可缓解；中晚期是持续性剧烈疼痛，可放射至腰背部，也可有腹膜刺激征。,替加氟的主要不良反应是骨髓抑制和色素沉着。,诊断胃癌最直接准确有效的检查方法是纤维内窥镜检查。,病人简介,患者 谢中木 男 54岁 5个月因“上腹隐痛不适伴呕血、黑便”入院诊治，后诊断为“胃癌”，手术后病检提示胃中分化腺癌及浅肌层，胃周淋巴结3/12查见癌细胞转移。给予全身化疗（奥沙利铂+替加氟）。,2014年3月15日病员入科，T：36.4 P ：88次/分 R：19次/分 BP：142/92mmHg 血糖：5.3 神志清楚，精神差，营养中等，脉搏有力，节律齐，呼吸规则。腹部平软上腹可见手术瘢痕，愈合良好，无压痛及反跳痛，四肢无水肿。未述腹胀腹痛、恶心呕吐、黑便及便血，等待化疗。,