脑卒中指南.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,院前处理,院前处理的,关键,是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。,一、院前脑卒中的识别,若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：,一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；,一侧面部麻木或口角歪斜；,说话不清或理解语言困难；,双眼向一侧凝视；,一侧或双眼视力丧失或模糊；,眩晕伴呕吐；,既往少见的严重头痛、呕吐；,意识障碍或抽搐。,院前处理,二、现场处理及运送,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括：,处理气道、呼吸和循环问题,；,心脏观察,；,建立静脉通道,；,吸氧,；,评估有无低血糖,。,应避免：,非低血糖患者输含糖液体,；,过度降低血压；,大量静脉输液,。,应迅速获取简要病史，包括,：,症状开始时间；,近期患病史,；,既往病史,；,近期用药史,应尽快将患者送至附近有条件的医院（能,24h,进行急诊,CT,检查）。,院前处理,推荐意见,：,对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（,级推荐）。,急诊室诊断及处理,由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗窄，及时评估病情和诊断至关重要，医院应建立脑卒中诊治快速通道，尽可能优先处理和收治脑卒中患者。,急诊室诊断及处理,一、诊断,1,病史采集和体格检查：尽快进行病史采集和体格检查。,2,诊断和评估步骤：,（,1,）,是否为脑卒中？注意发病形式、发病时间，排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。进行必要的实验室检查。,（,2,）,是缺血性还是出血性脑卒中,?,除非特殊原因不能检查，所有疑为脑卒中者都应尽快进行脑影像学（,CT,或,MRI,）检查，排除出血性脑卒中、确立缺血性脑卒中的诊断。,（,3,）,是否适合溶栓治疗？发病时间是否在,4.5,或,6h,内，有无溶栓适应证。,急性期诊断与治疗,一、评估和诊断,脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。,急性期诊断与治疗,（一）病史和体征,1,病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。,2,一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。,3,可用脑卒中量表评估病情严重程度。常用量表有：,（,1,）,中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（,1995,）。,（,2,）,美国国立卫生院脑卒中量表,（,National Institutes of health Stroke Scale,，,NIHSS,），是目前国际上最常用量表。,（,3,）,斯堪地那维亚脑卒中量表（,Scandina,。,ianStroke Scale,，,SSS,）。,急性期诊断与治疗,（二）脑病变与血管病变检查,1,脑病变检查：,（,1,）,平扫,CT,：急诊平扫,CT,可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。,（,2,）,多模式,CT,：灌注,CT,可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。,（,3,）,标准,MRI,：标准,MRI,（,T1,加权、,T2,加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫,CT,。可识别亚临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证（如有心脏起搏器、金属植入物或幽闭恐怖症）等局限。,急性期诊断与治疗,（,4,）,多模式,MRI,：包括弥散加权成像（,DWI,）、灌注加权成像（,PWI,）、水抑制成像（,FLAIR,）和梯度回波（,GRE,）等。,DWI,在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准,MRI,更敏感。,PWI,可显示脑血流动力学状态。弥散,-,灌注不匹配（,PWI,显示低灌注区而无与其相应大小的弥散异常）提示可能存在缺血半暗带。然而，目前常规用于选择溶栓患者的证据尚不充分。梯度回波序列可发现,CT,不能显示的无症状性微出血，但对溶栓或抗栓治疗的意义尚不明确,。,急性期诊断与治疗,2,血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。,常用检查包括颈动脉双功超声、经颅多普勒（,TCD,）、磁共振血管成像（,MRA,）、,CT,血管成像（,CTA,）和数字减影血管造影（,DSA,）等。,急性期诊断与治疗,颈动脉双功超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；,TCD,可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其受操作技术水平和骨窗影响较大。,MRA,和,CTA,可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。以,DSA,为参考标准，,MRA,发现椎动脉及颅外动脉狭窄的敏感度和特异度为,70%100%,。,MRA,可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示不清。,DSA,的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。,急性期诊断与治疗,（三）实验室及影像检查选择,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。,所有患者都应做的检查：,平扫脑,CT,或,MRI,；,血糖、血脂肝肾功能和电解质；,心电图和心肌缺血标志物；,全血计数，包括血小板计数；,凝血酶原时间（,PT,）、国际标准化比率（,INR,）和活化部分凝血活酶时间（,APTT,）；,氧饱和度；,胸部,X,线检查。,部分患者必要时可选择的检查：,毒理学筛查；,血液酒精水平；,妊娠试验；,动脉血气分析（若怀疑缺氧）；,腰穿（怀疑蛛网膜下腔出血而,CT,未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）；,脑电图（怀疑痫性发作）。,急性期诊断与治疗,（四）诊断,急性缺血性脑卒中的诊断可根据：,（,1,）,急性起病；,（,2,）,局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；,（,3,）,症状和体征持续数小时以上（溶栓可参照适应证选择患者）；,（,4,）,脑,CT,或,MRI,排除脑出血和其他病变；,（,5,）,脑,CT,或,MRI,有责任梗死病灶。,急性期诊断与治疗,（五）病因分型,对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。,当前国际广泛使用,TOAST,病因分型，将缺血性脑卒中分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型等,5,型。,急性期诊断与治疗,（六）诊断流程,急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下,5,个步骤：,（,1,）,是否为脑卒中？排除非血管性疾病。,（,2,）,是否为缺血性脑卒中？进行脑,CT,或,MRI,检查排除出血性脑卒中。,（,3,）,脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。,（,4,）,能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证（见溶栓中相关内容）。,（,5,）,病因分型？参考,TOAST,标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。,急性期诊断与治疗,推荐意见,：,（,1,）,对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫,CT,或,MRI,检查（,级推荐）。,（,2,）,在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫,CT,检查（,级推荐）,（,3,）,应进行上述血液学、凝血功能和生化检查（,级推荐）。,（,4,）,所有脑卒中患者应进行心电图检查（,级推荐）。,（,5,）,用神经功能缺损量表评估病情程度（,级推荐）。,（,6,）,应进行血管病变检查（,级推荐），但在症状出现,6h,内，不过分强调此类检查。,（,7,）,根据上述规范的诊断流程进行诊断（,级推荐）。,急性期诊断与治疗,二、一般处理,（一）吸氧与呼吸支持,（,1,）合并低氧血症患者（血氧饱和度低于,92%,或血气分析提示缺氧）应给予吸氧，气道功能严重障碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。（,2,）无低氧血症的患者不需常规吸氧。,急性期诊断与治疗,（二）心脏监测与心脏病变处理,脑梗死后,24h,内应常规进行心电图检查，必要时进行心电监护，以便早期发现心脏病变并进行相应处理；避免或慎用增加心脏负担的药物。,急性期诊断与治疗,（三）体温控制,（,1,）对体温升高的患者应明确发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。（,2,）对体温,38,的患者应给予退热措施。,急性期诊断与治疗,（四）血压控制,推荐意见,：（,1,）准备溶栓者，应使收缩压,180mmHg,、舒张压,15,；,48h,内接受过肝素治疗（,APTT,超出正常范围）。,F,血小板计数低于,100109/L,，血糖,180 mmHg,，或舒张压,100 mmHg,。,H,，妊娠。,I,不合作。,急性期诊断与治疗,4,）,静脉溶栓的监护及处理：,A,尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护；,B,定期进行神经功能评估，第,1,小时内,30 min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,；,C,如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑,CT,检查；,D,定期监测血压，最初,2h,内,15 min 1,次，随后,6h,内,30 min 1,次，以后每小时,1,次，直至,24h,；,E,如收缩压,180 mmHg,或舒张压,100 mmHg,，应增加血压监测次数，并给予降压药物；,F,鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；,G,给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑,CT,。,急性期诊断与治疗,（,2,）,动脉溶栓：动脉溶栓使溶栓药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。然而其益处可能被溶栓启动时间的延迟所抵消。,急性期诊断与治疗,推荐意见,：,（,1,）,对缺血性脑卒中发病,3h,内（,级推荐，,A,级证据）和,3,4.5h,（,级推荐，,B,级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予,rtPA,溶栓治疗。使用方法：,rtPA 0.9 mg/kg,（最大剂量为,90 mg,）静脉滴注，其中,10%,在最初,1 min,内静脉推注，其余持续滴注,th,，用药期间及用药,24h,内应如前述严密监护患者（,级推荐，,A,级证据）。,急性期诊断与治疗,（,2,）,发病,6h,内的缺血性脑卒中患者，如不能使用,rtPA,可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200ml,，持续静脉滴注,30min,，用药期间应如前述严密监护患者（,级推荐，,B,级证据）。,急性期诊断与治疗,（,3,）,可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用（,级推荐，,C,级证据）。,（,4,）,发病,6h,内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（,级推荐，,B,级证据）。,（,5,）,发病,24h,内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（,级推荐，,C,级证据）。,（,6,）,溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓,24h,后开始（,级推荐，,B,级证据）。,急性期诊断与治疗,2,抗血小板：,推荐意见：,（,1,）,对于不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林,150,300 mg/d,（,级推荐，,A,级证据）。急性期后可改为预防剂量（,50150 mg/d,）。,（,2,）,溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓,24h,后开始使用（,级推荐，,B,级证据）。,（,3,）,对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗（,级推荐，,C,级证据）。,急性期诊断与治疗,3,抗凝：,推荐意见,：,（,1,）,对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（,级推荐，,A,级证据）。,（,2,）,关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择（,级推荐，,D,级证据）。,（,3,）,特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在,24h,后使用抗凝剂（,级推荐，,B,级证据）。,急性期诊断与治疗,4,降纤：,推荐意见,：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（,级推荐，,B,级证据）。药物有（,1,）降纤酶（,2,）巴曲酶（,3,）安克洛酶（,4,）其他降纤制剂：如蚓激酶、蕲蛇酶等。,急性期诊断与治疗,5,扩容：,推荐意见,：（,1,）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（,级推荐，,B,级证据）。（,2,）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（,级推荐，,C,级证据）。,急性期诊断与治疗,6,扩张血管：目前缺乏血管扩张剂能改善缺血性脑卒中临床预后的大样本高质量,RCT,证据，需要开展更多临床试验。,推荐意见,：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（,级推荐，,B,级证据）。,急性期诊断与治疗,（二）神经保护,针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。主要神经保护剂：,依达拉奉（必存）是一种抗氧化剂和自由基清除剂；胞二磷胆碱是一种细胞膜稳定剂,脑蛋白水解物（施普善）是一种有神经营养和神经保护作用的药物。吡拉西坦的临床试验结果不一致，目前尚无最后结论。,推荐意见,：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（,级推荐，,B,级证据）。,急性期诊断与治疗,（三）其他疗法,1,丁基苯酞：丁基苯酞是近年国内开发的,I,类新药。,2,人尿激肽原酶：人尿激肽原酶（尤瑞克林）是近年国内开发的另一个,I,类新药。,3,高压氧和亚低温的疗效和安全性还需开展高质量的,RCT,证实。,急性期诊断与治疗,（四）中医中药,1,中成药：中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。值得进一步开展高质量研究予以证实。,2,针刺：目前已发表较多关于针刺治疗脑卒中疗效的临床试验，但研究质量参差不齐，结果不一致。,推荐意见,：中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量,RCT,进一步证实。建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺（,级推荐，,B,级证据）或中成药治疗（,级推荐，,C,级证据）。,急性期诊断与治疗,四、急性期并发症的处理,（一）脑水肿与颅内压增高,推荐意见,：,（,1,）,卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（,级推荐）。,（,2,）,可使用甘露醇静脉滴注（,级推荐，,C,级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞米等（,级推荐，,B,级证据）。,（,3,）,对于发病,48h,内，,60,岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（,级推荐，,A,级证据）。,（,4,）,对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（,级推荐，,C,级证据）。,急性期诊断与治疗,（二）出血转化,心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于,70,岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。,推荐意见,：,（,1,）,症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（,级推荐，,C,级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。,（,2,）,何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者，可于出血转化病情稳定后,7,10d,开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。,急性期诊断与治疗,（三）癫痫,目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。,推荐意见,：,（,1,）,不推荐预防性应用抗癫痫药物（,级推荐，,D,级证据）。,（,2,）,孤立发作,1,次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物（,级推荐，,D,级证据）。,（,3,）,脑卒中后,2,3,个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（,级推荐）。（,4,）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫持续状态治疗原则处理（,级推荐）。,急性期诊断与治疗,（四）吞咽困难,为防治脑卒中后肺炎与营养不良，应重视吞咽困难的评估与处理。,推荐意见,：,（,1,）,建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）,吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（,级推荐，,B,级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行,PEC,进食（,级推荐，,C,级证据）。,急性期诊断与治疗,（五）肺炎,误吸是主要原因。意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。,推荐意见,：,（,l,）,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）,疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐，,B,级证据）。,急性期诊断与治疗,（六）排尿障碍与尿路感染,尿路感染主要继发于因尿失禁或尿潴留留置导尿管的患者，约,5%,出现败血症，与脑卒中预后不良有关。,推荐意见,：,（,1,）,建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗，记录排尿日记（,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）,尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶，白天每,2,小时,1,次，晚上每,4,小时,1,次（,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）,尿潴留者应测定膀胱残余尿，排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿（,级推荐，,D,级证据）。,（,4,）,有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（,级推荐）。,急性期诊断与治疗,（七）深静脉血栓形成（,deep vein thrombosis,，,DVT,）和肺栓塞,DVT,的危险因素包括静脉血流淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态。瘫痪重、年老及心房颤动者发生,DVT,的比例更高，,DVT,最重要的并发症为肺栓塞。,急性期诊断与治疗,推荐意见,：,（,1,）,鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢（尤其是瘫痪侧）静脉输液（,级推荐）。,（,2,）,对于发生,DVT,及肺栓塞高风险且无禁忌者，可给予低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给予阿司匹林治疗（,级推荐，,A,级证据）。,（,3,）,可联合加压治疗（长筒袜或交替式压迫装置）和药物预防,DVT,，不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防,DVT,和肺栓塞（,级推荐，,A,级证据）。,（,4,）,对于无抗凝和溶栓禁忌的,DVT,或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端,DVT,或肺栓塞患者可给予溶栓治疗（,级推荐，,D,级证据）。,