临床困难情况下的肺栓塞诊治.ppt

,*,*,*,*,肺栓塞的诊断困难,缺乏确诊手段,病情危重，不能进行确诊检查,肺栓塞的治疗困难：较常见,肺栓塞治疗时出现了并发症,复杂肺栓塞,肺栓塞同时合并其他临床情况,肺栓塞的治疗效果不佳,肺栓塞诊治中常见的困难情况,缺乏确诊手段时如何处理,Low PTP:6,变量,评分,存在,DVT,的症状或体征（肿胀或压痛）,3,与其他诊断相比更像,PTE,（参考所有可得到的信息）,3,制动,（近期卧床,3,天和,/,或,4,周内的外科大手术,),1.5,既往,DVT,或,P,T,E,病史,1.5,心率,100,次,/,min,1.5,咯血,1,进展期恶性肿瘤,1,Thromb Haemost,2000;83:416-20,进行临床可能性评分,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者,D-,二聚体检查,使,30-50%,怀疑,VTE,病例快速、安全地排除诊断,减少病人的花费,减少不必要的影像诊断及抗凝治疗,减少病人住院的需要,改善病人的情况,减少侵入性诊断的危险,减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者,D-,二聚体检查,D-,二聚体的检查方法决定除外患者比例,注意诊断的时限性,D-,二聚体的界值问题,年龄,55,岁者,界值,=,年龄,10,下肢静脉超声诊断策略,疑诊,PTE,患者（非大面积），下肢静脉超声检查,存在,DVT,，进行抗凝治疗,无,DVT,，进一步进行,PTE,的影像诊断,减少对肺部影像学检查的需要,基层医院,PTE,处理策略的核心之一,缺乏确诊手段时如何处理,病情危重患者的处理,盲目溶栓治疗需要注意的问题,临床上高度疑诊除外了其他疾病,存在,PTE,的高危因素,存在,PTE,的征象,:,颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿,胸片除外肺水肿、张力性气胸,超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压,签署知情同意,溶栓后积极寻找,PTE,证据,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症,肝素诱导的血小板减少症,(HIT),在使用肝素的第,4-14,天每,2-3,天监测血小板,发生,HIT,的处理,停用普通肝素或低分子肝素及华法林,肾功能正常：阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素,肾功能异常：阿加曲班,血小板应用：出血、面临高出血风险的侵入性操作时,华法林的使用：待血小板恢复正常时加用,新型抗凝药物？,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症,出血,发生出血时的处理,视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物,颅内出血、内脏出血，停抗凝,外周可压迫部位出血，不停抗凝,出血后的再抗凝问题,无指南作参考，依据临床情况而定,华法林的使用需慎重,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症,抗凝治疗过程中需要进行手术治疗,择期手术,华法林与肝素的“桥接”,急诊手术,肝素或低分子肝素抗凝,硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用,华法林抗凝,维生素,K,静脉使用,新型抗凝药物？,肺栓塞合并心腔内血栓,心腔内附壁血栓,倾向抗凝,心腔内漂浮血栓,倾向溶栓,复杂肺栓塞的处理,复杂肺栓塞的处理,骑跨血栓,视血栓负荷情况决定治疗方案,复杂肺栓塞的处理,矛盾性栓塞,发生原因,卵圆孔重新开放,处 理,脑栓塞,介入、抗凝。防混合卒中,脏器栓塞,抗凝、对症 溶栓？,肢体栓塞,抗凝、外科处理 溶栓？,注意降肺动脉压治疗,肺栓塞同时合并其他临床情况,妊娠合并肺栓塞,高危（大面积）肺栓塞：溶栓治疗,药物选择：,rt-PA,、链激酶,回顾性研究支持,对,172,例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查,5,例孕妇发生非致死性出血（,2.9%,）,3,例胎儿死亡（,1.7%,）,没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道,中低危（次大面积、非大面积）肺栓塞,抗凝治疗：妊娠期间全程,LMWH,肺栓塞同时合并其他临床情况,恶性肿瘤合并肺栓塞,LMWH,抗凝,3-6,个月,继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定,高龄患者肺栓塞,抗凝治疗为主,肺栓塞同时合并其他临床情况,术后肺栓塞,非高危,抗凝,威胁生命,溶栓？,判断溶栓后出血的情况以选择最佳治疗方案,手术创面小，出血风险低，可以压迫止血,溶栓,手术创面大，出血风险高，不能压迫止血,介入或手术,女性，,16,岁,脊柱侧弯矫形术后,2,小时，突发昏迷,查体：,BP 70/40mmHg,肺栓塞治疗效果不佳时的处理,如何判断肺栓塞的治疗效果,临床表现,血流动力学,氧合情况,心脏超声,不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标,例：是否需要二次溶栓,男性，,72,岁,呼吸困难,7,天，加重,2,小时入院,查体：,BP85/60mmHg,例：是否需要二次溶栓,溶栓治疗后呼吸困难减轻，氧合改善,24,小时复查,CTPA,肺栓塞治疗效果不佳时的处理,肺栓塞治疗症状不缓解时，应考虑的问题,是急性肺栓塞吗？,是血栓栓塞吗？,是肺栓塞吗？,举例,男性，,33,岁,主诉：突发胸闷、憋气2天,发作时心率140次/分，血压60/40mmHg，休息后症状改善,无特殊疾病史,CTPA+CTV,右心增大，右心房近房间隔区呈不规则低密度影，右肺上叶及下叶，左肺多叶段多发充盈缺损，下肢静脉未见明显充盈缺损。,CTPA,表现,CTPA,影像,24,存在问题,右心房近房间隔区呈不规则低密度影,附壁血栓？,年轻,无心脏病史及瓣膜病史,无感染征象,肿瘤,粘液瘤？,发病年龄,30-50,岁，女性较男性略多见,大多为单发病灶，左心房者最多见（80），次之为右心房（15）,超声心动图检查诊断准确率极高,心脏超声检查,右心增大，右室前壁运动幅度轻度减低,TI,法估测肺动脉收缩压,41mmHg,右房内约,19.8x46mm,中等回声实性团块，有蒂附着于房间隔中部，形态不规则，结构松散，舒张期团块前端可通过三尖瓣口进人右室,治疗,行右房粘液瘤切除术,术中：肿瘤,43cm,有一,0.5cm,长蒂固定于卵圆孔处,右肺中叶及下叶开口处各有一个粘液瘤栓，分别为,13cm,和,2.53cm,大体标本,右心房肿物,肺动脉取出物,病理表现,（右房）粘液及出血背景中梭形细胞增生，细胞无异型性，核分裂像罕见，符合粘液瘤,（右肺动脉）送检为多量陈旧性混合性血栓物,举例,36,岁男性,间断胸闷1年咳嗽、发热6月，加重2月,1,年前起无明显诱因出现胸闷、活动后气短，症状较轻。,6,个月前症状加重伴发热，体温最高,39,，有关节痛，右侧胸痛，痰中有血丝。,2,月前活动后气短加重入当地医院。,肺动脉造影右肺动脉主干、左下肺动脉完全闭塞，使用球囊扩张，并吸出少量血栓。于左下肺动脉内注入尿激酶,25,万,U,溶栓。术后尿激酶,50,万,u,持续静点。,呼吸困难无好转转来我院,CTPA,所见,肺动脉内膜剥脱术,右心房、室增大，重度肺动脉高压，心脏收缩无力，主肺动脉起始部至左右肺动脉远端均为黄灰色肿瘤组织，与肺动脉壁粘连甚紧，质硬、脆，很难剥离，左右肺动脉壁全部为肿瘤组织，延及全部肺动脉环及瓣叶组织，双侧胸腔积液，左300ml，右100ml。,病理诊断：肺动脉血管肉瘤,举例,女性，,46,岁,主 诉：呼吸困难伴一过性晕厥半月,因“胆囊炎”行“胆囊切除术”，术后第,3,日出现胸闷、喘憋、紫绀明显，随即晕厥，吸氧后症状改善,既往史、个人史、家族史无特殊,34,CTPA,表现,治疗,rt-PA 50mg,静脉,2h,溶栓治疗,低分子肝素抗凝,症状及缺氧情况未改善转来我院,查体：,BP,：左,120/80mmHg,，右,80/40mmHg,左侧上肺野可闻血管杂音,36,肺动脉造影,辅助检查,37,辅助检查,主动脉造影,头臂动脉扭曲，右侧锁骨下动脉变细，右胸廓内动脉粗大扭曲，左侧锁骨下动脉轻度狭窄,降主动脉粗细不均，心脏水平及肾动脉远侧腹主动脉变细，管壁欠光整；腹主动脉及其分支、双侧肾动脉未见明显狭窄；左侧髂外动脉变细,请同道指正！,