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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2,一、实施心肺复苏应,遵循的三项基本准则,3,1,、人文医学之伦理准则,由于心肺复苏的对象是人，所以复,苏医学不能仅仅局限于纯粹的医疗,技术，更是一门人文与伦理科学。,在实施,CPR,的过程中，必须充分体,现对人的关怀和尊重，以及对生命,高度的珍惜与敬畏。人的生命是最,宝贵的、至高无上的，生命只有一,次，人死不能复生！,15,2,、执行程序之行动准则,不管在何时、何地、何处境下；,不管谁去为谁实施心肺复苏，无论,是普遍市民还是医生护士，无论内,外妇儿或者医技药房，无论见习医,生甚至院士泰斗；,心肺复苏都是从第一个,ABCD,，即,从基础生命支持（,BLS,）做起！,16,“生存链”是提高心肺复苏,成功率的唯一途径,第一环：“及早”,第二环：“及早”,第三环：“及早”,第四环：“及早”,第五环：“及早”,呼救并到达,徒手,CPR,电击除,颤,高级生命支持,复苏后综合治疗,17,这五个环节环环相扣构成“生存之链条”,及早呼救,及早,CPR,及早除颤,及早,ACLS,及早监护,20,二、,ACLS,之心肺复苏标准方法,三阶段,CABD,四步法,最初紧急处置：第一个,ABCD,(基础生命支持,BLS,，最为重要),a,+C,Assessment+Circulation,快速判断后徒手胸外心脏按压,A,B,D,Airway,徒手开放气道,Breathing,口对口或面罩人工,呼吸,Defibrillation,体外电击除颤(,AED,),如果一次电击失败，则立即转入“第二个,ABCD”,21,22,第二阶段处置：第二个,ABCD,(高级生命支持,ACLS,，技术后盾),A,B,Airway,Breathing,建立人工气道,人工正压通气,C,D,Circulation,Druggery,持续人工循环,给予复苏药物,23,“A”,建立人工气道,气管插管术（称为“金标准”，是,高级生命支持开始的标志和象征！）,氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，,仅在第一个,ABCD,阶段暂时使用）,口/鼻咽管或舌钳（初级气道管理）,紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,24,“,B”,人工正压通气,对自主呼吸停止最有效的抢救措施,复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机,有氧供时，每次吹气量,400600ml,，,即潮气量,810 ml,/,kg,左右,人工呼吸的频率为,810,次/分（患,者有心跳时频率加快为,1012,次/分）,“,C”,持续人工循环,整个心肺复苏过程中，应持续做胸,外按压(仅电击除颤时例外)，频率至少,为,100,次/分，中断时间最好不,5,秒钟,如有条件，可立即实施开胸心脏按,压或人工心肺机建立紧急体外循环,气管插管成功后，胸外按压,与人工,通气不再按,30:2,的比例交替，各吹其调,直至病人恢复正常的窦性心律,25,“,D”,主要指复苏药物,包括复苏药物在内，“,D”,一共有,三层含义，分别是：,D1 Druggery,给予复苏药物,D2 Defibrillation,继续电击除颤,D3 Differential diagnosis,病因诊断与鉴别、对因治疗,26,“,D1”,给予复苏药物,根据病人心脏骤停(,CA,)原因与心律,失常类型，选择相应的复,苏药物。国际,指南共推荐了,6,种药物，它们是：,肾上腺素,（首选，且双向选,择）,乙胺腆呋酮,/利多卡因（可电击心律）,阿托品/多巴胺（有心跳的心动过缓）,碳酸氢钠（气管插管成功后才使用）,27,28,复苏药物的适应症,肾上腺素,：无论心电图呈一条直线、室性,逸搏，还是心室纤颤都应选用；哪怕是室,颤，只要有除颤仪，该药可变细小室颤为,粗大室颤，大大提高电击除颤的成功率。,故能双向选择，属首选用药（尤其青霉素,过敏），只要确定,CA,都应第一优先选用,新指南仍推荐血管加压素作为,CPR,用,药，认为对难治性室颤的疗效可能比肾上,腺素好，血管加压素40u肾上腺素,1mg,29,乙胺腆呋酮,300mg,/利多卡因,75mg,：静,脉注射适用于已无心跳的可电击心律，,如无脉性室速或者室扑、室颤，称之为,“药物除颤”（但效果远较电击除颤差）,阿托品,0.5mg,/多巴胺：适用于有心跳时,的严重心动过缓，如病窦、高度,AVB,甚,至室性逸搏等，但多巴胺只能静脉点滴,碳酸氢钠：,5%,碳酸氢钠,100ml,静脉点,滴，只能纠正代酸，用药不宜积极；等,气管插管成功给人工正压通气后才考虑,30,复苏用药的“三不一快”,1,）不主张一次大剂量地使用，推荐常,规的标准剂量。如肾上腺素,1mg,/次,标准剂量，每隔,35,分钟可重复给药,一次，没有累积总量的限制,2,）不主张联合用药，应根据临终心电,图的表现，选择,12,种最合适的抗心,律失常药物。请注意，所谓“心三联,针”或联合呼吸兴奋剂已经被淘汰,31,3,）不主张心内注射，这种给药途径早已,被淘汰。正确的给药途径应首选大静脉,（离心脏越近越好），并可考虑“弹丸,式”给药，以加速药物尽快回流到心脏,发挥效应；其次可选择气管内给药，在,气管插管成功后，通过气管导管注入，,但用量要翻,1,倍，加,10ml,生理盐水稀释,即可；还可考虑骨髓腔内穿刺给药。心,肺复苏时不可以皮下或肌肉注射（惟独,使用肾上腺素抢救过敏性休克例外）,32,4,）尽快建立静脉通路，并且及早注射,复苏药物。开始心肺复苏时，只要现,场有护士赶到，即可马上下达第一个,口头医嘱：“打开除颤仪，建立静脉,通路！”。一旦静脉通路已开通，或,者气管插管成功，就应立即给予复苏,药物，而不管,ABCD,进行到哪一步。,所以，尽管“,D,”（电击除颤和复苏,药物）是排在第四步的，但并不意味,着要最后去做，应该越早越好！,33,“D2”,继续电击除颤,在高级生命支持阶段，只要床旁心电监,护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，,照样可以反复多次的电击除颤,，同时采,取人工正压通气、注射肾上腺素、纠正,电解质和酸碱紊乱等措施，改善心肌供,血与供氧，增强心肌的兴奋性、收缩性,及传导性，从而提高电击除颤成功率,电击除颤的同时还可配合药物除颤，即,乙胺腆呋酮,150mg,或利多卡因,75mg,静脉,注射，反复交替使用直到除颤成功为止,34,“D3”,病因鉴别诊断,心肺复苏只是对症治疗，而真正有效的,根治措施应该是对因治疗、一劳永逸,因此，在,CPR,的同时，必须进行诊断与,鉴别诊断，积极查找引起心搏骤停的原,因是什么？把病因尽快找出来才能施行,对因治疗、祛除病因甚至围,CA,期预防,引起心脏停,搏的原因很多，常见的原因,不外乎五大类（每大类又分,5,种）：,35,（,1,）,重要生命体征极度恶化,体温（,T,）：体温过高,42,或者过低,28,脉搏（,P,）：出现致死性心律失常，如,心动过速,200,或心动过缓,20,次/分,呼吸（,R,）：由于呼吸道梗阻或者肺部,病变，出现严重呼吸困难和呼吸衰竭,血压(,BP,)：各种原因导致的休克、收,缩压低于,40mmHg,，或者高血压危象,瞳孔(,AP,)：一大一小、对光反应迟钝,36,（,2,）,机体内环境极度恶化,血容量过低或者过高（水失调）：,过,低引起休克，过高则肺水肿或水中毒,血钾过低或者过高（电解质紊乱）：,发生各种致死的室性心动过速或过缓,血,H,过低或者过高（酸硷失衡）：,严重酸中毒,pH,7.10,或者硷中毒,7.55,血氧浓度过低（真/假缺氧）：动脉血,P,a,O,2,80mmHg,、呼吸衰竭,60mmHg,血糖浓度过低：,2.20 mmol,/,L,37,（,3,）,心脏本身的严重病变,各种器质性心脏病发展到晚期,冠状动脉或肺动脉血栓梗塞,急性心包填塞（出血或者炎症）,心脏或主动脉穿通伤出血,心脏或主动脉自发性破裂,38,（,4,）,心外脏器的严重病变,颅脑病变，如外伤、卒中、炎症、肿瘤,肺部病变，发生急性或者慢性呼吸衰竭,肝脏病变，发生急性或慢性肝功能衰竭,肾脏病变，发生急性或慢性肾功能衰竭,内分泌危象，肾上腺、胰腺、甲状腺等,39,（,5,）,各种理化生物因素意外,各种严重创伤，尤其头颈胸腹脊柱受伤,非创伤性物理意外，如触电、溺水、异,物卡喉、高温中暑、低温冷冻等,非创伤性化学意外，如各种急性中毒,非创伤性生物意外，如各种严重感染,医源性因素，如过敏反应、药物过量、,手术和麻醉意外等,40,总结最常见的前三位原因是：,（,1,）,缺血，包括全身缺血与心肌缺血,（,2,）缺氧，区别真性和假性低氧血症,（,3,）电解质紊乱，如低血钾或高血钾,所以，在开始,CPR,时，必须毫无例,外地常规抽取病人静脉及动脉血，尽快,送检验科做血常规、血生化、酶谱和血,气分析，首先确定或除外这三大因素；,如果这些因素存在，则立即纠正之！,41,针对常见的、而且可以逆转的病因，,美国,AHA,归纳为,5,个,H,和,5,个,T,：,5H,低血容量、低氧血症、,低血钾或高血钾、,酸中毒、低体温,5T,张力性气胸、肺梗塞、,心脏填塞、急性心肌梗塞、,急性中毒或毒素,第三阶段处置：第三个,ABCD,（心肺复苏成功后的进一步治疗）,A,B,Assist,多器官功能支持,Brain,脑保护与冬眠、促清,醒,C,Care,ICU,重症监护,D,Diagnosis,确诊并祛除病因,内容已超出复苏医学的范围，故从略,42,43,心肺,脑,复苏（,CPCR,）,早在1985年，美国版,CPR,指南就提出了,“心肺脑复苏(,CPCR,)”的概念，强调,脑复苏（,CR,）的重要性；,心肺复苏（,CPR,）必须争分夺秒，在心,搏骤停的最初,8,分钟内进行，方可避免,脑死亡，“时间就是大脑”！,CPR,只是手段，及时、正确地实施心肺,复苏，通过它才能达至,CR,的成功；只,有脑复苏成功了，才是心肺复苏成功的,唯一标志和最终目的,44,加强心肺复苏成功后的综合治疗,为,2010,指,南的新增部分,，目的是提高在,恢复自主循环后收入院的心脏骤停患者的出,院存活率，应当通过统一方式实施综合性、,结构化、完整、多学科的“心脏骤停后治疗”,体系，主要包括：,送入,ICU,预测和,防治多器官功能障碍；,进一步优化心肺功能和重要器官灌,注；,亚低温治疗促进中枢神经功能恢复；,识别并治疗急性冠脉综合症（如经皮冠,状动脉紧急介入术）和其他可逆的病因,45,特别强调全身亚低温疗法,有充分的证据显示，全身亚低温治疗可,以降低组织氧耗、保护细胞、推迟生物,学死亡发生，尤其是对脑复苏有利，可,以明显提高心肺复苏的出院存活率,因此，新指南进一步强调全身亚低温治,疗的重要性，推荐了多种有效方法,只要心跳恢复，就应即刻行亚低温治疗,46,全身亚低温疗法的目标，是将病人体温,降低到,3234,、并且维持,1224,小时,衡量病人体温只能用深部温度即食道或,者直肠温度、而不是浅表体温，应使用,体温探头持续地进行床旁体温监测,降低病人体温的方法，仅仅采用头部冰,帽局部降温是远远不够的，必须全身物,理降温，如使用专门降温毯、,4,低温,盐水静脉点滴、冰盐水高位灌肠等，甚,至加用冬眠合剂药物进行人工冬眠疗法,47,(1)徒手开放,气道,:,压头抬颏,(2)建立人工,气道,:,气管插管,(3)多器官功,能支持,(1)口对口/面,罩人工呼吸,(2)人工正压通,气,:,呼吸机,(3)脑保护与冬,眠、促清醒,C,第一步,(1)徒手胸外,心脏按压术,(2)持续人工,循环,:,药物器械,(3),ICU,重症,监护、亚低温,(1)体外电击,除（,AED,）,(2)应用复苏,药物,:,副肾素,(3)诊断与鉴,别、祛除病因,A,第二步,B,第三步,D,第四步,心肺复苏的方法与流程,阶,段,一,阶,段,二,阶,段,三,48,三、,病人有心跳时,遵循心脏紧急救治流程树,49,AHA,制订的心脏紧急救治流程,心肺复苏国际指南还包括“心脏紧急,救治（,ECC,）”的内容，因为临床上,大多数的危重病人都是有心跳的，只,不过心脏出现了严重的心律失常；,为此，美国心脏协会（,AHA,）在修订,CPR2010,国际指南的同时，也针,对,各种严重的心律失常，重新修改了有,关心脏紧急救治的标准流程。,50,ECC2010,新版的标准流程，一共,有,11,个规范化分类指引，具体罗,列如下：,1,、,没,有心跳的时候,（1）,可电击的心脏骤停,之救治,流程,（2）不,可电击的心脏骤停,2,、有心跳的时候,（3）,稳定型心动过缓,（4）不,稳定型心动过缓,稳定,或者,不稳定型心动过速,51,稳定型心动过速,可,分为：,（5）,规则的窄波,型心动过速,（6）,规则的,宽波,型心动过速,（7）不,规则的窄/,宽波,型心动过速,不,稳,定型心动过速,又可分为：,（8）,规则的窄波,型心动过速,（9）不,规则的窄波,型心动过速,（10）,规则的宽波,型心动过速,（11）不,规则的宽波,型心动过速,最常见的典型心律失常识图,一、没有心跳时：,（4种心电图）,可电击,的心律,心室纤颤（简称室颤）,无脉性室速,不可电击,的,心律,无脉性电活动（,PEA,）,心脏静止（俗称一条直线）,52,二、有心跳的时候：,（12种心电图）,1,、心动过速,（心率超过,150,次/分）,规则的窄波,窦性心动过速（偶见）,阵发性室上性心动过速,不,规,则的窄波,心室率快的心房纤颤,（简称快速房颤）,53,1,、心动过速,（心率超过,150,次/分）,规则的宽波,短阵性室性心动过速,单形性室性心动过速,不,规则的宽波,复杂的室性早搏,（简称多源性室早）,多形性室性心动过速,（往往为无脉性室速）,54,2,、心动过缓,（心率低于,50,次/分）,窦性心动过缓,房室传导阻滞（,AVB,）,一度,AVB,二度型,AVB,二度型,AVB,三度,AVB,左右束支传导阻滞,55,与,ECC2005,旧版指南比较，虽然新,版的心脏紧急救治标准流程，已经从,原来的近20个精简到11个，但仍然显,得零散、抽象，不方便理解和记忆,因此，我把它们归纳总结起来，将这,11个救治流程集中串到一起、组合成,树状结构，形象地描绘呈一棵树：这,棵树总共有1根主干和5个分枝，命名,为“心脏紧急救治流程树(,ECCT,)”,这个流程树是我们的独创，具有自有,知识产权，版权属于深圳市急救中心,56,57,这棵树应用范围广泛，普遍适用于临,床接诊和抢救各种各样的急危重症,这时只要你的脑海里浮现出这棵树，,你就一定会有非常清晰的临床概念和,诊治思路，清楚地知道应该走哪一条,抢救路径、选择哪一个救治流程，对,心脏情况的紧急救治非常有帮助,哪怕你不搞心内科专业、不知心脏电,生理，不懂心律失常的诊断、不会看,心电图，甚至根本就不愿学习都,没关系，只要你记住了这棵流程树！,58,分析心电图不同特征与辨别心律失常的,具体类型，十分专业和复杂，因为：,心律失常类型按心脏病理解剖可分为：,（1）窦房结（窦性）病变,（2）结间束或房室结（室上性）病变,（3）左右束支传导病变或异常旁路传导,（4）心房或心室纤维异位起搏点(房/室性),上述类型按心脏电生理又可各再分为：,（1）,心动过,速与心动过缓,（2）,规则与,不规则、窄波与宽波型,（3）,期前收缩(早搏)与延后收缩(逸搏),（4）,冲动折返(纤颤)与传导阻滞(缓慢),（5）偶/频/联/阵发、轻中/重度、细小/粗大,59,而一旦记住了,ECCT,这棵树，就再不,需,要去识别心电图和诊断心律失常类型，,不用记忆与分辨各种心电图改变特征,你只要会区别下面这,5,个问题就行了：,（1）首先辨别有心跳还是没有心跳？,（2）没心跳，是可电击还是不可电击？,（3）有心跳，是心动过速还是心动过缓？,（4）过速/过缓是稳定型还是不稳定型？,（5）心动过速者，,QRS,波形态正常还是,宽大畸形？,QRS,波群规则还是不规则？,难道这些问题都不懂吗？,区别不开吗？,60,心脏紧急救治流程树的结构,有1根主干,接诊后快速判断并呼救,然后再分成,5,个枝桠,（如下图）,第,1,个分枝：判断有心跳还是没有,心跳,第,2,个,分枝：没心跳是可电击还是不可电击,第,3,个分枝：有心跳，是心动过速还是过缓,第,4,个分枝：属于稳定型还是不稳定型,第,5,个分枝：心动过速者,QRS,波形态正常还,是宽大畸形、,QRS,波群规则还是不规则,稳定,型,可击,电,稳定,型,不,稳,定,型,不稳,定型,速,/,分,过,动,0,次,心,15,不,可,电,击,无,颈,A,搏,动,缓,分,0,次,过,/,心,5,61,颈,A,搏,动,床旁心电监护并描图,动态监护血压,面罩吸氧或人工呼吸,建立静脉通路,继续,C P R 2,分钟,尽快电击除颤,立即按,30:2,开始,C P R,获取除颤仪并持续心电,监护，给予氧气吸入,建立静脉/骨内通路,实施,A C L S,继续,C P R,血压是否低于,90mmH g?,有无缺血症状,?,动,血压是否,低于,90mmHg?,有无缺血症状,?,观察,首选阿托品,0.5mg,静推，,q3-5min,重复总量,3mg,如无效则实施心,脏起搏；,应急可使用多巴胺或肾上,腺素静脉点滴维持心率,规则的窄波：刺激迷走神经,无效选用异搏定,仅规则的单形性宽波才用腺苷,除此以外，不规则波形的心动,过速选用下列药物：胺碘酮,（先推后滴维持）索他洛尔,普鲁卡因酰胺,首选同步电复律治疗,不规则的波型：胺碘酮；,仅规则的窄波才考虑腺苷,6,mg,/,12mg,弹丸式静推,规则的窄波,50,100J,不规则的窄波,120,200J,规则的宽,QR S,波,100J,不规则的宽波：非同步除颤,次选应急药物,-,D3,、查找并祛除可逆性病因（概括为,5H,与,5T,）,心脏紧急救治（,ECC,）的流程树干,（依据,2010,年版国际指南）,高级生命支持,A C L S,包括：,A,、建立高级气道，描记,P E T C O,2,波型图,B,、人工正压通气,8,10,次,/,分,C,、持续心脏按压,100,次,/,分,D1,、复苏药物首选肾上腺素,1mg,、,q3-5min,D2,、反复电击除颤与胺碘酮,300/150m g,静推,接诊任何一个急危重症,3,、呼救求助,有,62,严重心律失常的判断方法,通过听心律、量血压，特别是床,旁持续心电监护和正规心电图描图，,对病人有无心律失常作出正确的判断,心律失常可笼统地分为两大类：,快速,与,缓慢,型，应警惕所谓“致死性”,心律失常,宽大畸形的,QRS,波、且,心率快过,150,次,/,分或者慢于,50,次,/,分,63,正常心电图,QRS,综合波的图,解,QRS,波群（,QRS,interval,）：表示心室,的除极化，,正常宽度为,0.06,0.10sec,，最宽不超过,0.11sec,64,将室性早搏与室性逸搏进行比较可以看出，,室性早搏的,QRS,波形态与室性逸搏的,QRS,波相,似，其差别在于室性早搏的,QRS,波提前出现，而,室性逸搏的,QRS,波在一个较长的间歇后出现：,室,性,早,搏,室,性,逸,搏,65,连续三个以上室性早搏称短阵室性心动过速,逸搏连续三个以上者称逸搏心律,66,严重心律失常的判断，除了重点看,心电图,QRS,波形态正常或是宽大畸形、,QRS,波群规则或是不规则以外，还必须,结合临床快速体检进行综合评估：,患者神志是否清楚、还有反应吗？,自主呼吸正常吗？有无临终前异常呼吸,触摸患者颈动脉是否还有搏动？,脉搏和心音听诊是规则还是不规则？,血压如何？是否低于,90mmHg,?患者有,缺血症状(如心悸、头晕甚至晕厥)吗?,67,四、,CPR,操作,程序指引,（共计,25,步）,68,程序编写说明,用,CPR2010,国际新指南,来统一心,肺复苏的临床抢救规范，具体编写,操作流程要求做到：,步骤程序化（做什么？）,行为规范化（怎么做？）,动作标准化（做多少？）,69,根据,CPR2010,国际新指南，,贯彻,落实其精神要点，医护专业人员多,人实施的现场心肺复苏，建议统一,遵循下列“,操作程序指引,”：,注释字母编码,abcd,代表基础生命支持,大写编码,ABCD,代表高级生命支持,数字编码序号表示先后操作步骤,数字“,0”,表示需提早做的前期准备,70,1.,a0,判断周,围环境是否安全：,看天看地后报告,（简称“一看”，由第,一目击者首先施救）,2.,a1,判断患者有无反应：,低头呼唤并掐“人中”,（“二唤”）观察呼吸是否正常，限,4,秒钟完成,3.,a2,确定昏迷呼救：,呼叫来人、启动急救系统,（“三呼”）携带除颤仪、面罩,-,球囊和急救箱,4.,c0,摆放抢救体位：,去枕、解上衣、垫背板，,（准备）,下达口头医嘱,“建立静脉通路”,71,5.,c1,判断循,环征象：,触摸颈动脉搏动，并抬头,（判断）巡视四肢和面色改变，限,6,秒完成,6.,c2,胸外心脏按压：,快速定位后，用正确的手,势和姿势、,17,秒钟连续用力地完成,30,次按压,7.,c3,下达紧急医嘱：,“请助手立即开放气道,”,（边压边说）,“肾上腺素,1mg,静脉推注”,一旦,AED,送达患者身,旁立即下医嘱：,“打开,AED,、粘贴电击片”,（助手,都要回应“是”）,8.,a3,检查清,理口腔：,与此同时，助手跪在患者,的头顶部，先打开口腔检查并清除异物，,装配面罩,-,球囊，必须始终维持气道畅通,9.,a4,徒手开,放气道：,助手用“托举双颌”手法,使患者头后仰，并且全程保持头部无回位，,管理气道是助手最重要职责,（稍后用器械）,10.,b0,准备呼,吸器械：,助手用规范的,“E-C”,手法,单/双手固定密闭面罩，复苏球囊接通氧气,72,11.,b1,给予人,工呼吸：,手捏球囊缓慢通气两次，,每次通气,1,秒至胸部抬起，共用时,5,秒,12.,d0,准备电,击除颤：,贴压电极板位置正确，提,醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤,13.,d1,判断是否室颤：,心电示波快速识别是否室,颤或无脉性室速，而,AED,可全自动分析心律,14.,d2,尽快给予一次电击：,如果是可电击心律,选择,200J,/单向波,360J,充电，立即除颤放电,73,74,15.,c/b,继续,CPR,轮回：,从按压开始，按压/通气,遵循,30:2,交替、,2,分钟不间断地完成,5,个周期,16.,BLS,全面检查评估：,包括呼吸与循环征象、,意识瞳孔、,P,和,BP,，尤其,12,导,ECG,描图,17.,如果,复苏成,功：,恢复体位、吸氧、转送,ICU,（至少2分钟后）,进入“第三个,ABCD,”,18.,A0,否则开始,ACLS,：,若一次除颤失败,立即,进入“第二个,ABCD”,，准备气管,插管物品,19.,A1,尽快气管插管：,20,秒内完成，确定导管,的正确位置，期间不间断地心脏按压,20.,B0,准备人工呼吸机：,连接并调试呼,吸机，,及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度,21.,B1,复苏球囊,过渡：,纯氧“捏皮球”正压通气,810,次/分持续，不再与心脏按压交替,22.,C1,不间断地心脏按压：,频率,100,次/分，,每隔,2,分钟检查并换人，有条件开胸按压,75,76,23.,D1,及早给予,复苏药物：,只要静脉一开通即,应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别,24.,D2,反复除颤,和用药：,持续心电监护若提示,室颤应反复电击与药物除颤，提示心脏静,止应紧急心内膜起搏；亚低温保护、纠酸,25.,何时,终止心肺复苏：,在常温下持续抢救超,过半小时，心电图连续描图仍然呈一条,直线，直到诊断“,生物学死亡,”（而不是,临床死亡或者脑,死亡！）方可终止抢救,77,用五句话将,25,个步骤总结,如下：,1,、先做第一个,cabd,，如果失败再进,入第二个,ABCD,(失败与进入的标志),2,、原则遵循,c,a,b,d,的操作顺序,3,、实施,cabd,之前一定要先快速判断,4,、初期按,30,:,2,将,c,与,b,交替不断地做,5,、每,2,分钟检,查评估一次，直到心肺,复苏成功时为止，决不轻易放弃！,注,意,心搏骤停患者实施,CPR,，并不永远都是,从第,1,步,a0,开始的，也就是说,cabd,的,操作顺序不是绝对的，对于某些特殊的,病例可跳过前面一些步骤，直接从,a,/,b,甚至,d,开始做起，例如：,（,1,）,1,岁以下的婴幼儿，单人法直接从第,9,步,a4,徒手开放气道开始，按,30:2,做胸,外按压与人工呼吸五个周期，等做够两,分钟的徒手心肺复苏以后再呼救，跑去,喊人或者拨打“,120”,急救电话,78,79,（2）,当场目击有人,突然倒地或和突然,意识丧失,，如果伴有,临终前异常呼吸或,者全身抽搐，应高度怀疑已经发生了,心,搏骤停，可直接从第,5,步,c1,开始抢救,（,3,）当场目击的成人心搏骤停，床旁心,电监护显示室速/室颤，如果除颤仪刚,好在病人身边的话，应直接从第,13,步,d1,开始做起，立即打开除颤仪、实施,一次电击除颤，然后再接着进行徒手,cab,，即变成了,dcab,的操作顺序,80,一般情况下，应遵循“三阶段,CABD,四,步法”程序，无论普通市民还是医生护,士实施心肺复苏，都是从第一个,cabd,，,即基础生命支持（,BLS,）开始做起的。,但是，如果医生护士赶到现场时，病,人心电图已经变成了一条直线，或者给,了一次电击除颤没有复苏成功，则应直,接进入第二个,ABCD,高级生命支持,(,ACLS,)，立即开始气管插管，而不需,要从第一个,abcd,做起。当然在插管的,过程中，要持续不断地做胸外按压。,81,五、附件,1,.深圳市,心肺脑复苏,抢救流程方框图,82,首先实施“第一个,cabd”,基础生命支持（,BLS,）：,第一步,a,、判断（,Assessment,）,（,1,）,判断周围环境安全后，立即上前检查病人意识,（,2,）确定病人昏迷，并且观察自主呼吸也不正常,（,3,）马上高声呼救，启动,EMS,，现场分工、指派任务,（,4,）摆放抢救体位、解开衣服，置病人于硬床板,上,第二步,c,、判断及建立循环（,Circulation,）,（,1,）快速检查病人循环征象（判断有无心跳，10秒钟完成）,（,2,）如果当场目击成人心搏骤停，应在做胸外心脏按压的同时,尽快获得、打开和连接除颤仪！争取及早实施一次电击除颤,（,3,）而对于非目击的心脏停搏或儿童心搏骤停，则应立即实施,徒手,CPR,五个周期（从胸外心脏按压开始），然后再考虑除颤,第三步,ab,、开放气道及人工呼吸（球囊,-,面罩方式）,（,1,）准备氧气面罩、速拿,除颤仪、连接吸引器,（,2,）检查清理口腔，用“压头抬颏”法开放气道,（,3,）,如果呼吸停止，立即给予两次人工呼吸，试探气道是否畅通,第四步,d,、电击除颤（,Defibrillation,）与复苏首选药物,Druggery,（,1,）如,ECG,为室颤给予一次电击除颤，双向波,200J,/单向波,360J,（,2,）肾上腺素,1 mg,静脉注射（每隔3,5分钟重复给药一次）,当发现有人突然倒地或和突然意识丧失,（可能伴临终前异常呼吸或全身抽搐）,最初阶段的紧急处置,除颤放电后，立即按,30,：,2,比例继续给予五个轮回,的人工,按压与通气,2分钟后暂停按压与通气，全面检查评估CPR的复苏效果,（包括病人呼吸循环、意识瞳孔、脉搏血压、心电监护并描图等）,病因，进行对因治疗。,如果心肺复苏成功,恢复体位、吸氧，,送ICU进一步救治,进入“第三个,ABCD”,，心肺复,苏成功后的进一步处置：,A,、,Aid,呼吸循环支持疗法,人工呼吸机正压支持,强心、升压、抗休克,纠正严重心律失常,纠正水电酸碱失衡；,B,、,Brain,脑复苏与促清醒,降低颅内高压,脑保护剂和营养液,33,亚低温人工冬眠,必要时中枢兴奋剂促醒；,C,、,Care,在,ICU,重症监护,防治多脏器功能衰竭；,D,、,Diagnosis,确诊并袪除,如果心肺复苏失败,准备气管插管物品，,期间持续不断地胸外心脏按压,第二阶段处置,高级生命支持,（,ACLS,），进入“第二个,ABCD”,：,A,、气管插管建立畅通的人工气,道；,B,、接人工呼吸机正压通气和给,氧；,C,、持续胸外/内心脏按压,100,次,/,分（此时不再与人工呼吸交替）；,D,、四层含义,（,1,）反复电击除颤与药物除颤,（胺碘酮或利多卡因缓慢静注，纠,正,酸中毒）（,2,）紧急心脏电起搏或药,物起搏（阿托品静注与异丙肾上腺素,静滴）；（,3,）全身物理降温（包括,头部冰帽）；（,4,）鉴别诊断、查找,引起心搏骤停的原因（抽取动、静脉,血化验分析）。,如果心肺复苏成功,否,则,“慢性死亡”一般心肺复苏持续抢救半小时，,而对于“猝死”必须进行超长时间的高级生命支持,（尤其非创伤性意外所引起的猝死，如触电、溺水、机械窒息等）,直至诊断病人生物学死亡，方才最后终止抢救、尸体料理,（必须有长达1分钟的死亡心电图持续描图证实）,83,84,六、心肺复苏是否成功,的客观评价指标,85,“6个恢复1份描图”,1、触摸颈动脉,恢复,自主性搏动,2、自主呼吸随后很快,恢复,3、四肢,恢复,无意识的肢体抽动,4、面色由苍白逐步,恢复,红润,5、瞳孔由大变小、对光反应,恢复,6、昏迷程度变浅、意识逐步,恢复,7、心电图,描图,证实,恢复窦性心律,86,最新的量化评价指标,呼出气二氧化碳(,PETCO,2,)浓度持,续监测，既可以确认和检查气管导,管的插管位置是否正确，又可以定,量评估,CPR,质量如何，并有助判断,自主循环是否恢复,（级证据）,将连续测定的,PETCO,2,自动描绘成,一条动态变化曲线，称之为“量化,二氧化碳波形图”,87,气管插管的位置确认,描记波形图的最高峰尖出现在每次呼气末,了，插管成功后,PETCO,2,峰值,10 mmHg,量化二氧化碳波形图拥有高敏感度和高特,异度证明气管导管放置的正确性，是目前,最可靠的插管确认和检查方法,88,CPR,质量的定量评估,在对插管病人进行,CPR,时，持续低,PETCO,2,峰值,10 mmHg,，提示胸外按,压质量很差,在,CPR,过程中，忽然,PETCO,2,的持续增高代,表自主循环恢复，峰值升高至,25 mmHg,，,这时应立即检查颈动脉搏动并描记心电图,89,七、何时终止心肺复苏,?!,慢性死亡与猝死的指针有着,根,本性区别，不能一概而论,90,2010,指南仅对院前急救规定,对于发生在院外心脏骤停且仅接,受了基础生命支持的成人，已制定“终,止基础生命支持的复苏规则”，在满足,下列所有条件的情况下，可在使用救护,车转移之前终止抢救：,急救医务人员或第一旁观者没有目击到,心脏骤停,完成三轮心肺复苏(即30:2共做了15个,周期)和,AED,分析后没有恢复自主循环,始终未给予,AED,电击治疗,而如果现场有高级生命支持急救人,员为发生院外心脏骤停的成人提供救治,的情况，适用“终止高级生命支持的复,苏规则”，在满足下列所有条件的情况,下可在使用救护车转移之前终止抢救：,心脏骤停没有任何目击者,无任何旁观者实施心肺复苏,在现场进行一整套高级生命支持救治以后，,未能恢复自主循环,始终未给予,AED,电击治疗,以上规则包括在符合所有条件时与医疗部门,实时联系，了解如何恰当地向家属说明复苏,结果，应该寻求合作机构对这些规则的支持,91,92,美国,AHA,这些,规定以复苏过,程而不是结局“死亡”作为,抢救终点和决策依据，因而不科,学、不清晰，并且不适合我国的,法律、国情和医疗环境，更没有,对院内心脏骤停的抢救终点给出,指引，所以并不实用，建议在临,床工作中不要采用这些规定。,应该以抢救结局“死亡”作为,复苏终点和决策依据，死亡包括：,“临床死亡”与“生物学死亡”,“慢性死亡”与“猝死”,特殊类型，如,脑死亡,、“假死”,综合评估并考虑法律和伦理再决定,93,针对“慢性死亡”,慢性死亡（,Chronic,Death,），指,各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋,病等）发展到终末期的死亡,因全身各脏器都完全衰竭，死亡不,可逆转，,CPR,不可能成功(,No CPR,),但为了避免“不作为”的指责，即,使慢性死亡也必须进行,CPR,；当然,只不过是“尽尽职责、走走过场”,94,针对“猝死”,猝死（,Sudden,Death,），指身体,“,健康”的人突然发生的心搏骤停，,不可预料，从发病到死亡,6,小时,因全身各脏器功能都处于完好的状,态，临床死亡可以逆转，,CPR,完全,有可能成功！必须竭尽全力抢救，,绝对不允许“走过场、装样子”！,95,96,不管猝死者年龄有多大，只要其身,体健康，都应该积极地进行,CPR,！,不管什么情况，凡是由非创伤性意,外所引起的猝死，绝对不允许在事,故现场放弃,CPR,！,猝死病例不受常温下只“抢救半小,时”的惯例限制，必须进行超长时,间的心肺复苏，对象包括：,97,非创伤性意外所引起的猝死，如,触电、溺水、中毒、中暑、低温,冷冻、机械窒息、急性心梗等；,儿童猝死，尤其新生儿；,高级干部或特殊身份的人；,单位领导或死者家属强烈要求继,续抢救者；,医源性意外猝死，如麻醉意外、,药物过敏、输液反应等,98,AHA,曾提出，,只有,BLS,及,ACLS,均宣告失败，才是医疗抢救无效,而终止心肺复苏的标准,，并没有,抢救时间限定,30,分钟的标准。关,于心肺复苏的持续时限，国际指,南没有、医学教科书没有、医疗,抢救规范和诊疗制度也没有，卫,生行政部门仍没有明确的规定,99,必须持续抢救直到诊断,“生物学死亡”为止：,常温下心脏停搏的持续时间已经,超过半小时（生理极限时间），或,最初10分钟一直无人做心肺复苏,高级生命支持各种能够使用的手,段都用完，所有抢救方法均告失败,100,持续地心电图描图始终呈一条直线,（至少正规描图1分钟以上），看不,见任何心电活动，此乃最为重要的客,观,证据，必须毫无例外描死亡心电图,病人已经出现早期尸体现象，如尸,冷、尸斑、尸僵等,当上述四条全部吻合，方可诊断,生物学死亡，考虑终止医疗抢救，无,奈地下最后一个医嘱：“尸体料理”,101,什么时候、什么情况下终止心肺复,苏，不光涉及到复苏学医疗专业问,题，更主要的是涉及到伦理学的道,德良心。,“即使受到威胁，我也将,以最大的努力尊重从胎儿开始的人,的生命”,，必须对人类生命高度珍,惜和敬畏，放弃,CPR,意味着这个人,注定死亡；因此哪怕只有,1%,的希,望，也必须尽,100%,的努力！因为,救死扶伤是医护人员的神圣天职,102,一个好的建议,在死者家属还无法接受其亲人,突然去世的残酷现实以前，他们会,苦苦地向你哀求、甚至给你下跪，,要求你继续抢救。此时，与其硬着,心肠、费不尽的口舌去向家属竭力,解释为什么医生现在放弃抢救,了？为什么不继续心肺复苏了？！,103,那还不如找几个实习生，把心,肺复苏继续做下去，直到病人家属,接受其亲人已死亡的现实时为止。,这样做的话，既很好地履行了医护,人员救死扶伤的应尽职责，同时又,可以避免很多不必要的医疗纠纷，,何乐而不为呢？,104,一个工程师可以不带感情色彩地,说：“这台机器不行了，报废吧！”，,而病人及家属却永远无法接受医生这,样讲。医生护士不仅需要医术，更需,要仁爱之心，富有人情味，感同身受,用心去呵护与体恤病人，换位思考：,从病人的感觉上寻找自己的感觉，,从病人的痛苦中体会自己的痛苦，,从病人的生命里映照自己的生命！,105,有关心肺复苏的八个箴言,人的生命是最宝贵的，没有什么工作比,拯救生命更加崇高、欣慰和引以自豪！,病人已经把生命都托付给你了，难道你,不该竭尽全力去拯救他吗？！不就是做,ABCD,罢了。,切记：在医院任何一个角落都可能突然,死人，不光内外妇儿各科，包括眼科、,B,超室、药房或者放射科等等，所以你,时刻准备着吧！,106,急救的,ABCD,：请你保持冷静（to,Always,Be Cool Do,）地去做,ABCD,，抢救病人一,定要沉着！即使你吓得尿意频频也需强作,镇定。如果你实在害怕，建议在备好“尿,不湿”的情况下值班吧。,对病人态度一定要好，如果难缠，那你态,度再好十倍，同时可默念他的祖宗帮忙劝,说；如