普通外科3.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,普通外科3,外科感染的分类,非特异性感染，即化脓性感染，病菌有金黄色葡萄,球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌等。,特异性感染由结核杆菌、破伤风杆菌等特殊细菌引,起，病程演变和治疗处置上与化脓性感染不同，可,以引起较为独特的病变。,按病菌种类和病变性质归类,按病程区分,急性感染,病变以急性炎症为主，进展较抉，一般在发,病,3,周,以内。,慢性感染,病变持续达,2,个月或更久,的感染。一部分急性,感染迁延日久，炎症转为慢性，但在某种条件下又可急,性发作。,亚急性感染,病程介于急性与慢性感染之间。一部分由急,性感染迁延形成；另一部分是由于病菌的毒力虽稍弱，,但有相当的耐药性，或宿主的抵抗力较低所致。,按发生条件归类,原发性感染：伤口直接污染造成的感染。,继发性感染：伤口愈合过程中出现的感染。,外源性感染：由体表或外环境侵入。,内源性感染：由原存体内的病原体造成的感染。,感染因素,外科感染的发生与致病微生物的数量与毒力有关。,病菌致病的关键因素是,病菌毒素,，包括外毒素、内毒素和胞外酶。,机体的抗感染免疫可分为天然免疫和获得性免疫，分别由不同的效应细胞和因子参与，是同一抗感染过程中不同时期的免疫反应。,免疫应答不当可引起机体的损伤。,局部病变、异物、引流不畅、血供障碍。,创伤、烧伤、手术以及全身抗感染能力的降低是感,染发生的重要条件。,感染因素,全身性外科感染,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS,脓毒症,是指因感染引起的全身性炎症反应，体温、循,环、呼吸有明显的改变。,菌血症,是脓毒症的一种,血培养检出病原菌，且临床上,多有明显的细菌感染症状。区别于以往一过性菌血症。,国际通用感染用词,：脓毒症和菌血症，不再用“败血症”。,全身炎症反应综合征,Systemic inflammatory response syndrome,SIRS,SIRS,的临床表现,体温,38C or 90/min,呼吸,20/min or PaCO2 1210,9,/L or 10%,脓毒症,(sepsis,),血培养可阳性,临床有脓毒症的依据,合并器官灌注不足的任一表现,低氧血症,血乳酸水平超过正常上限,少尿，尿量,35.7mmol/L,Cr 707-884umol/L,肌酐清除率,5-10ml/min;,肝脏移植,适应证,儿童 先天性胆道闭锁,某些先天性,肝代谢障碍（肝豆状核变性，,1,抗胰,蛋白酶缺乏）,成人 终末期肝硬化,重症肝炎,累及两侧的原发性肝癌,Budd-Chiari,综合症,胰腺移植,适应证,药物治疗无效的胰岛素依赖型糖尿,病。年轻患者已发生肾衰竭者，可,行胰肾联合移植。,心脏移植,终末期心脏病，自发性心肌病变。多瓣膜病变,甲状腺的解剖生理概要,甲状腺被膜与气管环状软骨的 关系,甲状腺的血管神经走行与分布,甲状腺素合成及其功能,甲状腺结节诊断与处理原则,儿童时期出现的甲状腺结节,50%,为恶性,，发生于,男性的单个结节,应警惕恶性；,体格检查；,B-US,；,放射性核素扫描；,穿刺细胞学检查诊断正确率达,80%,；,甲状腺结节的处理原则：多发结节以手术治疗为主；单发结节；良性结节。,甲状腺功能亢进的外科治疗,手术适应证,：,继发甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，有压迫症状；内科治疗后复发或坚持长期用药有困难者；妊娠中、中期具有上述指征者亦考虑手术治疗。,手术禁忌,：,青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术者,术前准备,：服用碘剂以抑制甲状腺素的释放和减少甲,状腺的血流；可先用硫氧嘧啶类药物，控制症状后改,服碘剂。注意不手术者不用碘剂。,充分的术前准备,是减少手术并发症的关键之一,一般准备,：,颈部正侧位片；喉镜检查；,EKG,；,BMR,测定,甲亢症状基本控制,：,病人情绪稳定；,睡眠良好；,体重增加；,脉率,90,次,/,分；,BMR,+20%,；,甲状腺功能亢进的外科疗,手术以甲状腺次全切除为主；,手术主要并发症：,呼吸困难；,喉返神经及喉上神经损伤；,甲状旁腺损伤引起的手足抽搐；,甲状腺危象。,主要并发症,呼吸困难和窒息,临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息,原因：血肿压迫，喉头水肿，气管塌陷，神经损伤,急救：床边，清除血肿，或器官切开，,床边备切开包和手套,喉返神经损伤,手术操作损伤,一侧损伤：声音嘶哑,两侧喉返,N,损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开,暂时性：,36,月内恢复,永久性,喉上神经损伤,内支 感觉支 喝水呛咳,外支 运动支 音调降低,主要并发症,手足抽搐,原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。,血钙,2.0mmol/L,。,症状,:,多在手术后,1,2,日出现。面部或手足的强直感或麻木感；重者发生面肌和手足的搐搦，爪形手。严重病例还伴有喉和膈肌痉挛，可引起窒息而死亡。,chrostek,征神经肌肉的应激性明显增高，耳前叩击面神经、颜面肌肉即发生短促的痉挛,Trousseau,征：用力压迫患者的上臂神经，即引起手的搐搦。,主要并发症,手足抽搐治疗,限制含磷高的食品,10%,葡萄糖酸钙,1020ml,静推,口服葡萄糖酸钙,24,克,tid,加服,VitD3 5,万,10,万,U/,日,甲状旁腺移植,主要并发症,甲亢危象,发病原因迄今尚未肯定,甲状腺激素说,肾上腺皮质激素说,临床表现,术后,12,36,小时内发生高热，脉快而弱（每分钟,120,次以上），病人烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。,主要并发症,治 疗,10,葡萄糖液中静脉滴注，以减少甲状腺素的释放。,用,受体阻滞剂或抗交感神经。,氢化考地松，每日,200,400,毫克，分次静脉滴注。,镇静剂：常用鲁米那钠,100,毫克或冬眠合剂,号半量，肌 肉注射，,6,8,小时一次复方碘溶液,3,5,毫升，口服，紧急时可用,10,碘化钠,5,10,毫升加入,500,毫升。,降温：一般配合冬眠药物物理降温，使病人体温尽量保持在,37,左右。,静脉输入大量葡萄糖液并保持水、电解质及酸硷平衡。,吸氧，以减轻组织的缺氧。,如有心衰者可给与毛地黄制剂，如有肺水肿可给与速尿。,主要并发症,甲状腺癌诊治原则,甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的,1%,，可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分癌、髓样癌；,主要临床表现为无症状结节，质硬，表面不滑；,治疗以手术为主；,髓样癌甲状腺素及放射碘治疗无效；,乳头状癌术后,5,年存活率可达,90%,。,急性乳腺炎的病因及治疗原则,病因：,乳汁淤积与细菌入侵,治疗原则：,消除感染；排空乳汁；,早期,抗菌药物治疗为主；,脓肿形成,及时切开引流。,乳腺脓肿切开引流示意图,乳腺肿瘤,1.,乳房纤维腺瘤,病因,与雌激素的过度刺激有关。,多见于,20,25,岁性功能旺盛期女性。,妊娠和哺乳期或绝经前期，由于雌激素大量分泌，可使肿瘤迅速生长。,临床表现,无痛性孤立肿块，多在无意中偶然发现。,肿块表面光滑、边界清楚、质地坚韧、与皮肤和周围组织无粘连，极易被推动。腋窝淋巴结不肿大。,治疗,虽属良性，但有恶变可能，一经发现，应予手术切除。,并常规送病理检查，以排除恶性病变的可能。,乳腺癌,乳腺癌的发病率及死亡在世界上有较为明显的地域性差异，以西方国家发病率为高。发病率仅次于宫颈癌，人群发病为,23,10,万；占全身各种恶性肿瘤的,7%,10%,易感因素,未婚、未育或未哺乳；家族史者,15,倍增高；高脂饮食和肥胖的妇女；妇女胸部多次接受,X,线透视或摄影；乳房良性疾病。,分化低的乳癌,特点是细胞分化程度低，恶性程度高,硬癌：此型最多见，约占总数的,2,3,。,髓样癌,弥漫性癌（亦称炎性癌）,粘液癌（亦称胶样癌）,分化高的乳癌,特点是肿瘤细胞分化高而恶性程度较低,腺癌,导管癌（亦称管内癌）,乳头状癌（亦称乳头状腺癌）,湿疹样癌（亦称,Paget,氏乳头病）,临床表现,单发的、无痛性并呈进行性生长的小肿块。,少数病人可有不同程度的触痛或刺激和乳头溢液。,乳房外形的改变，肿瘤表面皮肤凹陷，乳头方向改变及乳头内陷，“桔皮样”改变等。,乳癌发展至晚期，皮肤破溃形成溃疡，此种恶性溃汤易出血，伴有恶臭，经久不愈，边缘外翻似菜花状。癌肿固定于胸壁而不易推动。,淋巴转移：多表现为同侧腋窝淋巴结肿大。,远处转移：肺、肝、椎骨转移。,腹 外 疝,定 义,体内某个组织或器官，通过先天或后天形成的薄弱点，缺损或空隙，从其正常解剖部位进入另一部位称为疝（适用所有疝的定义）。,腹外疝：腹部组织或器官，通过腹壁先天或后天形成的薄弱点，缺损或孔隙，从腹腔内突出到体表皮下。,病 因,腹壁强度（抵抗力）降低,先天：腹股沟区，腹股沟管、股管、脐、腹白线,后天：手术、腹壁损伤、感染、老年人,腹内压增加,生理：如：妊娠、啼哭,病理：腹腔肿瘤、腹水、病理性咳嗽，习惯性便秘、排尿困难等等。,典型腹外疝的病理解剖构成,疝囊颈：疝向体表投出的门户；,疝囊：向外延续的腹膜；,疝内容物：疝囊内容物即腹腔组织器官，最常见是小肠，次为大网膜,疝外被盖、疝囊以外外层组织，即皮肤皮下筋膜,临床类型,按病程发展分：,可复性疝（,reducible hernia,）,难复性疝（,irreducible hernia,）,嵌顿性疝（,incarerated hernia,）,绞窄性疝（,strangulated hernia,）,临床类型,按脱出程度分,不完全性疝：（内容物未脱出股沟管）,完全性疝（内容物脱出皮下环未进入阴囊）,阴囊疝（内容物进入阴囊）,临床类型：,几种特殊类型的疝,滑动性疝：属难复性疝的一种,特点：即腹腔脏器，组织构成一部份疝囊,肠管壁嵌闭疝：,瑞奇氏疝（,Richter,）、嵌顿是部分小肠壁,李特氏疝（,Litter,）嵌顿是小肠憩室，最多是,Meckel,憩室,逆行嵌顿疝,腹股沟疝,一,.,定义,腹腔组织和器官通过腹股沟管或直疝三角，从腹腔突出到体表称为腹股,沟,疝。,疝手术成功的关键问题,了解耻骨肌孔的三个区,要求有效修复二个区,在前路手术时强调腹横筋的有效修复,耻骨肌孔,股疝区,直疝区,斜疝区,聚丙烯平片,Gilbert,应用的三位一体修补片,Rutkow,的疝环填充式修补材料,为腹腔镜下手术设计的补片,聚四氟乙烯补片,手术进路,前路手术,-,强调腹横筋膜修复及网片加固,后路手术,-TEP,TAPP,开腹进路,-,强调网片,代替腹横筋膜,(,一般要求,10cm*15cm,大小网片,),五、修补方法,Lichtenstein,法（平片法）,Gilbert,法（三位一体修补术）,Rutkow,法（疝环填充式修补术）,腹腔镜腹股沟疝修补术,平片修补,斜疝,疝环扩大但腹横筋膜完整,三位一体法修补,疝环填充式修补,斜疝,直疝,在精索后置入网片,股疝,腹腔镜手术的前景,有效的，复发率,0%,1.7%,可作为一种手段,不是微创,价格较贵，还不能普遍应用,