有机磷中毒的诊治.ppt

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,有机磷毒物的分类,有机磷农药根据用途分为：,杀虫剂,杀菌剂,杀鼠剂,除草剂,脱叶剂,植物生长调节剂,有机磷毒物的分类,有机磷农药根据毒性分类：,剧毒,高毒,中毒,低毒,有机磷毒物的分类,分类,大鼠口服LD,50,（mg/kg）,剧毒,50,.,10,高毒,50-100,50,10-100,中毒,100-500,50-500,100-1000,低毒,500,500,1000-1500,有机磷毒物的分类,中 毒,敌百虫,450-500,遇碱转敌敌畏,乐果,150-300,遇碱分解,杀螟松（速灭虫、杀螟硫磷、杀螟磷）,250-500,遇碱分解,倍硫磷（百治屠）,190-315,有机磷毒物的分类,二嗪农（地亚农、大亚农仙农）,108-250,低 毒,马拉硫磷（马拉松、4049）,1375-2800,遇酸碱分解,辛硫磷（肟硫磷、倍氰松）,1845,遇碱分解,杀虫畏（甲基杀螟威、704）,4000,遇碱分解,有机磷毒物的分类,丙硫特普,900-1700,乙酰甲胺磷（高灭磷、杀虫灵）,866-945,遇碱分解,双硫磷,2000-4000,有机磷毒物的分类,几种常用有机磷农药对人的推断致死量,（体重60kg）,分类,名称,成人致死量,（g）,剧毒,内吸磷（1059）,0.1-0.3,剧毒,对硫磷（1605）,0.1,高毒,敌敌畏（DDVP）,1-2,中毒,乐果,1.8,中毒,敌百虫,8-16,低毒,马拉硫磷（4049）,25-42,有机磷毒物的分类,有机磷毒物在体内的代谢,吸收,经呼吸道,消化道,皮肤或粘膜,脂溶性均较强，易透过生物膜，单纯扩散或被动转运。,经皮吸收慢，但不易清除，吸收时间长。,有机磷毒物在体内的代谢,分布与贮存,吸收后迅速分布到全身各器官组织,肝的含量最高，其次为肾、肺、骨、肌肉、脑,脂肪组织、胃肠粘膜常为有机磷毒物的贮存库,有机磷毒物在体内的代谢,排 泄,有机磷毒物及其代谢产物排泄较快，多数在24h内排出，通常在几天内排尽；,主要由尿排出，少量经粪排出；,排出形式多为转化代谢产物，少许原形排出。,有机磷毒物中毒机制,抑制神经系统的胆碱酯酶活性(力)，使胆碱能神经的传递质乙酰胆碱(Ach)大量蓄积，作用于胆碱能受体导致胆碱能神经系统功能紊乱。,直接作用于胆碱能受体。,有机磷毒物中毒机制,中毒酶(磷酰化酶)的转归：,自动活化：整个磷酰基脱落，AchE自动恢复其水解ACh活性。,老化：磷酰基的部分基团脱落(脱烷基)，AchE失去活性。,重活化：当上述两个反应尚未发生时，应用重活化剂(复能剂)促进磷酰基脱落重新恢复为自由酶。转归取决于应用的早晚和剂量。,胆碱能危象的机制,呼吸衰竭,呼吸中枢抑制 Ach呼吸细胞群M受体中枢冲动节律紊乱或停止,呼吸道狭窄或阻塞和气体交换受阻 Ach平滑肌M受体持续收缩或痉挛狭窄，Ach腺体分泌物气体交换受阻。,吸气肌麻痹 大量AchN受体突触后膜持续去极化不能复极。氯磷定等在神经肌肉接头有抗Ach作用,胆碱能危象的机制,循环衰竭,循环中枢抑制 Ach交感中枢M、N神经冲动外周阻力血管扩张血压 Ach迷走中枢N冲动心跳、心收缩力、CO,心脏功能障碍制 Ach心脏M,2,心收缩力、心率、房室传导阻滞、室性异位心律心输出量、血压。,心肌损害 对心肌直接损害。心电图QT间期延长、心律失常、T波倒置和S-T段下降,胆碱能危象的机制,腺体分泌增多,AchM受体汗腺、泪腺、涎腺、呼吸道和胃肠道腺体，其中涎腺和呼吸道腺体分泌过多常常加重或导致呼吸道阻塞。,胆碱能危象的机制,平滑肌收缩增强,呼吸道平滑肌收缩或痉挛呼吸衰竭发生。,瞳孔环状肌持续收缩瞳孔缩小,睫状肌持续收缩晶体温节麻痹视力模糊：,胃肠道平滑收缩增强恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁等。,胆碱能危象的机制,惊厥,Ach兴奋脑内M、N受体出现癫痫样放电,N受体能改变M受体的构象，使其对Ach更加敏感，而对抗胆碱药的敏感性减低。,胆碱能危象的机制,中毒死亡的主要因素,呼吸中枢抑制,呼吸道狭窄或阻塞和气体交换受阻,吸气肌麻痹,循环衰竭,惊厥,临床表现,毒蕈碱样症状和体征,汗腺、涎腺、泪腺、鼻粘膜腺、支气管腺体：出汗、流涎、流泪、流涕、肺部湿性罗音。,支气管、胃肠道等平滑肌：胸闷、气短、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、肠鸣音亢进、大便失禁、尿频、眼痛、视力模糊和瞳孔缩小等。,抑制心血管：心跳缓慢、血压下降,膀胱括约肌松弛：小便失禁。,临床表现,烟碱样症状和体征,交感神经节、肾上腺髓质：皮肤苍白、心率加快、有时血压升高(中毒初期)；,骨骼肌神经肌肉接头：肌颤、肌无力和肌麻痹（先兴奋后麻痹）,呼吸肌麻痹则：呼吸困难或窒息。,临床表现,中枢症状和体征 易通过血脑屏障进入中枢神经系统,轻度：头晕、头痛、乏力、焦虑或嗜睡等。,重度：昏迷，抽搐、惊厥(脑电图出现癫痫波)和呼吸、循环中枢麻痹等。,临床表现,心电图改变,心律失常,房室传导阻滞,Q-T间期延长,T波倒置和S-T段下降,扭转型室性心动过速和心房纤颤等。,临床表现,中毒程度的分度,轻度 轻度M症状和中枢症状：头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活性50-70。,中度 加重的同时出现N症状：多汗、呕吐、腹泻、轻度缩瞳、视力模糊、胸闷、气短、乏力、表情淡漠、步态蹒跚和出现肌颤等。全血ChE活性下降到30-50。,临床表现,重度中毒 中枢症状更为突出，表现：神志不清或昏迷、抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、全身肌颤、两肺罗音、呼吸困难、心跳缓慢、心律不齐、血压下降和大小便失禁等。全血chE活性降到30以下。,临床表现,轻度中毒：能自由活动或步态不稳，无肌颤,中度中毒：出现肌颤、正常活动受影响或步态蹒跚。,重度中毒：出现神志不清或昏迷、抽搐或惊厥。,诊断与鉴别诊断,有机磷毒物接触史,典型中毒症状和体征 典型症状和体征主要有：流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。,化验检查,胆碱酯酶活性测定,有机磷毒物的鉴定,尿中有机磷毒物分解产物的测定,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,急救治疗,呼吸道吸入中毒发病迅猛，短对内便可致死,敌百虫、乐果和神经性毒剂梭曼，由于中毒酶易老化，其毒理作用较持久；,经消化道吸收中毒者，由于毒物不易彻底清除，导致病程较长，反复较多。,急救治疗,原则：,立即给予特效抗毒剂,防止继续中毒,维持呼吸循环功能,急救治疗,肟类重活化剂,使磷酰化ChE的活性重活化,一定抗烟碱样作用（肌颤、肌无力和肌麻痹）,弱的抗毒蕈碱样作用（阿托品样作用）,内吸磷、对硫磷、丙氟磷、敌敌畏及甲胺磷较好，对敌百虫、乐果和马拉硫磷较差。,给药的时间越早越好，48h后再给重活化剂，其疗效较差或无明显重活化作用。,急救治疗,对重活化剂治疗的敏感程度：,高敏：对硫磷、内吸磷、1240、甲拌磷、苏化,203、,特普。,中敏：敌百虫、敌敌畏。,低敏：乐果、八甲磷、马拉硫磷。,不敏感：二嗪农、谷硫磷。,高敏以酶复活为主，中、低敏以阿托品和复能剂合用、不敏者不用，单用阿托品。,急救治疗,首次应用重活化剂的剂量：,首次量不足或少量多次用药，均不易达到有效血药浓度。,肟类重活化剂为季铵化合物，脂溶性低，不易透过血脑屏障进入中枢神经系统，当首次给予较大剂量时，部分药物可渗透进入中枢神经系统而产生一定作用。,急救治疗,轻度负荷量0.51.0 g，重复量后每6 h 1 g，用2 d；,中度负荷量1.02.0 g，1.0 g q1 h，重复2次后每4 h 1次，用2 d；,重度负荷量2.03.0 g，1.0g q1h 重复2次后每4 h 1次，用3 d，日总量不宜超过10 g12 g。,重度1g，q1h31g，q2h31g，q3h3次1g，q36h，极重度患者给予负荷量12g静注。重度中毒应用一般不少于7天，总量均在40 g以上。,中度1g，q34h。,轻度1g，q36h。,视病情及血清胆碱酯酶（ChE）活力恢复情况调整氯磷定用量，一般血清胆碱酯酶活力恢复正常后小剂量应用三天。,急救治疗,有效血药浓度持续的时间：,经肾脏排出较快，半衰期1-1.5h。,硫胺(维生素B,1,)能抑制碘解磷定和氯解磷定从肾小管排出增加血药浓度。,重活化剂的给药途径：,肌内注射：3-5min起效，排出慢。,静脉注射：起效快，排出快。有呼吸循环衰采用,静脉滴注：不宜采用,急救治疗,停药指证：,烟碱样症状肌颤等消失,全血ChE活力恢复至5060以上，显示重活化剂用药剂量足，可暂停给药。,如未出现上述指标，应尽快补充用药，再给首次半量。,不良反应较少，偶见嗜睡、恶心、呕吐、眩晕、视物障碍、头痛等，用量过大、过快可致呼吸抑制，故解救时避免应用麻醉性镇痛药，大剂量可抑制胆碱酯酶，引起暂时性神经肌肉传递阻断。此外，因吩噻嗪类有抗胆碱酯酶活性，禁与本品合用。肾功能不良者慎用。,本品作用快，于肌注后12分钟即开始见效，故治疗轻度有机磷中毒可单独应用，中度、重度中毒时应与阿托品合用，并要及时治疗。,忌与碱性药物混合或同时注射。,严重中毒时应先静注后，再静滴给药。,总量不宜超过10-12g(严重患者例外)。,对1059、1605、敌百虫、敌敌畏等中毒48,72小时后无效，可用阿托品解毒。,肾功能障碍病人慎用。,肌注部位有轻微酸痛，偶可致轻度头昏、恶心、呕吐。静注速度过快可引起轻度乏力、视力模糊、复视、心动过速等，过大剂量可致肌肉神经传导阻滞。,静注需缓慢，大剂量使用时，可能引起癫痫样发作、昏迷等；口服有机磷中毒应维持使用本品4872小时；与碱性药物配伍禁忌；老年人或肾功能障碍者应减量；本品如变色不可使用。,急救治疗,抗胆碱药作用,阿托品对中枢NChR无明显作用，故对中枢症状如惊厥和躁动不安作用较差。,阿托品对骨能肌及神经节的烟碱样受体只有在给予极大剂量时才有作用，因而不能对抗有机磷毒物中毒引起的肌颤（肉跳)和肌肉麻痹等。,中枢性抗胆碱药（常用东莨菪碱）对M、NChR均有明显作用，能较好地减轻或消除躁动不安、惊厥和中枢呼吸抑制等。,急救治疗,急救治疗,阿托品化的可靠指标是：,口干(口腔分泌物减少),皮肤干燥,心率不低于正常值,急救治疗,综合对症治疗,经抗毒治疗后还有烦躁不安、惊厥时，可注射地西洋10-20mg，不宜应用巴比妥类。,一般情况下不宜采用血液灌流和血液透析。但在下列情况下可考虑应用。,病情较重，血液ChE活性被全抑制或血液中游离的有机磷毒物含量较高。,重度有机磷毒物中毒伴有肝、肾功能不全或肾衰竭。,阿托品等抗毒药物药物严重中毒，内科常规救治无好转。,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,反跳、猝死：经抢救治疗好转后在中毒后17d病情突然急剧恶化或突然死亡。反跳重新出现的中毒症状往往加重，多发生中毒后1-3d；猝死发生前无中毒症状而突然死亡，多出现中毒后47d。,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,原因,毒物消除不彻底,阿托品等抗胆碱药应用剂量达大和时间过长,重活化剂(复能剂)未及时首次足量用药,毒物经肝内氧化使毒性增强,有机磷农药中毒后接受救治较晚,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,中间综合征(IMS)：中毒后27d，胆碱能危象已基本消失，意识清醒，但出现声音嘶哑、吞咽困难、复视、抬头无力、胸闷和呼吸困难等症状，发生于胆碱能危象和迟发性多神经病之间。,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,原因,在中毒救治中忽视重活化剂(复能剂)的作用,过量阿托品可直接阻断神经肌肉接头传递功能 有文献报道发生中间综合征的中毒患者，一船阿托品等抗胆碱药应用的剂量较大和时间较长，而重活化剂(复能剂)应用的剂量较小或末应用。,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,迟发性多神经病(OPIDP)：,在中毒症状或体征消失12周后(有的可延迟到35周)出现，首先累及视觉神经；逐渐累及运动神经，先下肢远端，后波及上肢。其表现为趾或指端麻木、疼痛等异常感觉；逐步向近端发展，疼痛加剧，脚不能着地，手不能触物；约2周后疼痛减轻，转为麻木，运动障碍开始表现为肢体无力，逐渐发展为弛缓性麻痹，出现足或肮下垂，腹反射消失；少数可发展为痉挛性麻痹，较重者出现肢体肌肉萎缩，有时伴有自主神经功能障碍。,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,原因,治疗中阿托品等抗胆碱药应用的剂量较大和时间较长。,反跳、猝死、中间综台征迟发性多神经病,防治,尽早彻底清除毒物，防止毒物继续吸收,合理应用抗毒药物：不宜过长用药、过早停药。ChE60时，小剂量阿托品化：口干、皮肤干燥和心率在正常值。,及时采取综合措施，保证药物尽快奏效,定期测定ChE活性，根据活性用药、停药,典型病例,敌敌畏重度中毒,患者彭某，女性，35岁，晚7时许服敌敌畏原液约200ml，1h左右后被家人发现已呼之不应，在服毒后约2h未经任何处理送人医院。,入院检查：T 364，P104min，R 36min，BP106/60mmHg；昏迷，皮肤湿润多汗，压眶反射消失，双瞳孔等大等圆，直径1mm；口唇发绀，口角流涎；胸部可见肌颧，呼吸急促，双肺闻及较多湿性哆音；心音有力；腹部外观正常，肝脾未触及，肠鸣音亢进；手指甲床发组，双下肢可见肌颤，膝腰反射和腹壁反射消失，末引出病理反射；全血ChE活力为20，血生化：GPT和BIL正常，BUN,CR 82，血电解质正常；心电图正常。,典型病例,立即肌注盐酸戊乙奎醚6mg和氯磷定2.5g，同时给氧，洗胃。给药30min后，T 36.8，R24，P110，BPl06/70，双侧瞳孔4mm，肌颤、出汗、流涎和两肺哆音消失，昏迷基本消失，膝腰反射恢复，全血ChE活力仍为20；又给肌注氯磷定1.5g。治疗后2h，昏迷完全消失，全血ChE活力为40，故又先后肌注氯磷定1.0g 2次。治疗后8h，T 36.6，R 20，P100，BPl08/75，双侧瞳孔5mm，全血ChE活力为60；除有口于外，无其他症状，故停药观察。治疗后24h，全血chE活力仍为60，治疗后48h，全血ChE活力为80，除有口干外，无其他症状。治疗后60 h，口于消失，亦无其他不适。治疗后第4天出院，全血ChE活力、CPT、BIL、BUN、Cr、心电图和血常规检查结果均,典型病例,正常。住院期间共肌注盐酸戊乙奎醚6mg(1次)和氯磷定6.0g(分4次)。出院诊断：有机磷农药敌敌畏口服重度中毒。,典型病例,乐果中度中毒,张某，女，43岁，口角后服50乐果约150ml，数分钟后出现头昏、重影、恶心及呕吐2次，呕吐物为乳白色液；约30min出现腹痛、四肢无力、肌肉颤动约llomln后送人医院救治。,检查：神清、问答切题、面色苍白、多汗，双瞳孔直径2mm；心率86，律齐，双肺呼吸音稍粗，无干湿性罗音：呼吸26，全腹有轻度压痛，肠呜活跃；全血chE40，心电图低电压，窦速。诊断：有机磷农药乐果中度中毒。,典型病例,立即肌注氯磷定1.0g和阿托品4.0mg，同时洗胃，输液；治疗1h症状缓解不明显，又肌注氯磷定0.5g、阿托品2mg后瞳孔散大，直径4.0mm，ChE 50，症状缓解；24h后可行走，口干、面红，能进食，并给予洗头、换衣服。,患者于服毒后82h出现呼吸因难，给予鼻导管给氧末见好转，复查全血ChE 20，继之呼吸困难、呼吸衰竭、循环衰竭、昏迷、瞳孔散大固定，出现严重反眺现象。立即给予气管插管，人工呼吸，改用盐酸戊乙奎醚和氯磷定治疗，抗休克、应用血管活性药物、利尿排毒和支持治疗。先后肌注盐酸戊乙奎醚5次共12.5mg，,典型病例,氯磷定5次共9.0g，终于使昏迷、呼吸停止、瞳孔散大固定2l h的患者苏醒；恢复自主呼吸，全血ChE 50，续续治疗后痊愈出院。,出院诊断：有机磷农药乐果中度中毒。,盐酸戊乙奎醚,本品系新型选择性抗胆碱药，能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体和烟碱受体的激动作用；因此，能较好地拮抗有机磷毒物中毒引起的中枢中毒症状，如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时，在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用；因而，能较好地拮抗有机磷毒物（农药）中毒引起的毒蕈碱样中毒症状，如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量，但由于本品对M2受体无明显作用，故对心率无明显影响；对外周N受体无明显拮抗作用。,盐酸戊乙奎醚,用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。,【用法和用量】肌肉注射，根据中毒程度选用首次用量。,轻度中毒 12mg，必要时伍用氯磷定500750mg。,中度中毒 24mg，同时伍用氯磷定7501500mg。,重度中毒 46mg，同时伍用氯磷定15002500mg。,首次用药45分钟后，如仅有恶心、呕吐、出汗、流涎等毒蕈碱样症状时只应用盐酸戊乙奎醚12mg；仅有肌颤、肌无力等烟碱样症状或ChE活力低于50%时只应用氯磷定1000mg，无氯磷定时可用解磷定代替。如上述症状均有时重复应用盐酸戊乙奎醚和氯磷定的首次半量12次。中毒后期或ChE老化后可用盐酸戊乙奎醚12mg维持阿托品化，每次间隔812小时。,盐酸戊乙奎醚,本品对心脏（M2受体）无明显作用，故对心率无明显影响；,当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心跳加快来判断是否“阿托品化”，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断“阿托品化”；,心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。,