科内学习亚低温治疗的护理GLX.ppt

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以下,进行心血管手术，以保护脑和其它重要器官。,概念-,发展史,20世纪90年代,发现轻中度低温对脑组织具有明显的保护作用,亚低温,：28-35为亚低温.目前公认的最佳降温范围为,脑温,:32-33,脑保护,-,在发生脑损害前采取的保护性方法,在缺血瀑布启动前超早期针对自由基损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和,亚低温,治疗。,脑缺血、缺氧,能量代谢障碍,兴奋性神经介质释放,自由基反应,钙过量内流,细胞死亡,缺血瀑布,发热和继发性脑损伤,发热,加重继发性损伤,低温,减轻继发性损伤,41,40,41,39,38,37,37,36,35,34,33,32,亚低温治疗要求脑温达到,32-35,亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害,1.Bernard SA,Morley PT,Hoek TL,et al:Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothermia.N Engl J Med 2002;346:557563,2.The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group:Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest.N Engl J Med 2002;346:549556,概念-,作用机制,降低机体新陈代谢及组织器官氧耗；,改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿；,提高血中氧含量，促进有氧代谢；,改善心肺功能及微循环等。,一、降低脑氧代谢率，改善细胞缺氧状态,创伤后脑组织缺血缺氧，造成细胞继发性损伤，低温治疗明显降低脑氧代谢率。,亚低温治疗后脑血流也有一定下降，但脑组织内葡萄糖、ATP代谢下降更多。,低温治疗对氧需求的降低作用超过对脑血流的减低作用，因此低温可以改善缺血缺氧。,体温与代谢率的关系,二、降低通透性，减轻脑水肿,脑损伤后血脑屏障的通透性增加，出现脑水肿。,血管源性水肿；细胞毒性水肿。,低温治疗可以改善血管内皮功能，降低细胞外蛋白酶表达来减少对血脑屏障的破坏，减少脑血流，保持脑血管反应性，减少脑容量，减轻脑水肿，降低颅内压。,三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损伤,颅脑损伤后脑缺血缺氧导致细胞膜破坏，产生有害的组织因子和细胞因子，加重脑缺血、脑水肿。,低温治疗可以明显抑制包括谷氨酸多巴胺等内源性毒物的产生和释放，从而减轻继发性脑细胞损伤。,四、抑制神经元的凋亡,颅脑损伤导致细胞线粒体功能障碍，进而导致能量代谢障碍，出现神经细胞凋亡表现。,压低温治疗通过抑制凋亡路径，通过抑制半胱氨酸酶活性，防止线粒体功能障碍，从而抑制神经细胞凋亡，达到脑保护作用。,概念-,适应症,心肺复苏后病人,颅脑损伤及重型颅脑手术后病人,低温麻醉病人,高热惊厥或超高热病人,感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。,概念-,适应症,一般认为，重型颅脑损伤患者，GCS评分在7-8分,以下均适合亚低温治疗。也有学者认为ICP在,20-40mmHg加 GCS评分为选择对象。日本学者的,长时间研究结果显示1-2周的长时程亚低温对,GCS6分患者也有效。故有人主张根据病情及颅,内压的具体情况决定，ICP过高者应延长。,目 录,概 念,1,降温,and,复温,2,护 理,3,3,物理降温,体表,降温,1,体腔,降温,2,血液,降温,3,降温,药物降温,应用乙酰氨基酚、阿司匹林、冬眠灵等药物降温。,特点：使用方便。,缺点：降温效果有限，常用其它低温技术的辅助降温措施。,物理降温,：,体表降温,可用冰水浸浴或冰屑、,亚低温治疗仪,降温，也可用冰袋、冰帽置于头部和大血管浅在部位。,优点：简单易行。,缺点：时间长，不均匀、难控制，易反跳。,亚低温治疗仪,主机,制冷系统，温度控制系统,和水循环控制系统,外设附件,水毯，连接管，体,温传感器,工作原理,压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷。,由温度控制系统控制临床需要的水温，再通过水循环系统输出到水毯内循环。,水毯与患者身体接触，利用温差控制患者的体温，营造亚低温的环境。,开机前准备工作,新机拆箱后,打开后盖仔细检查各机件是否牢固;各接口是否脱落;各导线是否松脱.,检查完毕后,从水箱加水口倒入1瓶500ml装的化学纯(95%)乙醇,然后再加入纯净水至液晶显示板上的水位显示线(34条线显示),也可从排水管观察水位情况.,将冰毯、冰帽快接口按标记方向接好(出、入水接口处有方向标志).,在冰毯上铺薄毡.,开机,接好电源线,打开电源开关,液晶面板显示工控图案及状态;状态显示表示为:中间线段动态变化表示压缩机正在工作;右边旋转符号旋转表示右边水循环在工作.左边旋转符号表示左边水循环在工作,温度设置有四档,按水温设置键时它们循环被设定.这四档分别为：410;1015;1520;3540,当水温设置范围在410;1015;1520时,表示使用降温功能.,当水温度设置范围在3540时，表示使用复温功能。,体温温度设置有四档,按体温设置键时它们循环被设定这四档分别为：,3334;3435;3536;3637.,物理降温：,体腔降温,用冷却的无菌生理盐水倒入胸腔或腹腔进行灌洗降温。,优点：常用于手术中的降温。,缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。,物理降温：,血液降温,体外循环法：最有效，但侵袭性过强。,血管内热交换法：,迅速降温和准确地控制温度，而侵袭性低，非常有前途。,静脉输液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/kg 能显著降低体核温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。,其他：ECMO，CRRT降温。,CoolGard 3000,连接患者,中心体温控制和中心静脉插管通路,如何工作,:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内,Cooled saline flows within balloons,Closed-loop system no fluid infusion,密封系统,-,无液体进入到体内,冬眠合剂,：用氯丙嗪100 mg（50 mg）、异,丙嗪50 mg及杜冷丁50 mg加生理盐水稀释到,50 ml，用微量注射泵先以5 ml/h的速度从,静脉泵入,降温,降温,待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反射迟钝，呼吸平稳，频率相对较慢，深反射减弱或消失后，冰帽、降温毯对病人进行物理降温，把病人的,肛温控制在3435,，,鼻腔温度控制在3334,，同时冬眠合剂的泵入速度改为0.52 ml/h持续静脉维持。,降温,时间窗,脑组织损伤超过60min,疗效较差,越早越好,维持时间12-72hrs,时间越长副作用越大,降温,伤后6小时内效果最好,有实验研究表明,亚低温治疗于8小时内开始可减少脑组织含水量,8小时后效果不佳,部分学者的研究表明,24小时以内开展亚低温治疗仍然有效.欧美学者主张短时程,2-5天,日本学者主张长时程,亦有学者提出根据伤情及颅内压情况维持2-14天不等。,复温,电热毯复温1/hr(输液维持血压，ICP反弹）,控制性复温 12hrs or 24hrs,复温过程中适当加入肌松剂,镇静剂,防止肌颤导致颅内压升高,TIPS:,1、冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状,态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外,2、颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、,生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治,疗。,并发症-,心血管系统,低温致心率减慢、各种心率失常及血压下降,复温致血管扩张、回心血量下降、低血容量性,休克.,一旦出现复温性休克,则需扩容及儿茶酚胺,类,并发症-,呼吸系统,低温致肺炎或脓毒血症，长时间亚低温的小儿多见,肌松剂和镇静剂 抑制呼吸中枢,减慢甚至抑制咳嗽反射 坠积性肺炎 吸入性肺炎,加强呼吸道管理,勤翻身,拍背,吸痰,加强湿化及雾化,必要时用支气管扩张药,或根据血气用呼吸机辅助控制通气并调整相关参数,.,并发症-,神经系统,复温过快,引起颅内压升高,灌注压下降,应用肌松剂、镇静剂可预防，必要时予脱水,纠正,并发症-,血液系统,长时间低温致：,白细胞功能降低,脓毒血症,肺炎,血小板变形，储存入肝窦、脾脏等，,血,小板数目及功能下降,出血倾向,凝血时间延长,并发症-,泌尿系统,多尿 再吸收减少,低钾 低温时钾离子向细胞内转移,高钾 复温时钾离子向细胞外转移,磷酸盐的浓度降低,并发症-,其他,酸碱平衡:低温致气体在血液中的溶解降低,呼,吸性碱中毒,免疫系统受抑制致呼吸,泌尿等系统感染,内分泌系统:低温致胰岛素释放下降,血糖上升,消化系统:低温抑制胃肠蠕动,目 录,概 念,1,降温,and,复温,2,护 理,3,3,护理,1、呼吸频率及节律：,亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气。,护理,2、人工气道护理,冬眠合剂中的,非那根,具有明显的,抗阻胺,作用，可使呼吸道,分泌物变粘稠,。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道梗阻。,护理,2、人工气道护理,因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。,护理,3、循环监测,进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。,护理,3、循环监测,正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。,护理,4、体温护理（监测）,体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。,护理,4、体温护理（监测）,一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。,护理,5、物理降温的实施,在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤反应而引起机体代谢增加。,护理,5、物理降温的实施,降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。,护理,6、体位护理,冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。,护理,7、复温护理,复温应在ICP降至正常后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35-36时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。,护理,8、基础护理,亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂。,展望ING,大部分学者的实验和临床研究表明，亚低温治疗效果肯定，方法简单、安全、无无严重并发症.但应清楚认识到它只是保护脑功能，防止神经元坏死的众多方法中的一种，只有加强基础护理并和其它方法很好地结合起来，才能提高重型颅脑损伤等疾患的疗效。亚低温治疗的机制尚未完全阐明，亚低温治疗复温时心肺等并发症发生的可能性增加。,感谢聆听！,