磺达肝葵钠的新进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,磺达肝癸钠 Fondaparinux Na,急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点，以急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征,ACS发病急，病情危重，病死率高。据统计，全球每年有1700万人死于心血管疾病，其中一半以上死于急性心肌梗死。近十年来，我国急性心肌梗死的发病率一直呈明显上升趋势,磺达肝癸钠 Fondaparinux Na,随着冠脉血管血运重建技术，如经皮冠脉介入术（PCI）和冠状动脉搭桥术（CABG）的普及，以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低了ACS患者血栓事件的发生率,但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，严重出血同样威胁生命,磺达肝癸钠 Fondaparinux Na,临床中迫切需要兼顾疗效和安全性的新型抗凝药物,磺达肝癸钠是抗凝治疗“后低分子肝素时代”的先行者,临床试验证据显示:与传统的抗凝治疗比较，磺达肝癸钠降低ACS患者血栓事件的同时，明显减少出血的发生，死亡率也大大降低,作用机制,3.对因子Xa的抑制作用影响了凝血级联反应的进程，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大,4.并不影响AT对凝血酶（IIa因子）的抑制。此外，磺达肝癸钠与血小板没有相互作用，也不影响出血时间,重要特点,1.不与血小板结合，不能抑制血小板的聚集，也不与血小板因子4相互作用，临床罕有HIT发生,2.剂量依赖性的抑制血栓形成和进展，仅导致aPTT或PT时间轻度异常，且不影响AT水平和出血时间,重要特点,3.抗凝作用不能被鱼精蛋白中和,研究已证实重组a因子可以逆转其抗凝作用,4.皮下给药后吸收迅速完全，生物利用度为100%。达血浆峰浓度的时间为1.7小时，静脉给药血浆浓度达峰更快，且特异性的结合抗凝血酶（94%）,重要特点,5.主要以原型由肾脏缓慢清除，可每天一次给药，血浆半衰期大约17小时，老年人延长到21小时。3-4天后达到稳态血浆浓度,6.不通过肝脏的P450酶代谢，因此较少存在药物的相互作用。研究表明，与华法林、阿司匹林、地高辛和吡罗昔康无药物间相互作用,普通肝素 低分子肝素,磺达肝癸钠,蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高 低 无,生物利用度,(SC)15-30%90%100%,激活血小板 强 弱 无,血小板,4,因子中和 强 弱 无,肝素诱导的血小板减少症（,HIT)1%0.1%0%,监测抗凝活性 常规 非常规 不需要,骨质疏松症 高 低 无,清除方式 网状内皮,/,肾脏 网状内皮,/,肾脏 肾脏,半衰期（,SC)2h 3-5h 17h,根据体重调整 需要 需要 不需要,鱼精蛋白中和 可以 部分,不可以,肝素 低分子肝素 磺达肝癸钠,普通肝素 低分子肝素,磺达肝癸钠,蛋白、内皮细胞、巨噬细胞 高 低 无,生物利用度,(SC)15-30%90%100%,激活血小板 强 弱 无,血小板,4,因子中和 强 弱 无,肝素诱导的血小板减少症（,HIT)1%0.1%0%,监测抗凝活性 常规 非常规 不需要,骨质疏松症 高 低 无,清除方式 网状内皮,/,肾脏 网状内皮,/,肾脏 肾脏,半衰期（,SC)2h 3-5h 17h,根据体重调整 需要 需要 不需要,鱼精蛋白中和 可以 部分,不可以,磺达肝癸钠临床循证过程,治疗,VTE,治疗,DVT,和,PE,REMBRANDT,MATISSE-DVT,MATISSE-PE,预防,VTE,骨科大手术,PENTATHLON,PENTATHLON 2000,PENTAMAKS,EPHESUS,PENTHIFRA,PENTHIFRA PLUS,内科患者,ARTEMIS,腹部手术,PEGASUS,APOLLO,治疗,ACS,治疗,NSTEMI,和,STEMI,PENTALYSE,PENTUA,ASPIRE,OASIS 5,OASIS 6,60 000,例患者,NSTE ACS患者，胸部不适60岁，ST段，心肌坏死标志物,磺达肝癸钠,OASIS5 研究设计：随机、双盲,阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂,根据当地实际情况制定导管/PCI计划,随机分组,依诺肝素,1 mg/kg sc 每日2次,2-8天,如 ClCr30mL/min,1 mg/kg s.c.每日1次,主要终点：,疗效：,第9天死亡、MI、难治性心肌缺血(RI),安全性：,第9天大出血,风险获益：,第9天死亡、MI、难治性心肌缺血、大出血,次要终点：,在30天和6个月,分别,观察上面每一组分,疗效判定：,首先检验非劣效性，然后检验优效性,结果,:,排除,年龄 21岁,存在任何依诺肝素禁忌,出血性卒中 3 mg/dL/265,umol,/L,N=20,078,2.5 mg sc 每日1次,最长8天,OASIS5,研究治疗,9,天的大出血风险,磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低大出血风险48%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,风险比 0.53,95%CI 0.45-0.62,P0.00001,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,依诺肝素,磺达肝癸钠,48%,出血发生率：第9天,结果,依诺肝素,(%),磺达肝癸钠,(%),风险比(95%CI),P值,随机分组例数,10021,10057,总出血发生率,7.0,3.2,0.44(0.39-0.51),0.0001,大出血发生率,4.0,2.1,0.53(0.45-0.62),0.0001,TIMI大出血发生率,1.3,0.7,0.54(0.41-0.73),0.0001,轻微出血发生率,3.1,1.1,0.35(0.28-0.43),0.0001,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,大出血：第30天,天数,累计风险比,0.0,0.01,0.02,0.03,0.04,0.05,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比 0.63,95%CI 0.55-0.73 p0.00001,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS 5研究显示,9天时出血率较低能够转化为长期死亡率下降,患者并发出血情况,依诺肝素,磺达肝癸钠,差异,无出血,526,523,-3,非大出血,33,13,-20,大出血,79,38,-41,共计,638,574,-64,180天时死亡例数,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006,出血发生率降低，可以改善长期预后,磺达肝癸钠与依诺肝素相比，降低死亡事件主要终点17%,时间（天）,累计风险,0.0,0.01,0.02,0.03,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,风险比 0.83,95%CI 0.71-0.97,P=0.022,依诺肝素,磺达肝癸钠,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS5研究治疗30天死亡事件,17%,OASIS-5 结 论,与依诺肝素相比，第,9,天时磺达肝癸钠不劣于依诺肝素，而且，大出血事件发生率明显降低。磺达肝癸钠的获益,-,危险净收益优于依诺肝素,出血事件增加可显著增加死亡的危险性，出血事件降低与死亡率相关。,在第,1,月和第,6,月时，,磺达肝癸钠组的死亡率显著降低,磺达肝癸钠也显著降低卒中的发生率，因此，采用磺达肝癸钠治疗时，死亡率、心梗发生率以及卒中发生率下降,在接受,PCI,的患者中以及其它各亚组患者中，所观察到的结果与上述结果一致,OASIS 5 Investigators.N Engl J Med 2006;354:1464-76,2011年ESC非ST段抬高ACS诊治指南,推荐,Class,Level,磺达肝癸钠（2.5mg/日 s.c.）在抗凝作用上具有,最佳的疗效-安全性,A,PCI术前使用磺达肝癸钠患者，PCI手术时应使用普通肝素.85IU/kg，或60IU/kg(联用GP b/a受体拮抗剂),根据ACT调整,B,磺达肝癸钠+UFH安全有效的策略,European Heart Journal 2011 Sep 21.Epub ahead of print,临床应用的建议,NSTE-ACS,对于非ST段抬高ACS患者，建议首先进行危险分层，高危患者应早期进行介入治疗，而低危患者可以先保守治疗或择期介入治疗。无论选择何种治疗策略，所有患者应该尽早开始抗凝治疗，可以选择UFH、LWMH、磺达肝癸钠或比伐卢定。,1.,如患者选择保守治疗，建议优选磺达肝癸钠。,2.,如患者拟进行早期介入治疗，也可以选择磺达肝癸钠。,3.,对于出血危险较高的患者，应该首选磺达肝癸钠，优于LMWH和UFH。,4.,如患者拟行冠状动脉搭桥术(CABG)，应在术前至少24小时停药，可于术后48小时重新开始。,推荐剂量：磺达肝癸钠，2.5mg，皮下注射，每日1次。建议治疗一般不超过8天。,12,000 STEMI 患者 症状出现1.8,妊娠,ICH12月.,无普通肝素适应症,OASIS-6:随机 双盲 双模拟,溶栓(SK,TPA,TNK,RPA),直接 PCI 或无再灌注治疗(如来诊时间晚),分层,有普通肝素适应症,随机,随机,磺达肝癸钠,2.5 mg,安慰剂,磺达肝癸钠,2.5 mg,UFH,磺达肝癸钠明显降低30天的死亡及再梗塞率,UFH,或 空白对照,磺达肝癸钠,HR:0.86,95%CI:0.77-0.96,p=0.008,0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0.16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,累积危险率,天,磺达肝癸钠:9.7%(585,事件,),UFH,或 空白对照,:11.2%(677,事件,),The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,试验结束时死亡/再梗,(3-6个月),天,Cumulative Hazard,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0,18,36,54,72,90,108,126,144,162,180,普通肝素,/,安慰剂,磺达肝癸钠,HR 0.88,95%CI 0.79-0.99 P=0.029,磺达肝癸钠并没有增加30天的大出血事件的发生,0,0.002,0.004,0.006,0.008,0.010,0.012,0.014,0.016,HR:0.79,(95%CI:0.58-1.09),p=0.15,累积危险率,天,0,3,6,9,12,30,15,18,21,24,27,UFH,或 空白对照,磺达肝癸钠,磺达肝癸钠:1.0%(61,事件,),UFH,或 空白对照,:1.3%(79,事件,),The OASIS-6 Trial Group.JAMA 2006;295:1519-30,预设的亚组分析：30天死亡和再梗,Interaction P value,0.5,0.7,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,2.0,UFH/Plac better,Hazard Ratio,全部,无,溶栓,直接 PCI,=112,12092,2867,5436,3789,5958,6134,11.2%,15.1,13.6,4.9,4.3,18.0,9.7%,12.2,10.9,6.0,4.6,14.5,0.04,0.03,起始再灌注治疗,GRACE 危险评分,N,UFH/Placebo,Fonda,Fonda better,OASIS 6 结 论,与安慰剂和普通肝素比较，磺达肝癸钠明显降低,STEMI,患者死亡和再梗，即使联合溶栓治疗不增加出血。,大出血有减少的趋势。,疗效从治疗第,9,天出现，一直持续到,180,天。,3.,直接,PCI,时应该使用普通肝素，避免导管内血栓。,在未接受再灌注和溶栓的患者中获益明显,(30,天,21%RRR),。,5.,死亡率明显降低。,临床应用的建议,STEMI,STEMI患者在发病12小时内应该积极给予再灌注治疗，直接PCI或静脉溶栓治疗。对于没有进行再灌注治疗或就诊较晚丧失早期再灌注治疗时机的患者均应该积极进行抗凝治疗。,1.,STEMI患者如拟进行直接PCI，不建议选用磺达肝癸钠。,2.,STEMI患者如选择链激酶溶栓治疗，建议给予磺达肝癸钠辅助抗凝。,3.,STEMI患者未接受再灌注治疗，建议给予磺达肝癸钠。,推荐剂量:首次静脉注射2.5mg，以后2.5mg，皮下注射，每日1次，建议治疗一般不超过8天。,临床应用的建议择期PCI,患者如已经给予磺达肝癸钠，并拟行造影或PCI术，建议术中追加普通肝素，50100IU/kg。,PCI术后，如果使用血管闭合器或经桡动脉途径可立即拔除鞘管，如未使用闭合器，需距上次注射磺达肝癸钠6小时后拔除。拔除鞘管后重新开始用磺达肝癸钠治疗的时间不早于拔除鞘管后2小时,老年及肾功能不全,与依诺肝素比较，磺达肝癸钠出血危险仍较低，无肾功能受损的老年患者（75岁）,无需,调整剂量。,磺达肝癸钠,不宜,用于肌酐清除率20ml/min的ACS患者,不需要,减少给药剂量,总结：磺达肝葵钠在ACS,与UFH/LMWH比较，磺达肝癸钠降低ACS患者的死亡率，并具有卓越的安全性。,各种不同临床表现和多种治疗的亚组患者均获益。,固定剂量，无需监测，无需剂量调整。,磺达肝葵钠在,ACCP-9,Fondaparinux is given at a fixed dose of 2.5 mg daily for thromboprophylaxis and for the treatment of acute coronary syndromes.,DVT or pulmonary,embolism,Treatment,7.5 mg for patients with a body weight of 50 to 100 kg;,the dose is decreased to 5 mg for patients weighing 50 kg and increased to 10 mg in those weighing 100 kg.,禁忌症,禁忌证,1)已知对磺达肝癸钠过敏的患者,2)明显临床活动性出血患者,3)急性细菌性心内膜炎患者,4)严重肾功能衰竭患者（肌酐清除率20ml/min）,ACCP-9指出：孕妇的安全资料缺乏,安卓的个人体会,1.最佳的疗效-安全性,2.治疗费用和LMWH相当,3.拮抗“磺达肝癸钠”比较麻烦，,重组a因子？,谢 谢,