社区癌痛调研总结.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,调研目的,组织：国家卫计委合理用药专家委员会,通过开展癌痛合理用药情况调研和对调研数据的统计分析，了解我国各级医疗机构目前的癌痛病人分布、管理、治疗和用药情况，根据调研结果形成调研报告，为日后拟定癌痛治疗合理用药管理工作方案、临床合理用药的管理措施或规范提供依据,调研总结,1,、舒缓疗护病房：为癌症晚期患者提供“居家宁养”、“舒缓疗护”医疗项目救助。,2,、合理用药目前在我院还需要宣传，,建议请专家进行指导工作,(,大场医院徐晓峰主任,),，或者参加,CRPC,组织的学习活动（线上、线下）,疼痛患者热线：,400-686-5813,（工作日周一到周五，,9,：,00-17,：,00,）,培训内 容,癌痛三阶梯治疗原则,常用药物的药理学,不良反应及应用注意事项,根据病人的疼痛程度给予相应阶梯的药物，如果病人就诊时就已经是重度疼痛了，就应该直接使用重度镇痛药，无需从一阶梯开始。,非阿片类药物,辅助药物,弱阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,强阿片类药物,非阿片类镇痛药,辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,1,、按阶梯给药,2,、口服给药,简单、经济、方便，易于接受。,吗啡缓释片及羟考酮缓释片血药浓度平稳，峰值低，不产生欣快感，临床不易产生成瘾性和药物依赖性。,3,、按时给药,按规定间隔给药，如每,12,小时给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，这样可保证疼痛连续缓解。,同时也避免了病人急性疼痛发作时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，临床容易产生成瘾性和药物依赖。,不同的患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大。,同一患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化，所以阿片类药物并没有标准量。,临床要时刻根据病人的疼痛状况增减、调整镇痛药的剂量，凡是能够时疼痛缓解的剂量就是正确的剂量。,4,、个体化给药,5,、注意具体细节,对于用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应。目的是要患者获得最佳疗效而发生的副作用最小。,疼痛治疗初期是一个药物剂量调整的过程,，如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的,25-50%,，最多不超过,100%,。,对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类药物的患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少,25-50%,，保证镇痛效果且避免出现戒断反应。,尽可能在,24,小时之内,控制疼痛,24,小时内需要解救,药物,3,次,患者疼痛评分,3,分,24,小时疼痛频率,3,次,6,、反复评估,3,遵循,WHO,三阶梯止痛指南，,NCCN,癌痛治疗指南中国版,1,2,4,目 标,癌痛治疗常用药物药理学,NSAID,类,药理学：抑制中枢或外周环氧化酶（,COX,），阻断花生四烯酸转化为前列腺素和白三烯，从而减少这些炎症因子引起的疼痛刺激向中枢的传递。,该类药物对伴有炎性反应的疼痛治疗效果肯定，主要,用于轻度疼痛，也常作为联合用药用于中、重度疼痛,，增强阿片类作用，减少阿片类药物剂量。,药物无耐受性及依赖性，但,有“天花板”效应,。,药物蛋白结合率高（,90-99%,）。,非选择性,COX-1,抑制剂：阿司匹林，吲哚美辛、布洛芬、,萘普生、双氯芬酸、酮洛芬,选择性,COX-2,抑制剂：美洛昔康、萘丁美酮、依托度酸、,洛索洛芬、依托考昔,特异性,COX-2,抑制剂：塞来昔布,不良反应,血液系统：粒细胞减少，血小板功能障碍。,胃肠道：上消化道溃疡，消化不良，胃出血、恶心。,肾脏：肾血流量下降，肾小球滤过率降低，肾衰竭。,肝脏：长期使用水杨酸类药物可使血药浓度增加，损害肝,功能。,呼吸道：在支气管炎和支气管哮喘病人，可诱发阿司匹林,哮喘。,COX-2,抑制剂胃肠道反应和肾毒性相对较轻，但仍可引起水钠潴留和肾功能损害，并降低降压药物的效果。,注意事项,：,1,、,任何,NSAIDs,均不宜长期大量服用，以免毒性反应,。,2,、不推荐同时两种,NSAIDs,联用（,天花板效应、高蛋白结合率,）,3,、需要使用,NSAIDs,的老年人，应首选选择性,COX-2,抑制剂，但应评估心血管事件风险。,阿片类药物,-,无天花板效应,药理学：,主要与阿片受体结合，抑制疼痛因子,p,物质释放。,受体：,、,、,、,阿片类药物的起效时间、达峰时间和维持时间，取决于药物的脂溶性、离子化程度和蛋白结合率。,半衰期与药物分布容积和清除率有关。,不良反应,阿片类药物不良反应实际是阿片受体效应，可分为,短时间耐受,和,长时间耐受性,两大类。,镇静、意识模糊、幻觉、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留都是短暂的，数天或,1-2,周后这些症状可消失。,最顽固和持久的不良反应为便秘，见于所有弱、强阿片类药物。,耐受性和依赖性是长期用药后的不良反应。,阿片类药物的选用原则,癌痛治疗中应选择纯阿片受体激动剂,，如：,吗啡、羟考酮、芬太尼,等。尽量不选用混合激动剂，如：布托啡诺、喷他佐辛。,药物滴定过程中，尽量选择半衰期较短的阿片类药物，而避免选用半衰期较长的阿片类药物（美沙酮，缓释、控释）。,短效阿片药物滴定阶段不适用芬太尼，芬太尼只适用于阿片药物耐受的患者，如患者以前没有使用过阿片类药物，则不能使用芬太尼止痛。,肾功能衰竭的患者要谨慎使用止痛药物，注意药物蓄积问题。,哌替啶不推荐用于癌痛治疗。,弱阿片类药物,药品,半衰期,（,h,）,常用剂量,（,mg/4-6h,）,用药,途径,主要不良反应,作用持续时间（,h,）,可待因,2.5-4,30-,30,口服,肌注,轻度恶心、呕吐、便秘、头晕,4,强痛定,30-60,50-100,口服,肌注,偶有恶心,眩晕、困倦,曲马多,50-100,50-100,口服,肌注,头晕、恶性、呕吐、出汗、嗜睡、排尿困难，少见皮疹、血压下降,4-5,强阿片类药物,药品,半衰期,（,h,）,常用有效剂量,用药,途径,主要不良反应,作用持续时间（,h,）,吗啡,2.5,5-30mg/q4h-6h,10mg/q4h-6h,口服,肌注、皮下,恶心、呕吐、便秘、嗜睡、排尿困难，呼吸抑制,4-5,吗啡缓释片,10-30mg q12h,口服,同上,8-12,吗啡控释片,10-30mg q12h,口服,同上,8-12,芬太尼透皮贴剂,25-75ug/h,透皮给药，贴剂,与吗啡相似，程度较轻,72,羟考酮控释片,10mg q12h,口服,与吗啡相似,12,阿片类药物的相互转换,阿片类药物之间可以按照一定的比例相互转换。,每种阿片类药物脂溶性决定了其在口服与肠外给药方式的等效剂量的比值。,阿片类药物剂量换算,药物,非胃肠给药,口服,等效剂量,吗啡,10mg,30mg,非胃肠道：口服,1:3,可待因,130mg,200mg,非胃肠道：口服,1:1.2,吗啡（口服）,:,可待因（口服）,1:6.5,羟考酮,15mg,吗啡（口服）,:,羟考酮（口服）,1:0.5,芬太尼透皮贴剂,25ug/h,芬太尼透皮贴剂,ug/h q72h=1/2x,口服吗啡,mg/d,剂量,阿片类止痛药的不良反应处理,一般不能形成耐受,多饮水，含纤维素食物,长期用药时需要预防性使用缓泻剂,番泻叶、乳果糖、硫酸镁,增加泻药用量,必要时灌肠,必要时减少阿片类药剂量，联用其他止痛药,便秘,恶心、呕吐,一般可以耐受,小剂量开始,提前使用止吐剂,轻度：胃复安、氯丙嗪等,重度：昂丹司琼、格拉司琼、阿扎司琼等,嗜睡及过度镇静,小剂量开始，逐步增加剂量,减少药物剂量,加用兴奋剂,咖啡因,100,200mg q6h po,等,浓茶,必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮,警惕出现药物过量及呼吸抑制,一段时间后可耐受,呼吸抑制,停阿片类药,纳络酮,0.4mg,NS10ml IV,慢,纳络酮,2mg,NS,（,GS,）,500ml,静脉滴注,辅助用药简表,药品,常用剂量,（,mg,）,用药,途径,适应症,主要不良反应,皮质醇类,地塞米松,16-36/d,静脉,脑转移、脊髓压迫、脉管阻塞性疼痛,体重增加、胃溃疡、高血压、水肿、易感染、兴奋、情绪不稳定,2-4/d,口服,改善食欲和心情,抗惊厥药,卡马西平,300-600/d,口服,神经损伤撕裂痛、放电样痛、烧灼痛、化疗药外渗所致疼痛,头晕、困倦、视力模糊、复视、平衡障碍、骨髓抑制、肝损害、皮疹,抗抑郁药,阿米替林,150-250/d,口服,增强阿片类药效，改善心情,口干、便秘、视物不清、排尿困难、心动过速,多虑平,150-300/d,口服,同上,少见,谢谢！,2025/10/19 周日,