第八章--泌尿系统疾病.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第八章 泌尿系统疾病,第一节 小儿泌尿系统解剖生理特点,熟悉：,小儿尿液的特点（正常尿量、少,尿、无尿标准；尿液检查特点）,了解：,小儿泌尿系统解剖生理特点与临,床的联系,一、解剖特点,肾脏,相对比成人大，婴儿肾位置低，腹,部触诊可扪及。,输尿管,婴幼儿输尿管细、长，管璧肌肉及,弹力组织发育不良，容易受压发生,梗阻。,膀胱,婴儿膀胱位置较高,。,尿道,女婴,-,约,1cm,（成人,35cm,）,男婴,-,包皮长、包茎,二、生理特点,小儿出生时肾单位数量已达成人水平，,也已具备肾脏功能，但调节能力、储备,能力较差，,1-1.5,岁时达成人水平。,肾脏的主要生理功能有,：,排泄体内代谢产物,调节机体水电解质平衡,内分泌功能,1,、,肾小球滤过率,（,GFR,）,较成人低,肾小球发育不成熟,入球与出球小动脉阻力高,肾小球毛细血管通透性低,滤过膜表面积较成人小,心搏出量小，动脉血压低，肾血流,量少,2,、,肾小管吸收和分泌功能,新生儿葡萄糖阈较低,新生儿排钠能力差,10,天内新生儿排钾功能差,2,、,排尿控制,3,岁时已能控制排尿。,3,、,尿的性质,尿 色,-,淡黄,酸碱度,-pH5-7,尿比重,-1,岁之前,1.006,1.008,1,岁,1.011,1.025(,接近成人）,尿蛋白、尿红、白细胞及管型与成人相同,红细胞,3,个,/HP,，白细胞,5,个,/HP,，偶见透明管,型。,四、肾功能、肾组织活检,1,、,肾功能检查,：方法与成人相同。评估时须,考虑其年龄、身高、体重等。,肾小球功能检查,-BUN,、,SCr,、,GFR,等。,肾小管功能检查,-,尿浓缩稀释试验、肾小管,葡萄糖最大吸收量等。,2,、,肾组织活检,：,在肾脏病的诊断、指导治疗及估计预后等方面有重要意义。,包括光镜、电镜、免疫荧光检查。,方法：,B,超引导下经皮肾组织活检,第二节 急性肾小球肾炎,病 例,1,患儿,7,岁，,3,周前曾患上呼吸道感染。,3,日来眼睑浮肿，尿少，尿呈洗肉水色。体检：血压,130/95mmHg,，眼睑浮肿，咽部不充血，心肺（,-,）下肢水肿不明显。尿检：蛋白（,+,），有大量红细胞；抗“,O”500u,，补体,C3,降低；血常规正常；血浆蛋白正常；血脂正常。,最可能的诊断是什么？,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎分类？,急性链球菌感染后肾小球肾炎,非链球菌感染后肾小球肾炎,AGN,，指一组不同病因所致的,感染后免疫反应,引起的,急性,两侧肾脏,弥漫性,肾小球,非化脓,性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或,ARF,。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为,APSGEN,，即通常临床所谓的急性肾炎。,链球菌通过那些部位进入人体？,扁桃体炎,51%,，脓皮病或皮肤感染,25.8%,急性咽炎,10%15%,，猩红热,2%,。,链球菌感染后肾小球肾炎,发病机制是什么？,发病机制,形成,CIC,或,IC,肾小球局部免疫炎症反应,毛细血管内增生,GBM,完整性受损,GRF,水、钠排出,尿少,血容量,静脉压,间质容量,循环负荷,水肿,高血压,血尿,蛋白尿,溶血性链球菌,A,族致肾炎菌株（,Ag,）,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎,（左）正常，（右）内皮（,E,）和系膜（,M,）细胞增生，,上皮下驼峰状电子致密物（,D,）沉积,本课件所用病理图片均摘自邹万忠主编,.,肾脏病病理图鉴,.,人民卫生出版社,1998,年,典型临床表现有哪些？,水肿,血尿,蛋白尿,高血压,尿量减少,临床表现,前驱感染,一般病例,-,水肿,最早出现和最常见的症状,下行性,非凹陷性,临床表现,一般病例,-,少尿,水肿可出现少尿，但发展至无尿（,anuria,）者为少数,年龄,正常尿量,少尿,无尿,婴儿,400-500 200,幼儿,500-600 200 30-50,学龄前,600-800 300,学龄儿,800-1400 120/80,学龄儿,130/90,高血压判断,临床表现,严重症状需警惕！,严重循环充血,高血压脑病,急性肾功能不全,严重表现常发生在疾病初期,发生在起病,1,周内，因水钠潴留，血容量增加使循环负荷过重所致。,*早期表现：呼吸,心跳,烦躁不安。,*严重者：端坐呼吸，颈静脉怒张，吐粉红色泡沫痰，两肺满布湿啰音，心脏扩大，甚至出现奔马律，肝大压痛，水肿加剧。可因肺水肿而危及生命。,严重循环充血,因,血压急剧升高，脑血管痉挛或脑血管高度充血，而致脑水肿。,血压急剧升高,140/90mmHg,，伴视力障碍、惊厥或昏迷之一者即可诊断。,表现为剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明,高血压脑病,儿童高血压标准,：,幼儿期,110/70mmHg(15/9 kPa),学龄前期,120/80mmHg(16/11 kPa),学龄期,130/90mmHg(17/12 kPa),严重病例,-,急性肾功能不全,肾小球滤过率下降,急性肾衰竭,少尿或无尿,暂时性,氮质血症,代谢性酸中毒,电解质紊乱,（,BUN6.4mmol/L,Cr62.0,mol/L,）,临床表现,不典型表现,无症状性急性肾炎,肾外症状性急性肾炎,以肾病综合征形式起病的急性肾炎,临床表现,实验检查,ASO,：,1014d,开始升高,35w,高峰,36m,恢复,ESR,：,显著，代表疾病的活动性；,23m,恢复，增高程度与疾病严,重度无关,C,3,：,2w,内,68w,恢复,实验检查,尿化验,：,蛋白、,RBC,或管型,临床表现,实验检查,尿化验,：,蛋白、,RBC,或管型,临床表现,急性肾炎诊断要点,起病,13w,有链球菌的前驱期感染,临床出现水肿、少尿、血尿,、,高血压,尿检有蛋白、,RBC,、管型,血清,C3,，伴或不伴,ASO,临床表现,鉴别诊断,其他病原体感染后引起的肾炎,lgA,肾病,慢性肾炎急性发作,特发性肾病综合征,其他系统性疾病引起的肾炎,治疗,治疗原则及程序,本病为自限性疾病，无特效治疗，主要在于休息和对症治疗，纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大），防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复。,如 何 治 疗？,无特异治疗方法。,休息,卧床休息至肉眼血尿消失、,血压正常、水肿消退；,血沉正常后可上学；,尿镜检正常后可恢复体力活动。,饮食,水肿、高血压,-,限盐、限水摄入；,有氮质血症时,-,限制蛋白摄入。,抗感染,青霉素,1014,天,对症治疗,利尿：,降压：,严重循环充血,利尿：,肺水肿：硝普钠,1g/(kg.min)VD,高血压脑病,快速强效降压药，同上。,急性肾衰竭,急性肾炎预后好,最根本的是防治链球菌感染,肾病综合征,Nephrotic syndrome,，,NS,病 例,2,4,岁女孩，无诱因全身浮肿,5,天，伴尿量减少，尿色正常。体检：血压正常，颜面水肿明显，心肺（,-,），腹膨隆，腹水征（,+,）肝脾触诊不满意，双下肢凹陷性水肿，双足明显肿胀。尿检：蛋白（,+,），镜检无异常；血浆总蛋白,40g/L,白蛋白,20g/L,；胆固醇,7.1mmol/L,，肾功正常。,诊断是什么,?,肾病的临床特点：,大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,明显浮肿,肾病综合征,Nephrotic Syndrome,NS,前言,NS,是由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。,原发性,NS,约占儿科泌尿系统住院的,20%,，仅次于,ANG,，居第,2,位。,发病机制,最主要的病理生理改变是,蛋白尿,蛋白尿的形成是肾小球毛细血管滤过屏障性质改变的结果。在,NS,时，静电屏障作用减退，大量分子较小、带阴电荷的白蛋白由尿中丢失，形成选择性蛋白尿。,病生与临床,正常尿中有少量蛋白质,：,通常,100mg/,（,M,2,d,）；,200mg/d,为异常,NS,：定性,+,；定量,50mg/,（,kgd,）,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,大量蛋白尿,原因,病生与临床,低蛋白血症,尿中多种蛋白丢失的影响,血清转铁蛋白,铜蓝蛋白,锌结合蛋白,甲状腺结合蛋白,25-,羟胆骨化醇结合蛋白,皮质醇结合蛋白,IgG,、补体旁路,B,因子,脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶,、纤溶有关,因子，高凝状态,大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变,对机体的影响,大量蛋白尿,病生与临床,血浆白蛋白,5.72mmol/L,）,主,要,危,害,增加心血管疾病的发病率,导致肾小球硬化,对血小板聚集的影响,高脂血症,先天性,-,少见，指发生在生后,6,个月之内的,NS,。,原发性,-,占,90%,以上，病因不清。,继发性,-,如过敏性紫癜，,SLE,、乙,肝等。,该患儿属于哪一类型肾病？,病因分类,1,、单纯性肾病 ,2,、肾炎性肾病,具有下列,4,项之一项或多项属肾炎性肾病：,尿红细胞多次超过,10,个,/HP,（,2,周内,3,次离心,尿检）,反复出现高血压（学龄儿,130/90mmHg,、,学龄前,120/80mmHg,），排除皮质激素所致。,持续氮质血症，尿素氮,10.7mmol/L,，排除,血容量不足所致。,血总补体或,C,3,反复降低。,临床分型,微小病变和轻微病变,局灶节段性病变,系膜增生性肾小球性肾炎,新月体性肾小球性肾炎,膜增殖性肾炎,病理类型,NS,可见于各种病理类型肾小球疾病。,我国小儿肾小球疾病的病理改变有：,系膜增殖性肾小球肾炎,36.40%,微小病变型肾小球肾炎,12.50%,膜性肾病型肾小球肾炎,8.9%,98,年全国,20,个单位回顾分析,2315,例小儿肾活检的病理资料得出,肾病的并发症你知道吗？,临床并发症,免疫功能低下,全身水肿和循环不良,蛋白质营养不良,免疫抑制药物的使用,气管炎、肺炎、腹膜炎、皮肤感染,感染,临床并发症,体液调节机制差，强利尿剂和大量放腹水,大量长期使用了激素降低了保钠作用,白蛋白,10,个,/HP,高脂血症,氮质血症，除外循环量不足,高血压，除外激素影响,持续性低补体血症,临床诊断,治疗,休息,营养,限盐,12g/d,蛋白质,2g/,（,kgd,）,抗感染,利尿,降压或对症处理（包括严重病例处理）,治疗要点,防治感染,避免交叉感染,保持皮肤清洁,预防接种在停用糖皮质激素,3,个月后进行,免疫调节剂的应用：,胸腺肽、左旋咪唑等。,糖皮质激素治疗,目前治疗小儿肾病的首选药物。,始量要足 减量要慢 维持要长,短疗程,812,周,中、长疗程,目前国内通行长程治疗,9,月,1,年以上,针对肾炎性,NS,复发性单纯性,NS,难治性肾病,治疗要点,激素疗效判定,以泼尼松,1.52mg/,（,kgd,）,（最大量,60mg/d,）,治疗,8w,判断：,激素完全效应（敏感型）,激素部分效应（部分敏感型）,激素无效应（耐药型）,治疗,激素疗效判定,复 发,：半年内有,2,次以上或,1,年内有,3,次,以上的复发,依,赖,：对激素敏感，用药缓解，减量,或停药,2,周内复发，,恢复用量或,再次用药又缓解并重复,23,次者,治疗,免疫抑制剂,主要用于,NS,频繁复发、激素耐药、激素依赖或激素治疗出现严重副作用时。,常用药物：,环磷酰胺、苯丁酸氮芥、,雷公藤多甙、环孢霉素,A,等。,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,作用机理为改善肾小球局部血流动力学、减少尿蛋白、减慢肾小球硬化、降低高血压。常用制剂有卡托普剂、依那普利等。,中药治疗,可根据辨证施治原则立方治疗。,预 后,1,、预后与病理类型关系密切。,2,、微小病变型预后最好。,3,、频繁复发、激素耐药、激素依赖及,非微小病变病理类型预后欠佳。,第四节 泌尿道感染,Unrinary Tract Infection,UTI,教学目标与要求,掌握：,泌尿道感染的临床表现、诊断标,准、治疗,熟悉：,泌尿道感染的感染途径、实验室,检查,了解：,泌尿道感染的发病机制、预防,泌尿道感染,是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起的损伤。但小儿期局限在尿路某一部位者较少，且临床定位困难，故统称为泌尿道感染。根据有无临床症状，分为症状性泌尿道感染（,symptomatic urinary tract infection,）和无症状性菌尿（,asymptomatic bacteriuria,）。,UTI,是儿童常见的感染性疾病，,1987,年全国,21,省市儿童尿过筛检查统计占儿童泌尿系统疾病的,12.5%,，以学龄女孩更常见，临床以细菌尿和,/,或白细胞尿为特征。,婴幼儿,UTI,症状多不典型,容易漏诊。,合并严重畸形和,/,或反复感染可致肾疤痕形成。,易感因素,小儿输尿管长而弯曲,管壁弹力纤维发育不良,女婴尿道短,直而宽，男孩包茎积垢，易致上行感染,泌尿系统先天发育异常如膀胱输尿管反流等,致病菌,80%,90%,的泌尿道感染由肠道杆菌引起,最常见的是大肠杆菌,其次为变形杆菌、副大肠杆菌、克雷白杆菌等,少数为肠球菌、葡萄球菌等,发病机制,错综复杂，是宿主内在因素与细菌,致病性相互作用的结果,感染途径,细菌毒力,宿主内在因素,急性,UTI,指病程在,6,个月以内,新生儿 多由血行感染引起,以全身症状为主,男女发病相等,婴幼儿 全身症状重,局部症状轻微或缺如,年长儿,下尿路感染以膀胱剌激症状为主；上 尿路感染以全身症状为主，伴腰痛、肾区叩击痛等,慢性,UTI,指病程在,6,个月以上，病情迁延者,病程迁延或反复发作可伴有生长迟,缓、贫血、消瘦、高血压或肾功能不全,无症状性菌尿,学龄女孩多见,，,无任何尿路感染症,状,，,常伴有尿路畸形和既往有症状尿路,感染史,尿液检查,尿常规检查及尿细胞计数,尿培养细菌学检查,尿液直接涂片法找细菌,亚硝酸盐试纸条试验,其他,经抗菌治疗,4,6,周，病情迁延或反复,感染，可疑有尿路结构异常者，可作：,肾功能测定,影像学检查,其他检查,1.,有,UTI,症状,中段尿培养菌落计数,10,5,/m1,。,2.,离心尿沉渣,WBC,5,个,/HP,，或有尿路感染症状,具备,1,、,2,两条可确诊。如无第,2,条，应再做菌落计数，仍,10,5,/ml,，且两次细菌相同者可确诊。,3.,耻骨上膀胱穿刺尿,细菌生长即有意义菌尿。,4.,离心尿沉渣涂片革兰染色找菌，细菌,1,个,/HP,，结合临床尿路感染症状，也可确诊。,5.,尿菌落计数在,10,4,10,5,个,/ml,之间为可疑，应复查。,诊断标准,凡已确诊为,UTl,者，应进一步明确：,1.,本次感染是初染、复发或再感染，确定,致病菌类型并做药敏试验。,2.,确定有无尿路畸形如,VUR,、尿路梗阻等，,如有,VUR,，还要进一步了解,“,反流,”,的严,重程度和有无肾脏疤痕形成。,3.,感染的定位诊断，即是上尿路感染还是,下尿路感染。,UTI,需与肾小球肾炎、肾结核及,急性尿道综合征鉴别。,控制症状，根除病原体，去除诱发因素，预防再发。,治疗原则,一般处理,休息、多饮水、,注意清洁卫生,供给足够热能、维生素和丰富蛋白质,对症治疗,抗菌药物治疗,症状性,UTI,的治疗,单纯性,UTI,，初治首选复方磺胺异噁,唑，疗程,7,10,天。,新生儿和婴儿：静脉用,氨苄西,林,头孢噻肟钠,，疗程,10,14,天。,年长儿上尿路感染静脉用,氨苄西林,或,头孢噻肟钠,，,疗程,10,14,天；,膀胱,炎或轻症者可口服给药，疗程,7,10,天。,无症状性,UTI,的治疗,单纯无症状性,UTI,无需治疗。若合并,尿路畸形或既往感染使肾脏留有陈旧性,疤痕者，应积极选用上述抗菌药物治疗,疗程,7,14,天，继之小剂量抗菌药物预防,至畸形矫治为止。,再发,UTI,的治疗,再发,UTI,有复发和再感染两种类型，先,明确诱因，并及时纠正；在,行尿培养后,选用,2,种抗菌药物，疗程,10,14,天，而后,给予小剂量药物维持，以防再发。,积极矫治尿路畸形,局部治疗,急性,UTI,经合理抗感染治疗，多能迅速恢复，但有近,50,患者可复发或再感染。,肾疤痕形成是影响小儿,UTI,预后的最重要因,素，若肾疤痕引起高血压不能有效控制，最终,发展为慢性肾衰竭。,注意个人卫生，防止细菌入侵；及时发现,和矫治尿路畸形，防止尿路梗阻和肾疤痕形成。,再发,UTI,的治疗,再发,UTI,有复发和再感染两种类型，先,明确诱因，并及时纠正；在,行尿培养后,选用,2,种抗菌药物，疗程,10,14,天，而后,给予小剂量药物维持，以防再发。,积极矫治尿路畸形,局部治疗,