重视老心律失常的诊治课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重视老心律失常的诊治,*,重视老心律失常的诊治,随着社会人口的老龄化，年龄相关性心律失常和猝死的发生率也在逐年上升，掌握老年人各种心律失常的急诊抢救、及时了解心脏病领域中最新医疗技术在老年人中应用的特殊性对增进人类健康，提高生活质量和全社会医疗水平至关重要。,2,重视老心律失常的诊治,老年人心律失常的发生率,早搏,室上性 室性,60岁以上：5%10%,65岁以上：10%611%,70岁以上：75%,80岁以上：100%96%,3,重视老心律失常的诊治,老年心律失常的发生率,心房颤动：,住院老年病人发生率1015%，与心房肌退行性变、扩张和窦房结功能低下有关。慢快综合征、高血压和心梗也易发生房颤。,缓慢性心律失常,老年人窦房结 和房室结的功能常减低，传导系统常发生退行性病变和纤维化，缓慢性心律失常较多见,严重室性心律失常,按,Lown,氏分级的严重心律失常可达25%,4,重视老心律失常的诊治,老年人心律失常的特点,多与器质性心脏病有关,常并存多种心脏疾病,常有肝肾功能减退，影响药物的代谢和排泄,器质性心脏病,VT,发生的时间分布差异,冠心病,VT,上午910点，周六,扩心病,VT,下午近黄昏，周一，周三,5,重视老心律失常的诊治,心律失常的治疗措施,药物：,介入治疗：,导管消融、心脏起搏,ICD：,治疗高危室性心律失常,外科手术,6,重视老心律失常的诊治,缓慢性心律失常,包括病态窦房结综合征和各种传导阻滞,严重窦缓禁用洋地黄、奎尼丁、,-,阻滞剂,严重病例首选起搏治疗,慢快综合征应在起搏器支持下使用抗快速性心律失常的药物,7,重视老心律失常的诊治,快速性室上性心律失常,由于老年人窦房结和房室结功能低下，在终止室上速用药时剂量应适当减少，静脉推注应缓慢，以防窦性停搏或房室传导阻滞,8,重视老心律失常的诊治,快速性室性心律失常,多与冠心病有关,有心绞痛和心梗病史的老年人，室性心律失常增加死亡率,治疗效果受心功能影响较大,9,重视老心律失常的诊治,抗心律失常药物分类,类别 通道作用 复极时间 代表药物,A,钠通道阻滞+延长 奎尼丁、普鲁卡因胺,B,钠通道阻滞+缩短 利多卡因、美西律,C,钠通道阻滞+不变 普罗帕酮、氟卡尼,B/C,钠通道阻滞+缩短 莫雷西嗪,抑制4相除极电流，减弱,L-,Ica,不变,-,阻滞剂,钾通道阻滞 显著延长 溴卞胺,Ibutilide,Dofetilide,/,钾通道阻滞 显著延长,Ambasilide,索托洛尔,/钾、钠、钙通道均有阻滞 显著延长 胺碘酮,A,钙通道阻滞 不变 维拉帕米,地尔硫卓,B,钾通道开放剂（超极化）不变/缩短,ATP,腺苷,10,重视老心律失常的诊治,药物选择依据,基础心脏病变,心功能状态,药物副作用,总体死亡率,11,重视老心律失常的诊治,老年人使用抗心律失常药物注意点,负性肌力作用,-Block，,维拉帕米，丙吡胺最为显著，已有心衰或,EF,明显下降者应避免使用,致心律失常作用,延长,QT,间期，延缓传导、延长复极时间而诱发心律失常，通常表现为持续性,VT，,长,QT,和,TdP,。,剂量问题,因肝肾功能常有不同程度的减低，应检测脏器功能，如有变化须减量,常合并使用多种药物，应注意药物间的相互作用，酌情调整剂量,12,重视老心律失常的诊治,老年人心律失常推荐用药,推荐使用的药物为,胺碘酮,索他洛尔,-,受体阻滞剂,不推荐使用,I,类抗心律失常药物,13,重视老心律失常的诊治,Amiodarone,的电生理作用,主要阻滞钾通道，延长动作电位时间和不应期,轻度阻滞钠通道,轻度阻滞钙通道,非竞争性阻滞,和,受体,14,重视老心律失常的诊治,Amiodarone,的应用剂量,负荷量,国外,1215,g,国内,68,g?,维持量,国外,300400,mg,/,天,国内,200,mg,/,天,15,重视老心律失常的诊治,Amiodarone,副作用,缓慢性心律失常,（5%）,肺间质纤维化,（13%）,甲亢或甲减,（13%）,药物性肝脏损害,（1%）,角膜微粒沉着,TdP,（,200,mg,/,天易致低血压,（20%）,16,重视老心律失常的诊治,Amiodarone,应用中值得商讨的问题,指征掌握不妥,剂量偏小,疗效评价不客观,17,重视老心律失常的诊治,Sotalol,的作用机制,II,类作用：,阻滞作用,III,类作用：动作电位时间延长,QT,离散度降低,18,重视老心律失常的诊治,Sotalol,的心脏毒性,缓慢性心律失常,低血压,加重心功能不全,TdP,（24%）：,与,III,类作用相关，与剂量呈明显的正相关,19,重视老心律失常的诊治,Sotalol,的剂量效应关系,25,mg,/,天,II,类作用较明显,160,mg,/,天,III,类作用开始出现,进食后服用药物会降低其生物利用度约,20%，,因此宜饭前,12,小时服用,20,重视老心律失常的诊治,阻 滞 剂 的 作 用,降低复杂性室性心律失常的发生率,增加心室颤动阈,减少心肌缺血,降低交感神经张力,明显减少复杂性室性心律失常的生活节奏变化,减少因生活节奏变化所致的心肌梗塞和心脏性猝死,21,重视老心律失常的诊治,合并心功能不全时的药物选择,胺碘酮是较为理想的药物,索他洛尔不适用于心衰合并,VT,-,阻滞剂可减低心梗后心衰并,VT,猝死率,I,类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用,22,重视老心律失常的诊治,抗心律失常药物的联合应用,原则,非同类药物的联合,作用机制不同的联合,低剂量的联合,注意联合应用时的副作用,注意针对不同的基础病变进行联合,23,重视老心律失常的诊治,不同快速性心律失常的射频消融治疗,房室折返性心动过速,房室结折返性心动过速,房性心动过速,心房扑动,心房颤动,特发性室速,器质性心脏病室速,24,重视老心律失常的诊治,老年人导管消融适应症,年龄,心功能状况,心律失常种类,有无合并其他疾病,血管情况,25,重视老心律失常的诊治,房室折返性心动过速的射频消融,根治房室旁路引起的心动过速首选射频导管消融总成功率,95%,，复发率,3%-5%,左侧旁路消融成功率高于右侧旁路，可达,97%,甚至,100%,，,左侧旁路消融后复发率一般为,1%5%，,右侧游离壁消融成功率国内外为,95%，,低于左侧游离壁旁路，右侧旁路消融后复发率为,4.3%10.9%,26,重视老心律失常的诊治,房室折返性心动过速的射频消融,间隔旁路消融成功率：,总成功率国内98.6%，国外94%；中间隔旁,路成功率84%，后间隔为8198%，甚至可,达100%,复发率：,起初为710%，现在为03%,27,重视老心律失常的诊治,房室结折返性心动过速的导管消融,AVNRT,与房室结传导系统中的双径路有关，多为慢快型，少数为快慢型,消融成功率：,心内电位法确定靶点,97%,解剖法定位靶点,88%96%,解剖法+心内电位法,96%100%,28,重视老心律失常的诊治,房性心动过速射频消融的适应症,抗心律失常药物无效或病人不能耐受药物或不能长期坚持服药者,总成功率约为,60-85%,消融成功率：,80%93%,复发率：,40%,多电极和心内超声技术指导消融成功率高，约,90%,29,重视老心律失常的诊治,心房扑动的消融治疗,房扑消融成功率80-90%，首次消融成功后1年复发率为17%，复发后可再次消融,线形消融：约,80%,心内碎裂电位或隐匿拖带检测：约,50%,复发率：,7.5%44%,线形消融至双向阻滞：约,90%,复发率：,010%,30,重视老心律失常的诊治,导管射频消融治疗房颤,房室交界区消融致,III,度传导阻滞，安置起搏器,慢径改良以控制心室率,房颤迷宫消融，线形消融，手术难度大，目前仍处于临床研究之中,单纯右房消融：,50%,左右心房联合消融：达,80%,灶性房颤的射频消融：,80%90%,31,重视老心律失常的诊治,灶性房颤射频消融评价,成功率：,成功率较高，即刻消融成功率难以判断,消融并发症较高：,左心耳穿孔；肺静脉栓塞；肺静脉狭窄（高达,42%）,32,重视老心律失常的诊治,室速射频,消融,明确适应症,持续性单形性室速，临床症状明显，药疗无效或不能耐受或不愿长期药疗,束支折返性室速,无休止性室速,植入,ICD,后持续单形性缓慢,VT,者，接受多次电击，辅助药物治疗无效,33,重视老心律失常的诊治,室速射频,消融,相对适应症,非持续性,VT,伴临床症状明显者，药疗无效，或不能耐受或不愿长期药疗,VT,患者，药物虽然有效且耐受良好，但病人自愿接受消融治疗,器质性心脏病并发的室速具下列条件者：,VT,发作仅有一种形态,VT,发作时血流动力学稳定,临床记录到的,VT,能被心室程序刺激诱发,34,重视老心律失常的诊治,室速射频,消融,非适应症,不稳定的快速、多源或多形性,VT，,不易被标测定位,无临床症状的良性非持续室速,35,重视老心律失常的诊治,射频导管消融的并发症,射频消融是较为安全的治疗措施,心肌损伤少,收益与风险比（冠心病人）,心脏并发症：,心律失常、心包填塞、房室传导阻滞等,穿刺部位并发症：,气胸、血管栓塞、局部血肿等,36,重视老心律失常的诊治,37,重视老心律失常的诊治,38,重视老心律失常的诊治,39,重视老心律失常的诊治,ICD的治疗功能,抗心动过速起搏,低能量同步放电复律,高能量非同步电复律或除颤,支持起搏功能,40,重视老心律失常的诊治,ICD植入的适应症（1）,明确适应症,各种抗心律失常药物治疗无效或不能耐受药物的室速、室扑和室颤者,经临床证实有室速、室扑或室颤伴血流动力学障碍，但心室刺激不能诱发者,41,重视老心律失常的诊治,ICD植入的适应症（2）,相对适应症,室速室颤伴血流动力学障碍，但可行药物筛选治疗者,非适应症,反复晕厥原因不明，电生理试验不能诱发快速性室性心律失常者,室上性心律失常伴血流动力学障碍者,无休止性室速患者,42,重视老心律失常的诊治,ICD合并使用抗心律失常药物,ICD,可显著降低猝死率，增加生存率,ICD,后的,VT,预防以及频繁工作者，仍需用抗心律失常药物,药物主要选用：胺碘酮、索托洛尔和美托洛尔,ICD,联合应用类抗心律失常药物是安全有效的,43,重视老心律失常的诊治,ICD,治疗恶性室性心律失常,44,重视老心律失常的诊治,类药物可影响ICD的如下功能,抗心动过速起搏功能,电复律效果,心动过速感应功能,45,重视老心律失常的诊治,心房颤动的治疗原则,控制心室率,复律和维持窦律,预防栓塞性事件,46,重视老心律失常的诊治,控制心室率的优点和缺点,优 点,控制心室率一项治疗措施，就显著减轻部分患者症状,与复律相比，控制心室率较易达到,很少或不会引起致室性心律失常作用,缺 点,心室率不规则，部分患者仍有症状,血流动力学改善不彻底,过慢的心室率，部分患者需植入永久性起搏器,不降低脑卒中风险,47,重视老心律失常的诊治,心室率控制的标准,心室率控制的标准随年龄而异,静,息时心室率,6080,次/,min,运动时,90115,次/,min,48,重视老心律失常的诊治,控制心室率的治疗措施,药物治疗,根据病情选用维拉帕米、地尔硫卓、,阻滞剂、洋地黄、普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,非药物措施,房室交界区消融/永久性心脏起搏,射频消融房室结改良?,49,重视老心律失常的诊治,转复窦律,药物转复,较电转复简单，但效果较差,有抗心律失常药物的副作用,电转复,成功率较高，需要麻醉,以上两种复律方法均需要抗凝治疗,其他转复窦律的方法,外科手术、导管射频消融、起搏治疗及心房除颤器等,51,重视老心律失常的诊治,转复窦律的药物,明确有效的药物,胺碘酮、,Ibutilide,、,Dofetilide,、,Flecainide,、,普,罗帕酮、奎尼丁,疗效稍差或研究未完善的药物,-受体阻滞剂,、钙通道拮抗剂、,地高辛、,Disopyramide,52,重视老心律失常的诊治,维持窦性心律的治疗,根据基础心脏病不同选择药物,充血性心力衰竭：胺碘酮、,Dofetilide、Ibutilide,冠心病：,-受体阻滞剂,高血压心脏病：无左室肥厚和冠心病者,选用普罗帕酮和氟卡尼;左室明显肥厚者选用胺碘酮,WPW综合征：旁路射频消融,避免使用地高辛,53,重视老心律失常的诊治,控制心室率/转复窦律相关临床研究,目前的随机对照研究,RACE,(Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation),PIAF,(The Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation),STAF,(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation),AFFIRM,(The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),54,重视老心律失常的诊治,RACE,病例数：522例,病例来源：1997-1999年之间住院患者,入选标准：有持续性房颤曾接受过电转复,平均随访时间：2.3年,实验终点：死于心血管事件、心衰、血栓并发症、出血或安装起搏器及严重的药物副作用,分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗,(1)电转复后维持窦律组,(2)控制心室率组,结果：在死亡和心血管事件及出血合并症,方面无明显区别,复律者房颤复发较多，心衰发生率低,55,重视老心律失常的诊治,PIAF,评价地尔硫卓控制心室率与维持窦律对生活质量影响,结果显示,两组间症状和生活质量均无差异,维持窦律组运动耐量提高,维持窦律组住院率高于控制心室率组,56,重视老心律失常的诊治,STAF,德国的一项前瞻性、多中心研究,病例数：200例,平均随访时间：19月,分组,(1)维持窦律组,(2)控制心室率组,结论 两组生活质量等无差异,维持窦律组住院的比例大、时间长,(多次转复和,用抗心律失常药有关),57,重视老心律失常的诊治,AFFIRM Clinical Trial,AFFIRM:A Large,Multicenter Trial Studying Rate Versus,Rhythm Control,病例数：4060例,病例来源：1995-1999年之间加拿大和美国213个中心,平均随访时间：3.5年,病人平均年龄：70岁,分组：随机分两组，两组均采用华法林抗凝治疗,(1)维持窦律组,(2)控制心室率组,ACC Annual Scientific Session 2002 on March 18,2002,58,重视老心律失常的诊治,AFFIRM Clinical Trial,结果显示,两组死亡率没有明显区别，但维持窦律组死亡率有增加趋势(356,vs.306),维持窦律组住院率高于控制心室率组,生活质量两组没有区别,考虑到死亡率和住院率及费用，控制心室率组可能更有优势,59,重视老心律失常的诊治,AFFIRM Clinical Trial,结论,心室率控制可被认为是主要的治疗，或者短时间窦律不能维持者的次要治疗,华法林抗凝治疗必须持续，即使窦律也应如此,本研究是在老年病人中进行的，该结果是否适合年轻人尚不清楚,60,重视老心律失常的诊治,随机试验结果提示,转复并维持窦律并不优于药物控制心室率,转复为窦律后，长期复发比例高,致住院机率增加,控制心室率应作为治疗房颤的首要选择，转复窦,律的效果不好应尽早放弃,口服抗凝药物对具有卒中危险因素的患者是有益的,消融和起搏是控制房颤心室率的另一选择(药物失败),61,重视老心律失常的诊治,房颤治疗的建议性选择,房颤首选控制心室率治疗,发作频繁的阵发性房颤可转复并维持窦律,病程不超过半年的持续性房颤可试行复律治疗,永久性及复律未成功的房颤采用控制心室率的方法，以上均需同时进行抗凝治疗,与基础病变有关的房颤首先要纠正基础病,明确与肺静脉或上腔静脉肌袖相关的房颤可进行射频消融,62,重视老心律失常的诊治,Thank you!,63,重视老心律失常的诊治,