透析时机选择培训课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析时机选择,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析时机选择,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析时机选择,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析时机选择,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析时机选择,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,透析时机选择,*,透析时机选择,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识,腹透患者的选择,2,透析时机选择,肾脏替代治疗的目的,3,透析时机选择,CSN,指南（加拿大）,Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines,加拿大肾脏病学会临床指南,建议,GFR12.0 ml/min,时开始透析,如果无尿毒症症状或营养不良可考虑适当延迟,。,Churchill DN,et,al,J Am Soc Nephrol,1999;10:Suppl 13:S289-S291,4,透析时机选择,EBPG,腹膜透析实践指南,1,（欧洲）,European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis,欧洲最佳腹膜透析实践指南,当出现尿毒症症状，或血压、水负荷状态失控，或出现营养状况恶化，应该开始透析治疗。在任何情况下，透析都应该在,eGFR6 ml/min/1.73m,2,(Ccr8 ml/min/1.73m,2,),之前开始,.,2,(,证据级别,C),为了保证透析不在,eGFR6 ml/min/1.73m,2,时开始,建议在,eGFR 810,时考虑开始透析,.,糖尿病患者需要更早开始透析,.,3,(,证据级别,C),1.NDT 2005:20 Suppl 9:ix3ix7,2.,Bonomini V,et,al,.Kidney Int Suppl 1985;17:S57S59(C),3.Tattersall J,et,al.,Am J Nephrol 1995;15:283289(C),5,透析时机选择,CARI,指南（澳大利亚）,The Caring for Australasians with Renal Impairment(CARI),GFR 10.0 ml/min/1.73m,2,且伴有尿毒症症状或营养不良时开始透析，若无上述情况，可在,GFR6ml/min/1.73m,2,时开始。,Nephrology(Carlton)2005;10:Suppl 4:S46-S60.,6,透析时机选择,中国维持性腹膜透析专家共识（,2006.10,）,KT/V2.0,（,Ccr914ml/min/1.73m,2,）,考虑开始肾脏替代治疗,若患者无明显尿毒症症状和体征，又无营养不良表现（体重和血白蛋白水平稳定或升高，,SGA,评分良好），可暂不透析,推荐,KT/V1.5-1.7,时开始腹透,糖尿病肾病适当更早开始透析,7,透析时机选择,NKF-K/DOQI,（美国）,1997,eGFR,约,10.5 ml/min,时开始透析,基于,PD,的最小靶目标（残肾,+PD,）,2006,eGFR15.0 ml/min,也建议开始,透析,(,证据级别,B),AJKD 2006;48:Suppl 1:S98-S129,8,透析时机选择,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识,腹透患者的选择,9,透析时机选择,Initiating Dialysis Early and Late(IDEAL)Study,（,A,级证据）,2000.7-2008.11,，前瞻，随机，多中心,n=828,Early-start group,：,eGFR10-14ml/min,Late-start group,：,eGFR5-7ml/min,，必要时可提早开始透析,NEJM 2010;363:609-19,10,透析时机选择,11,透析时机选择,IDEAL study,结论,两组之间生存率及心血管事件等并发症无显著差异,透析时机选择不能仅仅看患者,GFR,值，适时透析需要密切观察临床症状,提示：密切的临床随访和观察可适当延迟透析时机至,eGFR7ml/min,或临床有透析指征,NEJM 2010;363:609-19,12,透析时机选择,IDEAL,系列研究,2,-,两组患者在生活质量方面无显著差异；,1,-,迟透析组总的费用比早透析组略低；,1,1.,Anthony Harris et.al,Am J Kidney Dis.2011;57(5):707-715,2.Nephrol Dial Transplant.2010;25:907-,913.,3.,Baboolal K,et.al,Nephrol Dial Transplant.2008;23:,1982-1989.4.Neil N,et al.,Clin Ther.,2009;31:880-888.,-,而更多运用腹透治疗费用优势更明显,.,2-4,13,透析时机选择,各年度透析开始时的,eGFR,水平,USRDs 2010ADR,14,透析时机选择,适时透析,Srinivasan Beddhu,et,al.JASN 2003,；,14:23052312,15,透析时机选择,通过以上指南及,IDEAL,的介绍可见，,eGFR,以及营养和并发症的评估是决定透析时机的主要指标。,有计划地开始透析，避免不必要的过早及“急诊透析”！,16,透析时机选择,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识,腹透患者的选择,17,透析时机选择,与透析方式选择的有关问题,18,透析时机选择,透析方式在感染方面的比较,有数据表明，病毒感染方面腹透与血透相比,1,：,腹透病人丙肝发生率低于血透,腹透病人乙肝发生率低于血透,有数据表明，细菌感染方面腹透与血透相比,2-9,：,腹透的腹膜炎发生率逐年下降,血透并发肺炎、败血症的风险高于腹透，住院率逐年上升,腹膜炎预后相对良好，而肺炎、败血症预后相对较差,在血透治疗中，由于,ESRD,患者基线情况,(,年龄,/,糖尿病等,),的改变使败血症发生风险逐年上升,2,1.,Johnson DW.,Nephrol Dial Tran,S,plant,2009.24(5):1598-60,3,2.,USRDS 2010 Annual Data Report,3.Ota K et al.Kidney 30:103-111 4.Imada A.Jap Soc PD XI,2005:p85,5.Li PK et al.Am J Kidney Dis 1999,33(3):535-40 6.Ahn CR et al.J Korean Soc Nephrol 2001;20:683-694,7.,Yao Q et al.Perit Dial Int 2008,28(S3):S42-45,8.Strippoli GF et al.J Am Soc Nephrol 2004;15:2735-2746,9.Daly CD et al.,Nephrol Dial Transplant,2001;16:341-374,19,透析时机选择,患者透析方式的选择,:,来自一个前瞻性随机对照研究的信息,荷兰进行的一项比较腹透和血透的前瞻性对照研究（,NECOSAD,）,历时,3,年半,只有,38/735,合格者同意进行随机分组,原因何在,?,其余的患者想要自己进行选择,!,52%-HD,48%-PD,Korevaar JC et al KI 2003;64:222-228,20,透析时机选择,如何提高患者对适时透析的理解？,及时转诊,患者教育,21,透析时机选择,及时转诊,-,CKD,最新的转诊建议,A,ndrew S,.L,evey,et al.,A,m,J K,idney Dis,2009.53(S3):S4-S16,22,透析时机选择,患者教育,-,系统性透析前期教育架构,(PEP),X,建立透析通路,(out-patient produce),肾替代疗法选择,透前准备期,1,针对患者和家属,.,正式讲课,(,医生,护士,营养师等,),和,“,居家的学习,”(VCD,“,透前教育资料,”,等,),GFR(ml/min),30,20,10,15-12,正规教育,1,开始透析,医师对门诊病人进行密切的随访,6,个月,3-6,个月,协同治疗人员,社工、其他病人、心理咨询师、营养师,23,透析时机选择,透析前期教育,(,PEP),的优势,病人生存率提高,(,RR 0.48,，,经过年龄、性别、病因、透析方式矫正）,1,比治疗开始的时间更重要,需要透析的病人减少，医疗费用下降,2,降低了住院率,3,就业率增加,3,选择,PD,的病人增加,(53-91%),4,Gerald M.Devins,et al.,AJKD,200,5,;,4,6,（,6,）,:,1088,-,98,Malberti et al.G Ital Nephrol 2003;20:127-32,Golper et al.NDT 2001;16(Suppl 7):20-4,Ravin et al.J Nephrol 2003;16:785-6,24,透析时机选择,目录,国际透析时机指南解读,最新透析时机研究解读,IDEAL study(A,级证据,),影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识,腹透患者的选择,25,透析时机选择,PD,vs,HD,的生存优势在年轻、非糖尿病、无心血管疾病患者中更显著,Eric D.Weinhandl,et,al.,J Am Soc Nephrol 21:499506,2010,27,透析时机选择,这些患者可以选择,PD,吗？,血管通路建立困难,左心室肥厚,充血性心衰,人造血管病变,不能耐受血液透析,经常出现低血压事件,血透后头痛和乏力,儿童,出血倾向,(,不需要肝素化,),糖尿病,(,血管条件,),慢性传染病,(,预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染,),肝硬化,将来准备肾移植,(,改善术后移植物成功率,),多发性骨髓瘤,(,增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白,),28,透析时机选择,优先选腹透,独立生活,经常旅行,倾向于腹透,患者有强烈独立生活的愿望,需要继续工作,远离血透中心,心理状态上更适合腹透者,29,透析时机选择,理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况,体形较大,(,肠,),憩室病,/,憩室,炎,重度背痛,NIPD,疝气,NIPD,腹部多次手术史,操作不便,失明,依从性差,30,透析时机选择,腹透禁忌症,无绝对禁忌症,相对禁忌症：,腹腔严重粘连,严重腹壁缺陷,严重呼吸系统疾病,严重腰椎疾病等,中国维持性腹膜透析专家共识,2006年10月,31,透析时机选择,透析方式的选择,-,来自,EDTA,的报道,欧洲,ERA-EDTA,注册中心的大样本、多中心、观察期,3,年的数据结果（,N=15,828,例；来自,7,国肾脏登记系统）,M,oniek,W.M,et al.,Nephrol Dial Tran,S,plant,(2011)0:1-8,PD,生存率与,HD,相类似，某些亚组人群中,PD,优于,HD,。虽然总体上看，患者的透析方式选择遵循了预后择优的原则，但是仍有部分不适合做,HD,的患者依旧选择了,HD,。,32,透析时机选择,2004,年部分国家腹透和血透的比例,Aileen Grassmann,et al.,Nephrol Dial Transplant(2005)20:25872593,33,透析时机选择,腹透使用不足,不同国家、地区、和中心，,ESRD,患者使用腹透治疗的比例差异很大，大部分地区腹透使用不足。,这种腹透比例过低，不是由于医学因素。,有些差异是由于经济、政策的不同所致。,医生和病人的偏见可能也是导致腹透使用比例过低的主要因素。,Heaf,J,et al.JAMA 2004;11;291(6):740-742,34,透析时机选择,首选,PD,还是,HD,首选,PD,的益处：,保护残余肾功能,血流动力学稳定,避免病毒传播,细菌感染的机率低,输血及,EPO,的需要量较少,家庭透析治疗改善生活质量,肾移植预后好,生存率,35,透析时机选择,一体化治疗方式的原则,保护残余肾功能,积极的自我预防措施,腹膜透析是首选,36,透析时机选择,-,37,-,将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心,透析前病人教育,若无医学禁忌，尊重患者选择的情况下，腹透作为首选,钱家麒,中国实用内科杂志,2010 12:1160-1162,Peritoneal Dialysis First,Chaudhary et al.CJASN 2011 6:447456,Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759,国际肾脏“一体化治疗”方式,腹透,血透,肾移植,透析时机选择,小结：,eGFR,是多数指南决定透析时机的指标，但同时强调营养状态和并发症评估,加强早期转诊和患者教育，以提高患者对适时透析的理解和顺应性,腹透治疗适合大部分患者，但目前并没有被充分应用,38,透析时机选择,PD,是,ESRD,患者之,优,选治疗,合适的时机开始透析,39,透析时机选择,