心房颤动管理课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动管理,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心房颤动管理,*,心房颤动管理,基于指南,2,心房颤动管理,3,心房颤动管理,心房颤动的进程,4,心房颤动管理,房颤治疗,5,心房颤动管理,房颤管理,针对具体患者的个体化治疗建议,6,心房颤动管理,房颤上游治疗,7,心房颤动管理,抗凝治疗,8,心房颤动管理,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,采用,CHA,2,DS,2,-VASc,评分取代,CHADS,2,血栓栓塞风险评估系统,9,心房颤动管理,评价范围更加广泛,有助于评估低危患者,10,心房颤动管理,2014,新指南推荐,CHA2DS2-VASc,2,分,:,华法林或直接凝血酶抑制剂或,Xa,抑制剂；,慢性肾病终末期或接受透析治疗，可以使用华法林；,中度或重度,CKD,，可减量直接凝血酶抑制剂或,Xa,抑制剂；,冠脉血运重建者，氯吡格雷和口服抗凝剂可合用，不建议合用阿司匹林；,阿司匹林地位下降（没有获益或获益较少，且有出血风险）,11,心房颤动管理,抗栓药物有众多选择,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子肝素,凝血酶直接抑制剂：,达比加群,维生素,K,拮抗剂：,华法林,X,因子抑制剂：,利伐沙班,、,阿哌沙班,抗血小板药物：阿司匹林、氯吡咯雷等,12,心房颤动管理,阿司匹林,地位下降,AFASAK,：阿司匹林与安慰剂组比较无差别（,75mg/d,）,EAFT,：阿司匹林使脑卒中发生率降低,16,，但无统计学意义（,300mg/d,）,SPAF,：阿司匹林使血栓栓塞事件的发生率下降,42,（,325mg/d 3.6,vs 6.3,安慰剂，,p=0.02,）,SPAFII,：华法林抗凝治疗的效果优于阿司匹林，但在,75,岁以上的老年人中出血的发生率也明显增加。,13,心房颤动管理,药物,证据级别,华法林,（,INR 2.0-3.0,）,A,级,达比加群,B,级,利伐沙班,B,级,阿哌沙班,B,级,新型抗凝剂成为治疗新选择,14,心房颤动管理,新型口服抗凝药物在非瓣膜病心房颤动治疗,中国专家建议（讨论稿,),与华法林比较，,NOAC,的优势和劣势,优势,劣势,半衰期短，起效快、失效快,半衰期短，药物依从性要求高,固定剂量,肾功能不全的患者需要调整剂量,无须常规监测凝血,缺少常用的方法评估抗凝强度,颅内出血并发症减少,胃肠道出血危险略增加,药物、食物相互作用很少,无特异性拮抗剂,目前价格较高,15,心房颤动管理,新型口服抗凝药（,NOAC,）：,抗凝效果至少与华法林相当，出血并发症不增加甚至减少，有药效稳定、无需监测的优点，可应用于既往卒中、,TIA,或,CHA2DS2-VASc,评分,2,分的非瓣膜性房颤患者。,NOAC,困境,：价格较高（若患者使用华法林抗凝效果满意而稳定，则不推荐把华法林更换为,NOAC,，但应充分尊重患者本人的意愿）；缺乏头对头的比较研究，很难说孰优孰劣；缺乏简便可靠的检测方法和出血后的拮抗剂；使用限制，如慢性肾功能不全，特定人群（孕妇、哺乳期、儿童及机械瓣膜患者等）。,16,心房颤动管理,NOAC,17,心房颤动管理,NOAC,18,心房颤动管理,房颤射频消融术后抗凝,术后,6,小时即可开始口服华法林或,NOAC,，口服华法林时同时应用低分子肝素皮下注射，监测,INR,大于,1.5,时停用低分子肝素。,术后抗凝治疗至少,3,月，华法林,INR,控制在,2.0,3.0,之间,术后,3,个月后是否要继续抗凝目前尚无明确的答案，建议根据心律情况以及该患者中风的危险因素,CHA,2,DS,2,-VASc,评分进行综合评估，若考虑停用，建议连续动态心电图记录排除无症状房颤,/,房速等,19,心房颤动管理,房颤术后如何抗凝？-华法林,术后,6,小时即可开始口服华法林，同时应用低分子肝素皮下注射，监测,INR,大于,1.5,时停用低分子肝素。,术后华法林口服,3,月，,INR,控制在,2.0,3.0,之间。如出血风险大的则可适当控制在,1.82.5.,如合并服用抗血小板药物的，如阿司匹林、波立维的，则控制在,1.5,左右。,术后,3,个月后是否要继续服用华法林目前尚无明确的答案，我们的经验是应该根据当时的心律情况以及该患者中风的危险因素,CHADS2,进行综合评估。,20,心房颤动管理,初发房颤,查找可能的诱发因素，积极处理,危险因素评估，上游治疗,临床随访，定期动态心电图随访,对于初发房颤，不需行导管消融术治疗,21,心房颤动管理,可能诱因,急性病因：饮酒、电击、外科手术、心肌梗死、心包炎、肺部疾病、甲亢、代谢紊乱等,心脏器质性疾病：高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病、心肌肿瘤、缩窄性心包炎等,22,心房颤动管理,阵发性房颤,维持窦律治疗,-,抗心律失常药物,-,导管消融术,抗凝治疗,-,基于,CHA,2,DS,2,-VASc,评分,-,缺血性中风或,TIA,23,心房颤动管理,导管消融治疗在阵发性房颤中的地位日益提高,24,心房颤动管理,射频消融,冷冻消融,25,心房颤动管理,冷冻消融,vs,药物,26,心房颤动管理,冷冻消融,vs,射频消融,J Cardiovasc Electrophysiol,2014.25(1):8-10,27,心房颤动管理,持续性房颤,维持窦律治疗-抗心律失常药物-导管消融术-电复律,控制心室率治疗,抗凝治疗,28,心房颤动管理,维持窦律,vs,控制心室率,两者在降低死亡率、中风和改善生活质量方面并没有差别，而心律控制患者因为需要反复电转复和应用抗心律失常药物，住院次数要高于单纯心率控制患者,PIAF(2000),、,PAF2(2002),、,AFFIRM(2002),、,RACE(2002),、,STAF(2003),29,心房颤动管理,N Engl J Med 2010;362;1363-73,宽松心室率控制,（休息时小于,110bpm,）,v.s,严格心室率控制（,休息室,80bpm,，运动时小于,110bpm,），在各种心血管终点事件随访中无显著性差异，且前者容易达到,30,心房颤动管理,导管消融术治疗持续性房颤,31,心房颤动管理,持续性房颤消融策略,传统的环肺静脉电隔离,+,线性消融,/,碎裂电位消融，递进式消融,基于电压标测的个体化消融,32,心房颤动管理,持续性房颤的抗凝治疗,评估抗凝治疗的风险和获益,CHA,2,DS,2,-VASc,评分、,HAS-BLED,评分,药物：华法林、,NOAC,左心耳伞片封堵,/,左心耳切除术,33,心房颤动管理,0,1.13%,1,1.02%,2,1.88%,3,3.74%,4,8.70%,Chest.2010.138(5):1093-100.,34,心房颤动管理,左心耳伞片封堵术,PROTECT AF,研究揭示，左心耳封堵的“局部”治疗策略不劣于华法林“系统（全身性）”抗凝治疗,35,心房颤动管理,有效性,安全性,Device,Control,Circulation.2013.127(6):720-9.,PROTECT AF,研究,36,心房颤动管理,Circulation.2013.127(6):720-9.,PREVAIL,研究,Watchman,在主要复合终点上劣于华法林,左心耳封堵能否在更大范围人群中替代华法林，尚需要更强的研究数据支持,37,心房颤动管理,左心耳封堵病人选择,尚未统一,非瓣膜性房颤,CHA,2,DS,2,-VASc,评分较高，如大于,2,分,HAS-BLED,评分较高,有华法林,/NOAC,抗凝相对禁忌或不宜长期抗凝治疗,38,心房颤动管理,永久性房颤,心室率控制,抗凝治疗-药物-左心耳封堵术,39,心房颤动管理,房颤合并心功能不全,心室率控制-控制心室率药物：Bs，CCB，地高辛等-可达龙-房室结改良/消融术,转律治疗（对于心室率控制后仍不改善其房颤所致症状的患者）-电复律-药物复律-射频消融治疗,40,心房颤动管理,心衰-房颤,心衰,房颤,多种危险因素,相互,影响,患者生存质量下降,心衰合并房颤的发病率,1%,41,心房颤动管理,患者，男，,40岁,慢性房颤病史,2年，高血压病史2年,反复心悸、气急,1,月，加重伴夜间端坐呼吸,3,天,心功能：,NYHA IV,级,Echo：EF:29%，LVDd:76mm，LAD:49mm，二尖瓣中重度返流,ECG：快室率房颤伴室内差异传导,典型病例,42,心房颤动管理,手术前后心超、心电图对比,术 前,1st,随访,2nd,随访,3rd,随访,4th,随访,（,1,月）（,6,月）（,12,月）（,15,月）,LVEF%,29,39,35,50,55,LVDd(mm),76,72,63.9,57.3,55,LAD(mm),49,38*44.9*51.8 58.4*40.1*38,59.3*44.5*35 ,MR,中重,轻 轻 轻 轻,TR,中重 轻 轻 轻 轻,心律,AF SR SR SR SR,心率（,bpm,）,85 83 90 87,44,心房颤动管理,6,分钟步行试验,1st,随访（术后,1,月）：,598,米,2nd,随访（术后,6,月）：,700,米,3rd,随访（术后,12,月）：,720,米,45,心房颤动管理,特殊人群合并房颤,46,心房颤动管理,肥厚性心肌病合并房颤,47,心房颤动管理,ACS,合并房颤,48,心房颤动管理,甲亢、肺部疾病合并房颤,49,心房颤动管理,预激综合症合并房颤,50,心房颤动管理,心胸外科术后合并房颤,控制心室率,转率,或,维持窦律,抗凝治疗,51,心房颤动管理,房颤消融术后房颤/房速处理,52,心房颤动管理,复发的时间窗,空白期内复发,术后,2-3,月,复发的心电图诊断,结合前术中情况考虑是否需再次手术,53,心房颤动管理,复发的类型,房颤,与前消融的术式有关、消融不彻底,与患者自身因素有关,:,左房大小、基质,房速,终点明确但富具挑战性,54,心房颤动管理,再消融前的有关考虑,前次手术的术式和结果,患者自身条件,房颤病程,左房基质和大小,复发的心律失常形式,房颤还是房速？,55,心房颤动管理,激动标测,基质标测,56,心房颤动管理,Thank you!,57,心房颤动管理,